1、淄博市医保医师培训（二）,淄博市医疗保险事业处2015年9月,第一部分 住院医疗费用结算 第二部分 大病保险 第三部分 医疗康复管理,2011年淄博市被确定为全国付费方式改革试点城市后，我们以完善总额控制、引进谈判机制为重点，加快推进改革，建立起了“预算管理、总额控制”为主、多种结算方式为补充的复合式付费制度。,第一部分 提纲,Company name,,,强化统筹基金收支预算,根据前三年参保人人均基金支出水平、就医人数总量，同时考虑参保人数和缴费基数变化、医疗费用上涨等因素，本着收支平衡、略有结余的原则，统筹安排年度基金收支总量预算,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,Company
2、name,,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,,加强对区县基金支付总额控制,我市市级统筹实行“基金调剂”模式，市局每年依据全市人均基金支出数和各区县参保人数，综合考虑区县经济发展和消费水平、医疗费管理情况等因素，合理确定每个区县年度统筹基金支付总额。对一个年度内医疗费用控制情况较好，且完成基金征缴和上解任务的区县，其基金支付超出总额的，由市里给予基金调剂，反之，则由当地区县政府负担。市里每年下达的区县收支计划完成情况纳入对区县政府考核的重要指标。,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,,加强对医保项目支付总额控制,在留取一定比例风险储备金后，我市每年按照资金支出内容不同，合理确定总
3、额医疗费用、单病种医疗费用、门诊慢性病补助、大病病种结算以及危重病大额医疗费用补贴等支出计划，实行总额控制，在实施中遇到政策调整或重大变化的，适时对项目支付总额进行调整，确保医保基金的总体平衡,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,,加强对定点医院住院医疗费用总额控制,这是我市总额控制的核心内容，主要有两个层面：1. 科学确定所有定点医院总额费用2. 合理确定各医院总额费用,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,Company name,,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,Company name,,全市定点医院基金支出总额,全市年度总控住院费用基金支出计划额=（全市上年实际住
4、院基金支出额-据实结算的规定大病病种医疗费用基金支出额-单病种结算医疗费用基金支出额-门诊慢性病医疗费用补助支出-不合理费用）x （1+前三年住院联网结算医疗费用人均基金支出上涨率）,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,Company name,,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,Company name,,各医院基金支出总额,各医院年度总控住院费用基金支出计划额=全市年度总控住院费用基金支出计划额x(前三年该医院医疗费用基金平均实际垫付额-限额结算的规定大病病种医疗费用基金支出额-单病种结算医疗费用基金支出额-门诊慢性病医疗费用补助支出-不合理费用）/（全市前三年实际住院费用基
5、金支出额-限额结算的规定大病病种医疗费用基金支出额-单病种结算医疗费用基金支出额-门诊慢性病医疗费用补助支出-不合理费用）,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,Company name,,各医院总控费用指标,各医院年度总控住院费用指标=各医院年度总控住院基金支出计划额/前三年同级别同类别医院参保人住院医疗费用基金平均支付率,加强预算管理，建全三个层面的总额控制制度,Company name,,强化措施 落实医疗费用总额控制计划,Company name,,强化措施 落实医疗费用总额控制计划,Company name,,强化措施 落实医疗费用总额控制计划,月度预支付,总控住院费用结算月度拨
6、付资金=（月度基金支付能力月度总控住院费用计划额或月度纳入总控住院实际医疗费用额月度实际住院医疗费用基金支付率-不合理费用-月度外购药品、转外检查基金应支付额）95%。月度总控住院费用指标或月度实际住院费用额，以最小数值为准。,Company name,,强化措施 落实医疗费用总额控制计划,年终清算,全年总控住院费用应拨付资金=全年基金支付能力（年度总控住院费用指标或年度总控住院费用实际发生额年度实际住院医疗费用基金支付率）-不合理费用合计-全年外购药品、转外检查基金应支付额95%。其中，总控住院费用指标或年度实际住院费用额，以最小数值为准。,Company name,,对定点医院医疗费用控制
7、得当、医疗服务质量好、服务量达到上年度水平、基金支出计划指标有结余的，结余部分的70%奖励给定点医院；基金支出计划出现超支的，超支部分按照合理负担原则，综合就医人次和人头人次比以及网络监管、日常巡查等考核情况，给予一定的弹性补贴，以鼓励定点医疗机构通过合理服务获得正当利益。具体来说，医疗机构次均费用增长率不高于上年度物价上涨水平且人头人次比前三年度平均水平无增长的，医院因合理服务超支的费用，医疗保险机构给予补贴；次均费用或人头人次比高于上述标准的，超标部分医疗保险机构不予补贴。同时，对于那些冒名住院、小病大养、串换项目、超范围收费等违规行为产生的费用，在当月结算时扣除外，年终清算和弹性结算时，
8、都不纳入支付范围，并在进行全年考核时，记入全年考核成绩，与考核金兑付挂钩。近几年来，每年奖励定点医院300万元左右，通过弹性补贴支出600余万元。,强化措施 落实医疗费用总额控制计划,Company name,,引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法,全市已60多家医院，就16个病种通过谈判进行单病种结算，大大降低了医疗费用，受到了各方欢迎。,Company name,,实例： 1、在市妇幼保健院试行子宫肌瘤治疗单病种结算，每例减轻患者负担近2000元，医疗费用总额下降28 。 2、在市八院、山铝医院对尿毒病人血液透析实行单病种结算，患者负担由原来的每次150元降为20元，报销比例由原
9、来的80%提高到96%。,引进谈判机制，推行计划与市场相结合的控费新办法,Company name,,城乡居民住院结算： 2015年度参照职工支付模式实行总额控制结算，目前，超支严重。 2016年准备实行预算制支付方式，以收定支，将医保基金的支出控制在合理范围内。,城乡居民住院医疗费结算办法,第二部分 大病保险,一、居民大病医保 1. 淄博市城乡居民大病保险工作实施意见 （淄人社发201534号）依据： 2. 山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见（鲁政办发201413号） 3. 关于印发山东省居民大病保险工作实施方案的通知 （鲁人社发201448号）,居民大病医保,运作模式：居民
10、大病保险制度按省统一规定实行省级统筹、商业保险机构运作的管理模式。 商业保险机构：中国太平洋人寿保险股份有限公司淄博中心支公司 保障对象：居民大病保险的保障对象为当年度已参加我市城乡居民基本医疗保险的人员。新生儿办理城乡居民基本医疗保险参保手续的，当年度享受城乡居民大病保险待遇。,居民大病医保,保障范围。城乡居民大病保险与城乡居民基本医疗保险相衔接，采取按医疗费用额度补偿的办法，对居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险的医疗年度为1月1日至
11、12月31日。,居民大病医保,基金筹集和补偿比例2015年，城乡居民大病保险按每人32元标准筹集，从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，参保个人不缴费。2015年，城乡居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上（含1.2万元）、10万元以下部分给予50%的补偿；10万元以上（含10万元）、20万元以下部分给予60%的补偿；20万元（含20万元）以上部分给予65%的补偿。一个医疗年度内，城乡居民大病保险每人最高给予30万元的补偿。,居民大病医保,就医结算一、保险公司进驻前，城乡居民在具备即时结算条件的定点医疗机构，大病补
12、偿医疗费用与居民基本医疗保险一并即时结算；不能实现即时结算的，由参保关系所在医疗保险处进行手工结算，居民大病保险费用由医疗保险处暂行垫支，待保险公司进驻后，再进行清算。,居民大病医保,二、对于今年年初参保居民在市内联网医院就医达到居民大病保险支付范围而未联网结算的，以及外转就医、异地就医的，由参保人持相关材料到参保关系所在医保处进行手工报销。三、参保人在省内联网平台就医达到居民大病支付标准的，参保人持社保卡到参保关系所在医保处办理报销手续。,职工大病医保,一、2015年职工大病补助资金从职工医疗保险基金历年结余划拨600万元，对城镇职工一个年度内发生的符合政策范围内的住院(含门诊慢性病)医疗费
13、用，经职工基本医疗保险基金和大额医疗救助基金报销后 予以补助。,职工大病医保,二、个人负担累计超过4万元的，由城镇职工大病补助资金按以下办法进行补助：大额医疗救助基金最高支付限额以下（含最高支付限额）个人累计负担超过4万元的部分补助比例为70%；大额医疗救助基金最高支付限额以上至65万元以下（含65万元）补助比例为50%。,第三部分 医疗康复管理,一 、关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知 （淄人社发201449号）二 、关于加强协议康复医疗机构管理的通知（淄人社字2014119号）,附件、表格、要求,1、淄博市基本医疗保险医疗康复项目2、淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表3、
14、淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书4、淄博市基本医疗保险医疗康复备案表5、淄博市基本医疗保险医疗康复记录表,一、医疗康复项目及限定支付范围（九类）二、适用人群及条件 1、参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险 2、具有医疗康复价值 3、在医疗保险经办机构选择的康复医疗机构住院医疗康复,三、适用疾病范围 （一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症 （二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植 （三）风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。患其他疾病需医疗康复
15、的，持由协议康复医疗机构填写的淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表，向参保人所属医疗保险经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医疗保险经办机构组织医疗康复专家确认组确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。,四、医疗康复期管理（一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用 。脑瘫肢体综合训练 （限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项 ）（二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。经组织医疗康复专家确认组确认，最长不超过60天。,（三）因病情需要
16、仍需延长医疗康复期的，上报市医疗保险经办机构，经市医疗康复专家确认组确认，需延长的，最长不超过30天。（四）延长医疗康复期的，仅限在二级以下协议康复医疗机构住院医疗康复。医疗康复费用药占比不超过30%，超出部分由协议康复医疗机构承担。,二 协议医疗康复机构管理,协议康复医疗机构应具备的条件 （一）具有卫生行政部门颁发的康复医学诊疗资质、与医保经办机构签订服务协议（二）二级及以上综合医院：5名康复医师、10名治疗师 一级医院和社区卫生服务中心：2名专（兼）职康复医师、3名治疗师（至少1名专业康复治疗师）,（三）二级及以上综合医院康复治疗室面积不少于120，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的80%； 一级医院和社区卫生服务中心康复治疗室面积不少于80，开展康复项目不少于纳入基本医疗保险统筹基金支付康复项目的60% 。,协议医疗康复机构的管理（一）实行协议管理 （二）合理治疗，合理收费 （三）康复备案 （四）按康复项目的限定支付范围上传费用,谢谢!,
