1、抗菌药物的合理应用,2016.07.12,抗菌药物的作用,抗菌药物是临床上控制感染的必备药物，涉及临床各个学科。随着时代的变迁，宿主、细菌、抗生素的变化，这就给抗菌治疗带来了一些新问题,临床疗效,安全性,抗菌作用,抗菌药物,病原体,患者,感染,耐药性,抵抗感染力,合理应用抗菌药物的基础理论,抗菌药物三角理论,杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗菌药物的作用,细菌学治愈: 97% 临床治愈 症状与体症迅速消退 防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗菌药物
2、治疗,规范的给药方式,敏感菌 耐药菌,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMIC40-50%,药物浓度高于MIC的时间. MIC:最小抑制浓度,合理使用抗菌药物的概念,合理使用抗菌药物的临床药理概念为 安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则 首先要掌握抗生素的抗菌谱 根据致病菌的敏感度选择抗生素 根据感染疾患的规律及其程度选择抗生素 根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素 严格掌握适应症、禁忌症 、药物副作用,抗菌药物使用理想目标,1. 有效控制感染，达到最佳疗效；2. 有效预防和减少抗生素的毒
3、副作用；3. 剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4. 避免导致病人体内正常菌群失调；,目前临床使用抗菌药物的现状,我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况,85家医院抗菌药物使用率调查使用率%二联%三联%按药敏% 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435) 中华医院感染管理专业委员会调查 美国使用率20%，WHO调查为30%,我国抗菌药物应用现状,三级医院住院病人70% 二级医院住院病人80% 一级医院住院病人90%卫生部要求三级医院抗菌药物 使用率要低于50%， 细菌培养阳性率高于50% 据中华医学会医院感染管理学会1997年全国医院感染学术研讨会,抗菌药
4、物滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素,临床上抗菌药物不合理应用情况,非细菌感染而应用抗菌药物 选用了无效或不恰当的抗菌药物 抗生素剂量不当-不足或过量 联合用药不当-不合理的联合用药 给药方法不当-疗程太长和频繁换药 手术前后预防应用时间太长,临床医生对抗生素的基本知识缺乏 临床医生不重视病原学检查 设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低 不重视合理用药 病人对细菌耐药和抗生素应用缺乏常识 病人常在无指征的情况下要求应用抗生素 生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使,滥用抗菌药物的原因,细菌耐药增
5、加、二重感染 延误了有效治疗 增加医疗费用 破坏机体正常菌群-菌群失调 药物的毒性反应、附加损害增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗菌药物滥用后果,不规范的给药给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2,1.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med, 95 Suppl A: S12-19;discussion S26-27 2001,细菌学治疗失败：临床治愈下降症状与体症消退缓慢增加治疗失败的危险性增加并发症的危险耐药菌的产生
6、,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式,Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782,TMICMIC)是主要参数 TMIC 30-40%起效 TMIC 40-50%保证有效细菌清除,抗菌药物的分类,浓度依赖杀菌作用药物的特点有持续后效应氨基糖苷类、喹诺酮类、硝唑类投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,最佳杀菌效果是在MIC10-20倍水平24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B、
7、氟喹诺酮类,时间依赖杀菌浓度依赖杀菌抗生素后效应,细菌数量死亡率症状和体征改善,抗菌药物在体内的作用主要决定于药代动力学和 MIC.,时间,浓度,Total,Free,MIC,Dudley MN, Griffith D. Animal models of infection. In: Nightingale CH, Murakawa T, Ambrose PG, eds. Antimicrobial Pharmacodynamics in Theory and Practice. 1st ed. New York, NY: Marcel Dekker; 2001.,药动学,药效学,起效,剂量,
8、抗菌药物在体内起效的过程,溶 解吸 收分 布代 谢排 泄,抗菌药物合理应用的药效学考虑,药动学/药效学参数与抗菌效力(动物模型),TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值,1. 氨基糖甙类,杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶,2. 内酰胺类,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头
9、孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（G+、G-） 头孢他定 抗绿脓杆菌，抗G+差 代头孢：头孢匹罗/比肟 兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,3. 非典型内酰胺类,氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤对ESBL（+）菌但嗜麦芽黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见头孢美唑（头霉素）：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,4. 克林霉素,抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用多
10、用于青霉素过敏患者,5. 硝唑类,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌,6. 喹诺酮类,对大多数 G+、G- 菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用,7. 大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发
11、症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,8. 万古霉素类,只用于耐药 G+球菌，罕有例外情况红颈综合征（组织胺介导皮疹上部躯干潮红、喘鸣、低血压）另有替考拉宁、国产去甲万古霉素,个体化给药 每一种药物与每一位患者间的“适配度” 5R原则：Right Drug Right Patient Right Dose Right Route Right Time（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）,合理用药的个体化原则,正确设定剂量和用药方案 1.用药量应能保证血和感染组织达杀菌可抑菌浓度而不引起明显副作用，血药浓度大于4倍最小抑菌浓度(M
12、IC)，可获得良好疗效，投药次数应根据药物的血清消除半衰期及抗药特点。 2.内酰胺类的半衰期多在2h以内，且杀菌作用呈时间依赖性，即血药浓度高于MIC的时间越长，疗效越好。 因此增加每日给药次数，最好6-8h一次。对中、重度感染最好静脉给药，多数抗菌药应加入100ml液体中0.51h内滴完。 3.氨基糖苷类和喹诺酮类，具有浓度依赖性灭菌作用，加大剂量能提高抗菌活力。,4.氨基糖苷类具有PAE，即血药浓度降至MIC以下时，细菌仍因核糖体蛋白合成障碍而不能繁殖(可长达8-10h)， 故全天剂量一次静滴即可，耳、肾毒性也低 5.喹诺酮类半衰期长，具有PAE，多12小时给药一次 6.氯霉素、林可霉素、万古霉素、两性霉素B则应加入250ml液体，红霉素加入500ml液体中点滴以减轻不良反应。 7.用药方案确定后，一般应在72h后评定疗效， 不宜频繁更换抗菌药，临床症状消失，体温和白细胞恢复正常3d以上，可考虑停药。,正确设定剂量和用药方案,危重感染的治疗原则 1.危重病人多有免疫功能降低，感染早期往往缺乏病原学依据，应及早开始经验性抗菌药治疗。 2.选药时，应重锤出击，依照全面覆盖的方针，抗菌药物应能控制常见G-、肠道杆菌、绿脓杆菌和G+球菌，对误吸、腹腔、盆腔感染者，还应考虑抗厌氧菌药物-必要时联合用药 亚胺培南+万古霉素、或再联合抗真菌类药,谢 谢 Thank You,
