1、,糖尿病诊治解析,按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万,亦即每天有新发糖尿病患者2767人,或每小时有新发糖尿病患者115人。最近几年，流调发现在北京、上海两地，糖尿病社区人群的患病率已高达1215%；广州、武汉地区患病率为714%，增长速度迅猛，而且呈年轻化趋势。同时提示华人是糖尿病的易感人群。我国已成为仅次于印度的糖尿病重灾区，占全球患者的1/6。经几次流调，我国糖尿病患者约95%为T2DM。,惊人的数字！,1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Preval
2、ence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,我国几次糖尿病流行病学调查情况,2006年底，联合国通过决议，决定从2007年起将每年的11月14日“世界糖尿病日”更名为“联合国糖尿病日”，要求所有成员国共同行动，制定预防、治疗和护理的国家政策。,高度重视糖尿病,一、预测性 predictive关注糖尿病高危人群45岁以上，肥胖，超重，高血压，血脂异常，冠心病，吸烟
3、妊娠糖尿病史，分娩过巨大胎儿，糖尿病家族史二、预防性：preventive对高危人群的干预措施健康生活方式为基础需要时辅以药物 (二甲双胍、阿卡波糖)三、个体化 personalized 治疗针对患者年龄、性别、糖尿病类型、病程阶段、多重危险因素、并发症状况、经济条件、生活习惯、文化背景等进行个体化处理四、参与性 participating患者及家属的积极参与，实施防治计划，为提高效果的关键,现代医学模式(4p)与糖尿病的防治,糖尿病(DM)是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢性长期高血糖，往往伴有高血脂、高血压、高凝状态，导致微血管病变(眼、肾、神经等)及大血管病变(心、脑、下肢)
4、，使糖尿病成为人类致残、致死的重要原因。,定 义,糖尿病(DM)是一组以血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病。慢性长期高血糖，往往伴有高血脂、高血压、高凝状态，导致微血管病变(眼、肾、神经等)及大血管病变(心、脑、下肢)，使糖尿病成为人类致残、致死的重要原因。,定 义,糖尿病分类,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊类型妊娠期糖尿病,初发 2 型糖尿病者胰岛素功能状态分布,胰岛素分泌减少；胰岛素敏感（15.9%）,两种均有(54%）,胰岛素抵抗；胰岛素分泌量正常（28.7%）,两者均无（1.5%）,Haffner et al. Circulation 2000; 101:975-980.,N=195,2
5、型糖尿病的自然病程,-细胞功能,T2DM初诊时细胞功能仅剩50%,IFG空腹血糖调节减损; IGT糖耐量减损;IPH单一负荷后高血糖,IFG,IGT,IPH,空腹血糖,负荷后血糖,6.1mmol/L,7.0mmol/L,7.8mmol/L,11.1mmol/L,IFG/IGT,DM,5.6,高血糖的诊断标准,糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准,血糖异常分型,糖尿病视网膜病变,成人失明的首要原因,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中率增加24倍,糖尿病神经病变,非外伤性远端截肢的首要原因,80%的糖尿病患者死于心血管事件,2型糖尿病慢性并发症,糖尿病与痈
6、,糖尿病与皮肤大疱,正常眼底,微血管瘤出血硬性渗出软性渗出（棉絮斑）,视网膜新生血管（NVD、NVE)纤维组织,背景型（非增殖性或单纯型）,增殖型糖尿病性视网膜病变（PDR）,显著性 黄斑水肿,糖尿病视网膜病变IV期视网膜前出血,玻璃体出血,糖尿病视网膜病变V期 视盘新生血管 纤维组织膜,周围神经病变患者失去痛觉,周围神经病变肌肉萎缩,周围神经病变手肌萎缩,周围神经病变糖尿病足胼胝形成,糖尿病与牙齿病变,糖尿病合并严重的高甘油三酯血症、皮肤脂肪瘤,来自25 个国家的110 个研究中心（n=4961）,Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880
7、-90,欧洲心脏调查：超过2/3的冠心病患者合并高血糖,71%,中国心脏调查：约80冠心病患者合并高血糖,Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.,77%,中国7个城市52家医院（n=3513）,饥饿的肌肉,异常肾脏,胃满不适,HDL降低,肝脏过劳,耗竭的胰腺,肥胖的甘油三酯,浑浊的眼睛,残破的血管,与2型糖尿病相关的人体成分,由于IGT的自然转归，每年约58%的人转为糖尿病，过去已有不少的干预研究获得效果：(一) 生活方式干预(运动锻炼及饮食管理)：为防治的基本措施，可使IGT转为T2DM的相对危险率(RRR)(与对照组比较)
8、下降的58%：(1) (1991年) 瑞典Malmo研究，中年男性，试验组217例，6年59%，研究结束后，继续随访6年，原IGT强化干预组的生存率与原NGT相同，而原IGT对照组患者的死亡率较强化干预组高1倍(2) (1997年) 中国大庆研究，577人，5年4060%(3) (2001年) 芬兰糖尿病预防研究(DPS)，523人，3.2年58%(4) (2002年) 美国糖尿病预防计划(DPP)，2161人，3年58%,对高危人群的干预,(二) 药物干预：临床中，往往生活干预很难改变某些人沿袭多年的生活习惯，尤其是老年人，20世纪90年代开展了药物干预IGT的探讨：(1) STOP-NID
9、DM，用阿卡波糖(拜唐平)1368人，3.3年，1次OGTT25%，2次OGTT33%(2) DPP，用二甲双胍(MET)，2156人，3年31%(3) 中国6中心，321人，3年，用阿卡波糖87.8%，用二甲双胍76.8%(4) DREAM试验，5269例IGT及IFG，191个地区，21国家，3年，62%,对高危人群的干预,目的严格控制血糖及各项代谢异常，减少急、慢性合并症的发生、发展，提高生存质量,提倡糖尿病患者自我管理、自我监测血糖,糖尿病综合治疗,糖尿病的管理：饮食治疗,糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白质：15%-20%,中国居民
10、膳食宝塔,必需营养素,维生素,无机盐,微量元素,纤维素,水,饮食要求更严合理配餐,运动运动量的计算：在运动中，只有达到中等强度的运动量(相当于60%的最大耗氧量)才能达到对肌肉有合适的刺激，才能起到降糖作用，要求运动中最大脉率(次/分钟)170年龄 运动量需缓慢增加，每天至少30分钟，建议运动中当时已感觉有4个“微微”：微微心悸、微微气喘、微微出汗、微微腿酸，即可暂停，如尚未满30分钟/日，可休息片刻，重新开始，逐渐适应，以达标。 T1DM及年老的T2DM，病程长，或有冠心病的高危因素，或已有并发症的，需在医师允许下才可开始作适合的运动运动可选择在餐后3060分钟，以避免发生低血糖。,糖尿病的
11、治疗：降糖药的种类,瑞格列奈磺脲类,胰 岛,胰岛素分泌受损,葡萄糖苷 酶抑制剂,道肠,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,各类口服抗糖尿病药的作用部位,非促进胰岛素分泌剂促进胰岛素分泌剂 磺脲类 非磺脲类 双胍类 噻唑烷二酮类 -葡萄糖苷酶抑制剂,口服降糖药物分类,磺酰脲类降糖药,第一代 SU 氯磺丙脲 ( Diabinese，Chlorpropamide ) 1.0 g/片，常用剂量： 0.1 - 0.5，1次/日 甲苯磺丁脲 ( D860 ，Tolbufimide ) 0.5 g/片，常用剂量：0.5 - 1.0，2-3次/日,SU,与胰
12、岛 细胞的特异受体结合，增加葡萄糖刺激的胰岛素释放，增强外周组织胰岛素受体的敏感性，抑制肝脏葡萄糖的输出及对胰岛素的清除，降低血浆中游离脂肪酸的浓度 多种途径降低血糖,第二代 SU 格列本脲 ( 优降糖，Glibenclamide ) 2.5 mg/片，常用剂量：1.25 - 5 mg，1-3次/日 格列齐特（达美康，Gliclazide ) 80 mg/片，常用剂量：40 - 80 mg ，1-3次/日 格列吡嗪 ( 美吡达，Glipizide ) 5 mg/片，常用剂量：5 - 10 mg，3次/日 格列喹酮 ( 糖适平，Gliqiudone ) 30 mg/片，常用剂量：30 - 60
13、mg，2-3次/日 甲磺二冰脲 ( 克糖利，Glibornuride ) 25 mg/片，常用剂量：12.5 - 25 mg，2-3次/日,磺酰脲类降糖药,SU,餐前30分服用,新一代磺脲类降糖药,格列美脲, 格列美脲 ( Glimepiride，亚莫利，万苏平 ) 1 mg/片，2 mg/片，常用剂量：1-6 mg，1次/日,磺脲类降糖药的优缺点,优点：1、品种、剂型多，易于临床医生选择2、降糖效果确实，治疗起效快3、主要增加胰岛 细胞胰岛素的项分泌4、易于保持体重，对消瘦糖尿病患者尤为有益缺点：1、直接作用于胰岛 细胞，加速其损伤，有继发性 失效2、过量易引发低血糖，体重增加3、胰外作用，
14、尚待进一步评价,应用磺脲类降糖药的注意点,需在饮食控制和运动的基础上 加用SU；用药剂量应由小至大，切勿过 量；老年患者宜选用作用时间短、 作用缓和的品种；继发或原发SU失效者应尽早改 用或伍用胰岛素治疗；注意与其它药物之间的交互作 用；磺胺类药物过敏者慎用SU类降 糖药。,副作用： 低血糖 过敏反应 肝功能损害 血小板减少 胃肠道反应,胰岛素促泌剂,瑞格列奈 (Repaglinide，诺和龙 ) 0.5, 1 mg/片，常用剂量：0.5 -2 mg，1-3次/日,那格列奈 (Nateglinide，唐力 ) 120 mg/片，常用剂量：120 mg，1-3次/日,主要副作用为低血糖,餐前即服
15、,与胰岛 细胞的特异受体结合，增加葡萄糖刺激的胰岛素释放，以增强胰岛素的快速分泌为特征，降低餐后血糖作用较明显，95% 经胆道排出，代谢产物无活性，低血糖发生率仅为4-5%。,双胍类降糖药,苯乙双胍 ( 降糖灵，Phenformin ) 25 mg/片，常用剂量：25 -50 mg，2-3次/日二甲双胍 ( 降糖片，Metformin ) 250 mg/片，常用剂量：250-500mg，2-3次/日,作用机制：抑制葡萄糖在肠道的吸收，增加靶组织对葡萄糖的利用，抑制肝糖的输出，促进组织的无氧糖酵解，增强组织细胞对胰岛素的敏感性。,副作用：胃肠道反应，厌食、腹胀或腹泻，应用不当可引起乳酸性酸中毒,
16、双胍类降糖药,苯乙双胍 ( 降糖灵，Phenformin ) 25 mg/片，常用剂量：25 -50 mg，2-3次/日二甲双胍 ( 降糖片，Metformin ) 250 mg/片，常用剂量：250-500mg，2-3次/日,禁忌症：肾功能不全: 肝功能不全严重感染严重缺氧接受大手术的患者用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,二 甲 双 胍,胰岛素增敏剂,噻唑烷二酮类 Thiazolidinediones 曲格列酮 ( Troglitazone ) 0.1/片，常用剂量：0.1 - 0.2，2-3次/日 罗格列酮 4 mg /片，常用剂量：4-8mg，1-2次/日 吡格列酮 15 mg /片，
17、常用剂量：15-30mg，1次/日,体重增加、浮肿、低血糖血小板减少、高脂血症,副作用, |糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 (拜唐苹 Acarbose ) 50 mg/片，常用剂量：50 -100 mg，3次/日,伏格利波糖 (倍欣 Voglibose ) 0.1 mg/片，常用剂量：0.1-0.2 mg，3次/日,抑制唾液、胃肠道-糖苷酶活性，减缓糖类食物肠道吸收；以降低餐后血糖为主。,主要副作用为腹胀，排气增加,与第一口主食同服,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,正常糖吸收的模式,糖吸收延迟的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,十二指肠,空肠,回肠,大肠,快速的消化吸收,缓慢的消化吸收,糖,糖,饭后血糖不
18、升得过高且不残留糖质而完全吸收,血糖,血糖,饭后急骤的血糖升高,时间,时间,糖,a-糖苷酶抑制剂的作用机理,糖吸收障碍的模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,未吸收的糖,糖,由于肠内细菌的分解,产生二氧化碳(CO2)气体产生氧气(02)产生有机酸PH降低,渗透压增高水份贮留,排气、腹部鼓胀、腹泻,时间,胰岛素根据其来源和化学结构可分为动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物根据其作用特点可分为超短效(速效)胰岛素类似物常规（短效）胰岛素中效胰岛素长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素,胰岛素分类,1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸酸中毒伴高血糖时；合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病
19、、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；因伴发病需外科治疗的围手术期；妊娠和分娩；2型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；全胰腺切除引起的继发性糖尿病。,胰岛素治疗的适应证,诺和灵与诺和锐（通过辩别颜色就可以选择胰岛素的种类）,62,短效诺和灵R 黄色,中效诺和灵N 绿色,预混诺和灵30R 红棕色,预混诺和灵50R 灰色,诺和锐30笔芯，特充,诺和锐笔芯，特充,优泌林与优泌乐,来得时预填充,甘舒霖,常用胰岛素及其特点,2型糖尿病治疗程序,糖尿病较为严重的急性并发症之一高血糖和酮症为特征主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏常可见于各型糖尿病，但多见于 1 型糖尿病,糖尿病酮症酸中毒（diabeti
20、c ketoacidosis, DKA),胰岛素绝对或相对缺乏各种拮抗激素的增加 包括：胰高糖素、儿茶酚胺、 皮质醇和生长激素,糖尿病酮症酸中毒病因,诱因 大约百分比 感染 30-40 中断胰岛素治疗 15-20 新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中风 其他疾病 无诱因 20-25,糖尿病酮症酸中毒常见诱因,正常人血液中含有酮体，酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸，分两路行进: 一路进入骨骼肌、心肌等组织，被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量； 另一路进入肝脏，因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶，脂肪酸不能被彻底氧化，只能在肝细胞线粒
21、体上氧化为乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸，丙酮为中性 。,酮体的生成,酮体可被肝外组织（骨骼肌、心肌、脑、肾等）利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为0.35mg/dl，其中30%为乙酰乙酸，70%为-羟丁酸，丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度，当肝外组织利用酮体达到饱和，如果肝脏继续产生酮体，则酮体从尿中排出。,酮体的利用,胰岛素缺乏绝对或相对,蛋白质分解,氨基酸,氮丢失,脂肪分解,甘油,游离脂肪酸,葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成,高血糖,糖异生,酮体生成,电解质丢失,脱水,酸中毒,酮血症,酮尿症,渗透性利尿,水分丢失,糖尿病酮症酸中毒的
22、病理生理,糖尿病酮症时的酸中毒 乙酰乙酸和-羟丁酸的过量产生造成的。酮体在血循环中以阴离子结合形式存在，酮体的堆积造成阴离子间隙（AG）型酸中毒。AG增宽，可达17mEq/L 以上,酸 中 毒,由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液，细胞外液扩大，增加肾脏水分的排出高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排出，渗透性利尿排出了大量水分酸中毒刺激呼吸中枢，使呼吸深大；大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸带出的水分,脱水,糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症，一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高，反映出细胞
23、外液体积减少，但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。,糖尿病酮症酸中毒,糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失原因大量尿钾的排出摄入减少频繁的呕吐但很少病人在入院时血钾是低的，一般为正常或偏高，偶尔可见极高的血钾。,低血钾,依据临床表现以及化验检查,糖尿病酮症酸中毒诊断,酮症酸中毒开始时，糖尿病的症状加重，明显地多尿、多饮、疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐。有的病人伴有激烈腹痛，腹肌紧张，无反跳痛， 酷似急腹症。病情继续发展，血浆pH降低，出现深而快的呼吸，呼气中带有丙酮味。病人的神智状态由淡漠、嗜睡，乃至昏迷。明显的脱水体征，皮肤失去弹性，眼眶凹陷，尿量减少，这时失水约为体重
24、的5%。继续脱水，如达到体重的10%以上，则血容量减少，心率增快，四肢厥冷，血压下降，呈休克状态。,糖尿病酮症酸中毒临床表现,部分少年儿童发病的1型糖尿病人，无糖尿病史，酮症酸中毒为首发症状。病人出现多尿、多饮，未能引起家长的注意：表现恶心、呕吐，精神萎靡，易被误诊为胃肠炎；神智不清，血压下降，易被误诊为感染性休克。,糖尿病酮症酸中毒临床表现,血糖：血糖升高，一般均超过17mmol/L ；若脱水严重，肾功能减退，血糖可高达56mmol/L。尿酮：本法检查的是尿中的乙酰乙酸。酮症酸中毒病人，尿糖阳性，尿酮体强阳性。血液气体分析：反映酸中毒的程度，一般的血 pH 低于7.35，严重者血PH值在7.
25、0以下低血钾,糖尿病酮症酸中毒化验检查,血浆渗透压 直接测定渗透压或计算获得渗透压值，均显示 血浆渗透压升高。计算公式：血浆渗透压=2Na+K+葡萄糖mmol/L +BUN mmol/L (如血糖mg/dl 18=mmol/L,BUN mg/dl 2.8=mmol/L) 血浆渗透压正常值 280-310mOsm/L(毫渗压/升）,糖尿病酮症酸中毒化验检查,糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于充分补液有效的胰岛素治疗（持续小剂量胰岛素静滴）纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调处理诱发病和防治并发症,糖尿病酮症酸中毒治疗,低血容量是无并发症的糖尿病酮症酸中毒最主要的死亡原因，因而积极有效的补液十分重要。补液
26、的原则是先快后慢、先盐后糖。一般来说，开始的2h的液体量为1-2L，如有低血压、严重的高血糖和少尿，补液量还应该增加。第2-6小时输液10002000ml第一个24小时输液40005000ml,补液,血糖13.9mmol/l,应用盐水静滴当血糖降为13.9mmol/L，时改为5%葡萄糖或5%糖盐水补充水分。脱水纠正的效果根据血压和尿量来判断。,补液,采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。血糖13.9mmol/l开始剂量为 0.1U/kg（体重）/h 加入生理盐水中静脉滴注，直到血糖降至13.9mmol/l必要时可予RI 10-20U iv（负荷量）血糖13.9mmol/l改为5%
27、的葡萄糖输入,葡萄糖：胰岛素=24g：1u。血糖1213.9mmol/l-葡萄糖：胰岛素=2g：1u血糖1012mmol/l-葡萄糖：胰岛素=2.5g：1u血糖810mmol/l-葡萄糖：胰岛素=3g：1u简单公式:5%GNS 500ml+RI(血糖值),胰岛素,3.9-6.1mmol/l/h,不宜过快。下降太慢时应将胰岛素速度增加直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的，只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说酮体的消失大约需要12-24h。,胰岛素,补钾的原则之一是必须见尿补钾。补钾必须在胰岛素治疗和补液开始以后，否则会引
28、起血钾的迅速升高，甚至造成致命的高血钾。血钾4-5mmol/L , 补充kcl 0.5-1.0g/h 3-4mmol/L , 补充kcl 1.0-1.5g/h 低于3mmol/L,补充kcl 1.5-2.0g/h氯化钾只能在静脉点滴中输入，不可静脉推注。补钾期间每24 h复查血钾一次，以调整钾盐的入量。,纠正低血钾,酸中毒的问题随着胰岛素和补液治疗可自行纠正，不必给予碱性药物。除非是严重的酸中毒pH7.1或HCO3-5mmol/L，方可少量给予5%的碳酸氢钠。 5%的碳酸氢钠每次应用50-100ml。切忌过度补碱 过多和过快的补碱可使血pH值迅速上升，是氧离曲线左移，氧不易从血红蛋白中解离出来
29、，进一步加重组织的缺氧，甚至导致乳酸性酸中毒和脑水肿。,应用碱性药物？,休克严重感染心力衰竭、心律失常肾衰竭脑水肿胃肠道反应,处理诱发病和防治并发症,严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化吸氧、心电监护每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量每4小时测定电解质，血气分析,监护,治疗中可能出现的问题,临床治愈最好的结局,济宁医学院附属医院内分泌科是济宁市重点学科，拥有医生15名，其中教授、主任医师4名 ，其中研究生导师3名，副教授、副主任医师3名，主治医师4名，医师4名。博士4名，硕士10名。本学科在胰岛B细胞功能评估与保护、糖尿病的胰岛素强化治疗、甲亢、甲状腺癌的131I治疗等方面形成了较强的专业。对肾上腺疾病、垂体疾病、性腺疾病、继发性高血压、痛风、肥胖症、血脂异常、骨质疏松症及身材矮小等疾病的诊治具有较高的诊治水平。 同时承担周边地区内分泌与代谢疾病的会诊工作及糖尿病教育的任务。按期举办各种学习班，得到学员的一致好评。 TEL：2903066,2903177（病房） 2903137（门诊） 张梅 ：13515374089 门诊：周二、四、五全天,济 宁 医 学 院 附 属 医 院 内 分 泌 科,谢谢,
