1、宁夏医科大学总医院急诊科曹瑞2016-5-26,人格品德 至诚至信 专业技术 精益求精,急危重症的识别与相关评分,2,课程目的,早期识别重症病人早期信号：症状与体征早期干预的重要性病情严重性的评估与判断常用评分方法非特异性病情严重程度评分特定器官功能障碍评分重症评分系统的评价,3,第一部分：发现重症病人,意义,病情判断是最重要临床工作 第一时间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,病 例,病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，T 37.7C，BP120/55 mmHg，P105 bpm，RR33 bpm，吸氧
2、2 l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音记录:2天正平衡3000mlABG :BE -6,乳酸 5,6,第一部分：发现重症病人,急诊临床工作四条界限濒死与非濒死致命与非致命器质性与功能性传染与非传染,重症病人早期信号：症状与体征,7,传统的诊治流程,病史,时间。,治疗,诊断,检查,查体,不适用于急危重症病人！,8,早期识别重症病人,致死性因素伴随情况基本疾病干预方法的影响利于判断?掩盖病情?,9,不易识别的重症病人,年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚免疫抑制病人：炎症反应差创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大特殊疾病：如严重心律失常，非进行性加重,10,早期诊断及治疗,时间紧迫，诊断
3、与治疗常需要同时进行明确重点，哪些生理指标要首先纠正初步判断，发现危及生命情况即使病因不清楚生命支持，为下一步检查治疗争取时间,第二部分：重症病人的评价,12,评价步骤,病史查体表格记录化验检查治疗,13,一 病史采集,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,主要特点目击者、家属、医护主要表现,更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾,14,二 查体,第一阶段第一分钟什么是主要生理问题？,第二阶段随后回顾什么是可能的病因？,望，听，触（ABCs）气道呼吸、SpO2循环神志,按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分
4、泌及凝血系统,15,Airway 气道,病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音感觉：气流减少或没有,16,Breathing 呼吸,中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS，肺栓塞，肋骨骨折等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等,呼吸急促,涉及呼吸、循环、代谢等多方面必须
5、高度注意无论何种程度是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标,极低氧饱和度（ 70%） 濒死,PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5 低氧血症： PaO2 SpO2 60 90% 50 80% 3分： 提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分： 是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分, 死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。,三 SIRS,SIRSsystemic inflanmmatory response 全身炎症反应综合症体温38C或90次/分呼吸频率20次/分或PaCO210% 患者有2项或2项以上的临床表现 Sepsis = 感染 + SIRS 2,Sepsis
6、3.0 qSOFA,感染或可疑感染 呼吸 22次/分 精神状态改变（GCS） 收缩压100mmHg,四 创伤评分系统,意义：TI总分越高伤情越重，总分9轻损伤，可门诊治疗；总分1016 中度伤；总分17分重度伤，应住院治疗；总分21分死亡率剧增；总分29分，80一周内死亡,创伤评分（TS）表,意义：总分越小，伤情越重，总分1416分生存率96；总分413分抢救效果显著；总分13分死亡率96%。 一般以 TS11分轻伤 ；总分0.8CAL拟合优度检验,51,ICU 常用评分系统,非特异性病情严重程度评分APACHE IITISSMODSSOFALODS特定器官功能障碍评分RansonRamsay
7、,52,急性生理与慢性健康评分（APACHE） Acute Physiology And Chronic Health Evaluation,Knaus 于1981年建立第一代，1985年提出APACHE II，至2005年推出第四代。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,53,APACHE 的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：急性生理学评分共12项。B项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。C项：慢性健康评分。凡有所列器官或
8、系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,54,55,56,Glasgow昏迷评分(GCS),57,APACHE的临床应用,动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果医疗质量和医疗费用控制评价评估病情，有利于制定治疗方案。用评分选择手术时机科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性预测预后Ln(1/RR)= -3.517+( APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）,58,多脏器功能障碍病情评分,多脏器功能障碍评分(Multiple Organ Dysfunction Score )Marshall 1995年提出，Ric
9、hard 2001年改良参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确不足：只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态对其他影响预后的因素没有考虑,59,MODS,60,多脏器功能障碍病情评分SOFA,全身性感染相关性器官功能衰竭评分（Sepsis Related Organ Failure Assessment，SOFA）1994年欧洲重症医学会提出早期，动态监测6个器官，0-4分每日记录最差值趋向于使用最高评分和评分差值评价病情,61,SOFA,总 结,急危重症早期识别ABCs生命体征：T，HR，RR，BP，SpO2评分系统：MEWS，TISS，SIRS，GCS，SOFA，APACH-,谢 谢,
