1、大量输血指导方案 （推荐稿）,杨江存,全国大量输血协作组,陕西省人民医院输血科,目 录,研究过程大量输血指导方案部分调研结果体外延伸研究,目前我国大量输血无具体的实施方案；没有统一确认的输血过程检测指标进行指导成分输血；许多医院输血过程中、输血后不做监测，数据不完整；凭医生个人经验进行；临床医生在大失血治疗中，只注重输血而忽视了大量输血可导致并发症；临床上出现边输血边出血现象。,目前我国大量输血的现状,我国:2000年临床输血技术规范制订了手术及创伤输血指南： 规定了红细胞(Hb60g/L或Hct 0.2时可考虑输注）；血小板（血小板计数 5x109/L时立即输注）；新鲜冰冻血浆（用于各种原因
2、引起的多种凝血因子缺乏，并伴有出血表现时输注）；全血（内科急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状）；其他：洗涤红细胞、普通血浆、冷沉淀等；没有大量输血的指导方案。,国内外在大量输血过程中采取的方案,1.英国的方案：2000年英国已建立了大量输血指导方案，2006年进行了修订。Guidelines on the management of massive blood loss （British Journal of Haematology, 135, 634641）大量输血定义： 24小时内输血量相当于病人一个循环量。 对严重情况，3小时内失血50%或失血速度150ml/min。
3、从指南制定的背景（定义、目标、组织管理）、复容、科学研究、血液成分治疗（RBC、Plts、FFP、冷沉淀等）、药物治疗、DIC、大量输血危险、病人生存等方面进行规定。提出了：Hb和Hct、血小板、凝血因子要频繁检测，决定血液成份的输注。,美国制订了围手术期的输血方案Practice Guidelines for Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies（Anesthesiology 2006; 105:198208）美国麻醉协会制定，没有对大量失血病人的输血指征进行充分的界定。此指南的焦点：主要应用外科手术病人和因有创操作而有
4、失血预期发生的情况，排出了冠脉搭桥和心脏手术、产科情况、器官移植、较大非心脏手术、有预知的血凝障碍病人手术、危急病人和不需输血病人）,大量输血指导方案形成,现状分析（迫切性）国内外文献检索与复习我国临床用血相关法律文件草拟方案初稿-供讨论（询证了各医院临床麻醉医生的建议）初稿达成一致：定稿推荐给医院、卫生厅、卫生部，能否作为制定国家指导方案的基础。,大量输血指导方案内容,前言大量输血定义大量输血术前准备与评估实验室检查血液成分治疗大量输血不良事件及风险其他附表说明,大量输血定义,大量输血是指在24小时内输注红细胞大于或等于18单位（成人）; 或24小时内输注红细胞悬液大于或等于0.3单位/kg
5、体重。大量输血是指在24小时内输血量大于或等于患者血容量，正常成人血容量约占体重的7%（儿童约占体重的8-9%）；,通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和氧供；通过治疗外伤或产科原发病、阻止出血；合理应用血液成分纠正凝血障碍。,大量输血治疗目标,实验室检查,检测项目输血科：ABO血型鉴定、Rh（D）定型、抗体筛查、交叉配血，TEG.检验科：血常规（RBC、Hct、Plts）,常规血凝实验（PT、APTT、INR、TT、Fib）,血生化、血气，必要时检测FDP、D dimer。,实验检测频率输血红细胞15单位后开始检查血常规，注意血小板计数变化。手术过程中，每输液输血更换一个血容量时监测一次血
6、常规、血凝指标。抗凝治疗或每一次干预治疗后监测血凝指标，指导临床进行有效血液成分输注。,实验室检查,当输血量大于等于1-1.5个血容量后，对传统的血凝实验及血气要根据患者病情每隔1-2小时进行监测，准确反映患者体内情况，随时修正治疗方案。有条件的医院应用血栓弹力图（TEG）能更迅速的提供凝血分析结果和血小板计数，指导成分治疗。,实验室检查,血容量恢复,维持组织灌注与氧供是大量失血后抢救的第一要务，防止发生因血容量不足而进一步导致的致命性的多器官衰竭。液体复苏时推荐建立快速有效的静脉通路。,在出血性休克患者的治疗中控制出血显得更为重要，在出血控制之前进行控制血压复苏（血压保持在80100mmHg
7、或（MAP）65mmHg），限制过度的晶体液输入，因为出血不止的患者输入过多的晶体液会进一步增加出血和患者的死亡率。低体温增加了器官衰竭和凝血障碍的风险性，因此患者复苏的同时注意患者保温及液体血液加温后输入.,血容量恢复,血液成分治疗,创伤患者接受大量输血，早期高比例的FFP、血小板输注已经显示可以提高患者的生存率，且降低RBC的输注量。激进的成分输血比例甚至达到RBCs：FFP ：platelets为1:1:1，并且在患者大量失血时尽早给予，无需等待实验室检查和输入超过人体一个血容量时再输注血浆和血小板。,大量输血提供的血液制品为：红细胞悬液（RBCs）、新鲜冰冻血浆（FFP）、血小板悬液和
8、凝血因子悬液（纤维蛋白原制剂、冷沉淀、rF）和辅助药物。输血器的使用，至少应在红细胞输注12小时内更换输血器及输血小板之前更换（血小板输注采用新的输血器）。,血液成分治疗,悬浮红细胞（pRBC）作用：红细胞的主要功能是运氧到组织细胞，但它不用于扩容。红细胞也可以通过血小板边缘化促成止血，因此大失血时红细胞及时输注至关重要。,输注时机： 红细胞输注多在失血30%时进行，失血量超过40%要立即输血，否则生命受到威胁。 Hb100g/L时很少输入红细胞，但当70g/L时几乎常常用，Hb中间水平的是否用红细胞应根据病人的危险程度及并发症决定。我们的实验数据表明，大量输血时，Hb基本维持在70g/L左右
9、,Hct在0.28-0.3左右,悬浮红细胞（pRBC）,红细胞输注量： 大量输血时，对心肺功能良好者，Hb维持在80g/L-100 g/L或Hct维持在0.28-0.3即可。实验室检测： 血红蛋白与红细胞压积应频繁测定，但是在紧急状态红细胞血红蛋白水平是难以反应失血状态的。通常情况下失血常常估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血。,悬浮红细胞（pRBC）,新鲜冰冻血浆（FFP）,作用 新鲜冰冻血浆主要用于：多种凝血因子缺乏，急性活动性出血及严重创伤；大出血时预防凝血因子稀释；抗华法令治疗；纠正已知的凝血因子缺乏。应用时机 大量输血时，为降低患者死亡率，对输血超过3-5个单位红细胞悬液
10、时早期应用。输注红细胞悬液4u10u，加输注新鲜冰冻血浆， 且RBCs:FFP 比值为1：1;输注RBCs10u以后，RBCs:FFP 比值为1.5:1；24小时内，输注红细胞总量：血浆总量为1:12:1。,血浆的用量美国麻醉学会血液成分治疗推荐FFP用量为10-15ml/Kg。我们的数据显示15-30ml/Kg减少死亡率发生。单独FFP提供足够量，将纠正纤维蛋白原和许多凝血因子的不足，如果纤维蛋白原1.0g/L，冷沉淀治疗可以考虑。,新鲜冰冻血浆（FFP）,实验室检测：凝血功能的频繁检测至关重要。大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一。纤维蛋白原首先降低，临界点是1.0g/L
11、大约失血150%。接着其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%。当APTT和PT延长至正常值1.5倍时增加了临床凝血障碍的风险。血栓弹力图与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估凝血状态，因此TEG的应用已被最近的国际方案优先推荐。,新鲜冰冻血浆（FFP）,血小板悬液（PCs）,作用：止血。应用时机：预防性的血小板输注：专家一致意见，血小板的数量在急性出血的病人不能低于50109/L。50109/L这一血小板数值也可以预期大约2倍的血容量通过液体或者红细胞进行了置换。但存在明显的个体差异，有些患者血小板数量在75109/L时出现持续出血，因此应该规定一个安全边界以确保
12、血小板水平不低于这个关键性的止血点（中枢神经损伤建议维持在100109/L以上）；治疗性的血小板输注：活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者。,血小板计数为75109/L时作为血小板安全边界关键性的止血点。当实验室数据提示血小板计数75109/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板；血小板计数50109/L时，必须血小板干预输注。大量输血，红细胞输注大于18单位时应该输注血小板悬液以维持血小板的安全边界止血点（实验室数据未提供）,血小板悬液（PCs）,血小板用量： 现代止血复苏程序，它着眼于早期凝血功能障碍的纠正与改善患者生存率，早期高比例的FFP、血小板可以提高患者的生存率，且降
13、低RBCs的输注量。目前推荐使用RBCs:FFP :血小板的比例为1:1:1（红细胞悬液为200ml全血制备，1u血浆为100ml,1u手工分浓缩血小板悬液为200ml全血制备，而机采血小板悬液为10u)。,血小板悬液（PCs）,实验室检测： 血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，频繁检测血常规血小板数值，同时要求（请求）血液中心能提供足量的血小板以达到有效的数量。,血小板悬液（PCs）,冷沉淀(Cryoprecipitate)重组活化VII因子（rFVIIa）,主要作用：纠正纤维蛋白原和因子缺乏，如纤维蛋白原浓度150mg/dl时不必输注冷沉淀。应用时机：有大量微血管出血，纤
14、维蛋白原浓度80-100mg/dl者；大量输血发生微血管出血病人；先天性纤维蛋白原缺乏者；血友病A及血管性血友病（von Willebrand）出血的病人。用量：每单位冷沉淀含150-250mg纤维蛋白原及因子80-100u，可根据实验室指标补充冷沉淀。,大量输血不良事件及风险,凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血低体温酸碱代谢紊乱输血相关急性肺损伤其他大量输血不良事件,部分研究结果,体外延伸研究（体外血液稀释，三种血液成分补充）,红细胞止血功能研究（TEG、涂片，流式细胞）悬浮红细胞冷藏保存血小板功能损伤,其他,西北地区：陕西省人民医院 第四军医大学西京医院 第四军医大学唐都医院 西安交大第二附属
15、医院 延安大学附属医院 西安市红会医院华南地区：深圳市人民医院 广西壮族自治区人民医院华东地区：第二军医大学长海医院,研究团队,华北地区：山西医科大学第一附属医院 河北医科大学肿瘤医院华中地区：中南大学湘雅医院 郑州大学第一附属医院东北地区：中国医科大学盛京医院西南地区：第三军医大学西南医院 第三军医大学大坪医院 昆明医学院第一附属医院 泸州医学院附属医院 成都军区总医院,研究团队,第四军医大学西京医院熊利泽院长、陕西省人民医院普外科王小强主任、麻醉科杨瑞主任、 产科王亚琴主任、心脏外科邵展社主任西安交通大学第一附属医院麻醉科景桂霞主任参与单位麻醉科主任与相关医师的支持修改，。感谢卫生部医政司血液管理处申子瑜处长、陕西省卫生厅医政处陈学文、马富春处长、陕西省人民医院刘勤社院长对此项目的支持。 感谢强生公司对此项目的资金资助。,致谢,谢谢,
