1、,百草枯中毒 Paraquat Poisoning,背景资料,最早是在1933年由于其易于还原的特性，被使用于实验室內，作为氧化还原的指示剂。二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发现。1962年首次在市场上销售。目前，百草枯是世界除草剂市场上第二大灭草剂，已在100多个国家登记注册使用。百草枯是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用。,背景资料,百草枯接触土壤后迅速失活。在土壤中无残留。正常使用情况下对野生动物和环境无危害。正确的使用对喷洒作业人员的健康无不良影响。在发达国家和发展中国家，百草枯被广泛的在多种作物上使用，促进了农业生产力的提高。,使用这种除草剂可减少耕种作业，有助于防止土壤
2、被侵蚀，保持土壤湿度，有利于促进无需消耗时间和能量的“免耕农业”或“直播农业”开展1,1-dimethyl-4,4-bipyridium，分子式是C12H14N2，抑制光作用，同時也促使自由基的产生，破坏植物细胞致使植物枯死。,背景资料,1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件，随后，世界各地相继报道百草枯中毒病例。美国、加拿大、欧洲、日本、新加坡、香港等地区相继报道了大量的病例。国内台湾于1985年首次报道20例，于1991年首次报道广州的2例病例，1992年报道了成都地区的19例病例，.以后大陆有大量的病例报告。至今全世界有约上万例死亡报道。百草枯中毒总病
3、死率为25-75%，口服20%原液者病死率高达95%。,概述,百草枯又名对草快、杀草快、俗名“一扫光”，亚洲市场商品名为“克芜踪”（Gramoxone)，国内商品名还有天除、龙卷风。百草枯化学名称1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子；1,1-二甲基-4,4-联吡啶阳离子二氯化物；无色或淡黄色固体,无嗅。商品中加入了恶臭剂、催吐剂、颜色。分子式C12-H14-N2溶于水; 几乎不溶于有机溶剂。对金属有腐蚀性。,毒理,当百草枯分子进入細胞后，它隨即進行氧化还原循环（redox cycling），导致NADPH的氧化以及百草枯自由基（paraquat radical）的形成，接著百草枯自由基再氧化氧
4、分子，回复阳离子态，产生了毒性的过氧根离子（superoxide）。這些氧分子的自由基会直接破坏細胞內的膜构造(intracellular membranes)和胞器(organelles)，而最后导致細胞死亡。,毒理,经口摄入后15%吸收， 2小时血中毒物浓度最高峰，大部分经粪便排泄; 小部分经小肠吸收后分布至各器官和组织, 其中以肺部的浓度为最高,肺内浓度是其他组织的10-90倍，所以肺是主要的靶器官。主要以原形经肾脏排泄。致死量：20%百草枯原液10-20ML最小致死量：1克或20%原液1ML口服20%原液30ML以上死亡率：95%,发病机制,百草枯通过一个需能的传递系统，累积于肺泡的I
5、型细胞和型细胞, 高浓度的百草枯蓄积于肺和肾的细胞，影响其氧化还原反应的进程，产生对组织产生有害作用的氧自由基，可破坏细胞的防御机制，导致肺损伤和肾小管坏死。,肺脏是人类以及許多种类动物包括狗、老鼠、猴子，发生百草枯中毒時的首要靶器官(primary target organ)其主因是百草枯分子会被选择性地被吸收，並累及在第一及第二型的胞泡表皮細胞內，导致細胞死亡，接著引发单核巨噬細胞的活化以及炎症反应，造成結締组织增生(connective tissue proliferation)，最后的結果是肺纤维化(pulmonary fibrosis),代谢,一旦被吸收，百草枯便很快地分布到身体大部
6、份的器官，尤其是肺、肾脏、肝脏和肌肉组织。肾脏是最早达到最高组织浓度的器官，約在食入後的第三個小時达到頂點，同時它也是最主要的排泄器官。在肺脏，百草枯在此经由多胺系統(polyamine system)，以主動运输的方式累积在肺泡細胞內，因此在第五至七個小時之後，肺的百草枯浓度最高。,排泄,百草枯主要以原型由肾脏排出体外，若是肾脏功能正常，百分之八十至九十的百草枯都会在6小時內从尿液中排出，几乎百分之百会在24小時內由肾脏排出。若是肾功能不正常，則组织中(尤其是肺)的百草枯浓度將增高，且其浓度頂點点將延到15至20小時之後，或更長。,共识对诊断的条件界定,1、确切的百草枯接触史（达到有害的量）
7、喷洒的稀释液一口、进食污染的植物、喷洒液少许完整皮肤污染等不应视为有害量。2、百草枯中毒的临床表现3、血、尿百草枯含量的测定：,诊断共识,疑似诊断：2临床诊断：1+2或者1临床确诊：1+2+3或者1+3；或者2+3,临床表现,轻型：摄入百草枯的量小于20mg/kg，无临床症状或可出现呕吐、腹泻。预计能够完全恢复。 中到重型：摄入百草枯的量达到2040 mg/kg，部分患者可存活，但多数患者23 周内死于肺功能衰竭。,临床表现,服后立即呕吐数小时内出现腹泻、腹痛、口和喉部溃疡一到四天内出现肾功能衰竭、肝损伤改变、低血压和心动过速一到两星期内出现咳嗽、咳血、胸腔积液,随着肺功能恶化，肺纤维化出现,
8、临床表现,暴发型：摄入百草枯的量超过40mg/kg。14天内死于多脏器衰竭服后立即呕吐,数小时到数天内出现腹泻、腹痛、肝肾功能衰竭、口腔喉部溃疡、胰腺炎、中毒性心肌炎、昏迷、抽搐等建议自服一口的量按致死量处理,皮肤接触特点,局部作用接触浓缩液（例如对草快100 ）可以引起皮肤的刺激、烧灼，及13天后逐渐出现的皮肤烧伤。，短时间接触稀释后的百草枯可以引起红斑手直接接触百草枯浓缩液可引起指甲损伤、脱色（多表现为白班点）或整体脱落。一般情况下指甲脱落后可再生。,临床表现,眼、鼻、喉：通常是局部刺激造成的症狀，如角膜潰瘍、流鼻血、喉咙痛等，经支持性疗法大多会恢复心脏：心跳呼吸停止(cardioresp
9、iratory arrest通常在中毒末期才出現，如毒性心肌炎(toxic myocarditis)及心外膜出血(epicardium hemorrhage)，临床上的表現則以心动过速为主，并有非特异性的T波变化。大量吞食時則会出現心室心律不整(ventricular arrythmia)，低血压(hypotension)。,百草枯肺,肺损害是百草枯中毒的主要并发症和死亡原因。大剂量口服中毒，48小时内迅速出现肺水肿和肺出血(pulmonary hemorrhage)甚至ARDS(acute respiratory distress syndrome） ；主要症状为呼吸困难与喘憋症状。小剂量口
10、服，331天迟发不可逆的肺间质纤维化，导致呼吸衰竭。强调百草枯中毒急救措施应在肺损害前进行。,临床表现,神经系统:嗜睡(lethargy)、头痛、倦怠相当常发生。昏迷則是常見的末期中毒表現。其他的如脑水肿(cerebral edema)，面部神經麻痺(face paresis)，无法行走(ataxia)，抽搐(convulsion)等則偶而可見,临床表现,肝脏：暂時性、可恢复的肝脏损伤约在24至96小時出現。在严重中毒的病人常見黃疸、肝肿大以及急性胰腺炎，若是死后解剖則可以見到肝脏出現胆汁滯留(cholestasis)及中心小叶坏死(central lobular necrosis)的病理变化
11、。虽然在中毒病人偶而可見有黃疸的表現，但預后一般不決定于肝脏受损的程度。,临床表现,肾脏：在24至96小時內出現的蛋白尿(proteinuria)、脓尿(pyuria)、氮质血症(azotemia)、血尿(hematuria)等較轻微症狀，相当常見。一旦出現少尿或无尿 ，則代表更严重的急性腎小管坏死(acute tubular necrosis)，以及急性肾衰竭的发生。假如病人沒有立即死亡，則肾功能会逐漸恢复。中毒三個月后出現的急性肾小球肾炎(acute glomerulonephrotis)，也曾经被報告过。,实验室检测,明确百草枯摄入的定性分析尽快对尿进行现场测定（碱性和硫代硫酸钠）尿检测
12、为阴性时可于摄入百草枯6小时时再次测定，如仍为阴性，则出现严重后遗症的可能性较小。 血清百草枯定量分析可判断病情的严重程度和预后（所采样本必须是患者摄入百草枯4个小时后的血样，样本保存在塑料试管内，不可用玻璃试管）,预后因素,服毒量 ：口服者预后不良，皮肤或吸入者相对预后较好。空服与饭后服毒：前者预后不良，后者相对较好。白细胞百草枯通过白细胞特别是中性粒细胞产生氧自由基，如果WBC10*109/L或中性粒细胞85%，常常提示预后不良（死亡）。肾功能损害合并肾功能损害者也常常提示预后不良（死亡）。肺部损害：一旦肺损害，死亡几乎不能避免。,百草枯的治疗,医院接诊处理,确保气道通畅，呼吸、循环功能正
13、常采取以下措施控制呕吐1. 应用5-羟色胺拮抗剂，如昂丹司琼8mg缓慢静脉推注，推住时间不低于15分钟。2. 吩噻嗪类止吐剂，如甲哌氯丙嗪。不要使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因可减弱多巴胺对肾功能恢复的作用。,未被吸收的毒物处理,清洗(decontamination) 催吐 洗胃 (lavage) 活性碳(active charcoal) 缓泻剂(cathartics),吸附剂的使用,活性炭 成人100 克；儿童2g/kg，应用漂白土 配成15% 的溶液:成人1升,儿童15ml/kg。须同时使用甘露醇、硫酸镁等泻药。大量的动物实验证实，胃肠道中使用吸附剂能提高存活率。,未吸收毒物清除,黏土(cla
14、y)Fullers earth，成人的剂量为100至150gm，小孩2gm/Kg (泡成30%悬浮水溶液)。活性碳(active charcoal)成人的剂量为25至 100gm，一至12岁小孩25至50gm。交換树脂Sodium polystyrene sulfonate(SPS) (Kayexalate) 曾有报导对百草枯的吸附能力是活性碳的十五倍。,已吸收的毒物清除,止痛剂使用 因口腔、食道和胃的腐蚀性损伤可引起剧烈的疼痛，可以使用强的止痛药物，如吗啡等。对有口咽部、食道损伤征象的患者要禁食。 除非出现严重的缺氧缺氧外，要避免使用氧气。氧气治疗可加速氧自由基形成，促进死亡，故一般在动脉氧
15、分压21%浓度氧气治疗。,使用抗菌药物控制继发感染（大环内酯类）；血液透析或血液灌流，前者无效，后者效果较好，应尽早使用，黄金时间6H，不超过24H。直至体液中不能测到百草枯为止；对预后差的患者对症处理是十分重要的；根据实际情况的其它特殊治疗。,血液透析 NO強迫利尿法 NO 无效，过量輸液且容易造成肺水肿。,特殊治疗,心得安与结合在肺内的受体竞争；维生素E、C、氧化物歧化酶、硒、烟酸破坏氧自由基；氢化考的松、地塞米松及免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶减轻肺纤维化作用；氨基苯甲酸钾、秋水仙碱、放射治疗溶解肺纤维蛋白。,血液净化,血液灌流（HP)血液透析（HD）理论上百草枯属于水溶性、小分
16、子物质，更适合行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率达170ml/min，远大于HD毒物清除作用，建议用于合并肾功能损伤的患者；,血液灌流的应用,服用了近致死量的百草枯，及在摄入数个小时内（2-4小时），这种情况下使用血液灌流对病情的恢复有帮助。 连续应用血液灌流可延长生存期限。以便有较多的时间选择其他治疗方法（如肺移植）。,免疫抑制,早期联用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度中毒可能有益，甲泼尼龙15mg/kg.d,或等剂量的氢化可的松，环磷酰胺10-15mg/kg.d，使用大量B1，最近的报道B1可以竟争拮抗肺内受体；放射治疗能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此方法能够降低病死率。,肺移植术,早期的肺移植术以失败告终，原因是移植太早，移植的肺又出现纤维化导致呼吸衰竭；近年的肺移植术获得成功，在后期进行手术，避开了迟发性肺损害的时间。,谢谢,
