1、心电图的典型波形,P波反映两心房去极化过程的电位变化,QRS波群反映两心室去极化过程的电位变化,T波反映两心室复极化过程的电位变化,P-R间期指始自心房开始除极至心室开始除极的时间,ST段代表心室缓慢复极化过程,Q-T间期代表心室开始去极化到全部复极化完毕所需时间,V4(V5),V1,V6,R,S,V1,V2(V3),V6,电极与导联线,电极,导联线,单极胸导联放置位置,特殊胸导联放置位置,第三节 心房与心室肥大,1. 心房肥大atrial hypertrophy2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,1. 心房肥大 atrial hypertrophy,正常窦性心律时
2、，每个 QRS波前均有一个P波，P波在、V6 P波向上。aVR P波向下。V1 P波可以双向，但（1）（2）。正常P波宽度0.12sec，高度（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,返回,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压0.15mV。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,返回,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventric
3、ular hypertrophy右心室肥大 right ventricular hypertrophy双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy,心室肥大示意图,（一） 左心室肥大,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大 left ventricular hy
4、pertrophy,（1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RR2.5mV,（二） 右心室肥大,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏，但90o, ,J,缺血的临床意义,典型的心肌缺血（劳累型心绞痛），暂时性的ST段压低0.1mV和或T波倒置冠心病呈持续性ST段下移0.05mV和或T波低平或倒置。变异型心绞痛，暂时性的ST段抬高，T波高耸,心肌缺血 myocardial ischemia,上述STT波改变只是非特异性的心肌复极异常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，
5、心肌病或其它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。,心肌损伤 myocardial injury,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。心电图特征主要为ST段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导联的S-T段抬高。, ,心内膜下心肌缺血,劳累型心绞痛,变异性心绞痛,心肌梗死 myocardial infarction,更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，并影响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向
6、量背离梗死区，其正向量减少或消失。,缺血心电图的经典实验,C、坏死（necrosis） infarction方法：ST段抬高后仍不松钳，半小时1小时后出现Q波，松钳心电图：T波倒置；ST段抬高；Q波松钳后：复极改变可逆，除极改变不可逆,缺血心电图的经典实验,特点：1、除极改变：Q波2、心肌细胞膜崩解，胞浆凝固，核消失（坏死）,心肌缺血的心电图基本表现,ACS病理生理,斑块破裂不稳定斑块血栓形成血小板及凝血酶血管收缩内皮功能血管活性物质,心肌梗死 myocardial infarction,心电图特征1. 在R波向量本来就偏小的导联（V1、 V2、V3），呈QS波；2. 在原来呈负向波Q的导联，
7、Q波增宽（0.04sec）;3. R波减小(Q/R 1/4)。,Q1/4 R,Q0.04sec,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarctionQ波型心肌梗死 Q-wave infarction非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction,心肌梗塞的基本图形,1坏死性的改变 病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型。2损伤性改变 ST段弓背向上抬高3缺
8、血性改变 T波倒置或高直,急性缺血损伤坏死的表现,心肌梗死的演变过程in process of myocardial infarction,变化曲线,ST段,急性期(数开至数周),新近期(数月),陈旧期(数年),Q波,T波,超急性期(数分至数小时),ECG波形,心肌梗死 myocardial infarction,在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，缺血性T波改变常见，而损伤性ST改变少见，但只有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠的诊断依据。若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的可靠性就较大。,心肌梗死 myocardial infarction,心肌梗死除具有特征性图形改变外，
9、其图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因此必须结合临床表现和实验室检查结果，密切随访观察。 心肌梗死根据其临床表现和心电图改变可分为Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死两类。,Q波型心肌梗死的图形演变过程,Qr型,A. 梗死前 B. 梗死发生 （min-h）,QS型,C. 梗死发生 D. 梗死发生（h-1day） （1week）,坏死型Q波,概念：深度1/4R,时间0.04秒特殊情况：，aVL, aVR,V1V2异常Q波的标准不能用于和aVR导联，这些导联正常人亦会有深而宽的Q波。aVL导联异常Q波需大于或等于0.04s，或大于50的R波幅度，并伴直立P波才能认为异常,典型心肌梗死诊断条件,（1）
10、有明确病理性Q波或QS波，ST段抬高呈弓背状向上的单向曲线，心内膜下心肌梗死表现为ST段降低或抬高，T波深宽对称倒置。（2）有心肌梗死图形出现的导联能提示梗死的部位（3）有明确心肌梗死图形的演变过程（4）有急性心肌梗死的临床表现，同时血清心肌酶学的增高,Q波型心肌梗死 Q-wave infarction,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction急性前壁心肌梗死acute anterior wa
11、ll infarction,急性广泛前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,V1 V2,V4 V6,V1V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,急性后下壁心肌梗死acute post-inferior wall infarction,C
12、. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h, aVF,V1 V2V3V5,急性下壁心肌梗死acute inferior wall infarction,C. 心肌梗死发生后3w, aVF,V1 V2V3V5,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h, ,V1 V2V3V5,急性前
13、壁心肌梗死acute anterior wall infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V3V5, ,急性前壁心肌梗死acute anterior wall infarction,C. 心肌梗死发生后10d,V1 V2V3V5, ,非Q波型心肌梗死的图形演变过程,正常 心肌梗死,V4 V4V4,心电图改变,ST段压低ST segment depression出现深而对称的负向的T波appearance of deep symmetrical negative T wavesR波降低（和T波倒置）reduction of R wave voltage ( and T wav
14、e inversion ),非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生后1h,V1 V2V4V5V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后24h,V1 V2V4V5V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后1w,V1 V2V4V5V6, ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,A. 急性心肌梗死发生前,V1 V2V4V6, ,非Q波型心肌梗死non-Q-wave infarction,B. 心肌梗死发生后1h,V1 V2V4V6,
15、 ,非Q波型心肌梗死 non-Q-wave infarction,C. 心肌梗死发生后3w,V1 V2V4V6, ,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,心肌梗死发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗死图形出现的导联而作出梗死部位的定位判断。,心肌梗塞定位诊断,根据上述心肌梗塞基本图形出现的导联确定梗塞部位。1.下壁:II、III、 avF2.前间壁:V1、V2、V33.侧壁:V5、V6、I、avL4.前壁:V3、V4、V55.广泛前壁:V1、V2、V3、V4、V5、V66.后壁:V7、V8、V9，V1、V2出现R波、T波
16、增高,心 肌 梗 死,I,II,III,aVR,aVL,aVF,V1,V3,V5,V2,V4,V6,前壁心梗,V1,V2,V3,V4,后壁心梗,前间壁心梗,鉴 别 诊 断,早期复极综合征心包炎预激综合征心肌病脑血管意外,脑血管意外,脑血管意外,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前间隔梗死：V1V3出现坏死型Q波,V1 V2V3,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,前侧壁梗死：V5V6、出现坏死型Q波,V5V6,心肌梗死的定位localization of myocardial infa
17、rction,广泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出现坏死型Q波,aVL,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,广泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出现坏死型Q波,V1 V3V5,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波, aVF,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,aVF,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,心肌梗死的定位localization of myocardial infarction,后下壁梗死：、aVF出现坏死型Q波，V1V3出现反常R波增高,V1 V2V3,返回,陈旧性的前间壁心肌梗塞及急性下壁心肌梗塞,陈旧性的下壁心肌梗塞,急性前间壁心肌梗塞,急性前壁心肌梗塞合并左前分支阻滞,
