1、重度烧伤护理查房,临武县中医医院ICU骆杰,烧伤的定义,烧伤泛指各种热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致，始于皮肤、由表及里的一种损伤。狭义的烧伤指由热力所引起的组织损伤。,烧伤引起的病理变化,局部：轻度毛细血管扩张、充血而致红肿。较重毛细血管壁损坏，血浆渗出增多水疱。严重损害达皮肤全层，甚至骨骼炭化。,全身反应：血容量减少；能量不足和负氮平衡；红细胞丢失；免疫功能降低。,头面颈3.3.3,双下肢5.7.13.21,躯干部13.13.1,双上肢5.6.7,烧伤深度分类,三度四分法 一度烧伤 二度烧伤：浅二度烧伤 深二度烧伤 三度烧伤,烧伤程度分类,轻度烧伤：。烧伤面积9%以下中度烧伤：。烧
2、伤面积10%29%或。 烧伤面积不足10%重度烧伤：烧伤总面积30%49%；或。烧伤面积 10%19%；或。烧伤面积虽不到上述 百分比，但已发生休克等并发症、呼吸道 烧伤或有较重的复合伤特重烧伤：烧伤总面积50%以上；或。烧伤面 积20%以上；或已有严重并发症,烧伤的分期,休克期36-48小时,感染期2-4周,修复期,简要病史：患者陈爱竹，女，86岁。因全身多处烧伤十余小时于2017年2月25日23时20分由急诊接送入院，于26日21时转入我科。入院情况：T：36.7, P：104次/分, R：22次/分，Bp11761mmHg。患者神志清醒，精神欠佳。专科检查：见双手、会阴部、双臀部、双大小
3、腿及双足共计49%烧伤。创面皮肤破损 ，触痛明显，肢端冰凉，血运较差，感觉减退。舌质红，苔薄黄，脉细数。,目前诊断：,中医诊断 : 烧伤 热伤营卫证西医诊断: 重度烧伤（I,II 度 49%）,诊疗计划：,1.外科护理常规 ,特级护理,清淡饮食;2.完善相关检查,三大常规,肝肾功能,电解质;3. 中医予清热解毒,调畅营卫之银花甘草汤加减;4.西医予抗感染,护胃,补液,维持电解质稳定,创面勤换药,外涂湿润烧伤膏;5.调饮食,畅情志,避风寒,慎起居。6.补充白蛋白，输入血浆。,主要诊疗过程：,入科后积极补液，抗感染，中心静脉置管，予监测中心静脉压指导补液，测中心静脉压3-7cmH2O 。 面罩给氧
4、8L/min，血氧饱和度91-96%。,2月26日10小时入量1548毫升，总尿量1800毫升，2月27日入量4241毫升，总尿量1950毫升。,实验室检查：2月26号：降钙素原：31.62ng/ml c反应蛋白：11.46mg/L 白细胞：13.95 脑钠肽：7196pg/ml 凝血酶原：21.9 APTT:46.8 肌酐：284 umol/L 尿素氮：10.97mmol/L 2月27号：降钙素原：27.28ng/ml 肌酐：219umol/L 白细胞：10.81,护理诊断：,1.皮肤完全性受损 与烧伤导致皮肤破坏有关预期目标：创面得到有效处理，逐渐愈合2.体液不足 与烧伤后体液大量丢失有关
5、预期目标：血容量恢复，平稳度过休克期3. 营养失调：低于机体需要量 与烧伤后营养物大量消耗有关预期目标：病人营养得到改善，体重稳定,4.有感染的危险 与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关预期目标：病人未发生感染的并发症5.自我形象紊乱 与烧伤后毁容肢体残及功能障碍有关预期目标：病人认同自我，情绪稳定6.知识缺乏预期目标：病人能了解疾病相关知识,7.潜在并发症：休克，感染，急性肾衰竭，急性呼吸窘迫综合征，应激性溃疡,呼吸道护理,创面护理,心理护理,补液护理,感染护理,营养支持护理,护理措施,护理措施：1.保持呼吸道通畅（1）:鼓励伤员深呼吸，用力咳嗽及咳痰。及时清理呼吸道分泌物，翻身
6、拍背。（2）：吸氧（3）：严格掌握并观察记录输液量及速度（4）：严格呼吸道管理及无菌技术，正确进行气道内吸引，每次吸痰时间不宜超过15s，以防机体缺氧。,率,2.补充液体 ，维持有效循环（1）一般遵医嘱用药，遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢的原则。（2）观察液体复苏效果观察指标：尿量、心率、末梢循环、精神、中心静脉压等。（3）做好中心静脉置管的维护，定时观察穿刺部位皮肤，保持输液通畅。,3.创面的护理（1）定时翻身，每2h翻身一次。（2）控制室温于28c32，湿度70%左右。（3）适当约束肢体，防止无意抓伤。（4）采用暴露疗法，创面不应覆盖任何敷料或被单。,3.创面护理要点,4.感染的护理1
7、：严格消毒隔离制度，宜设有层流装置的单人间2：严密观察病情，以早期发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症3：做好口腔和会阴护理，防止创面感染4：加强各种治疗性导管的护理，严格无菌操作,5.加强心理护理：（1）耐心倾听。（2）耐心解释病情及预后。（3）鼓励病人面对现实，乐观对待疾病，增强生活信念，积极配合治疗。,6.营养支持护理：,1：大面积烧伤引起组织破坏加速，体液、蛋白质和能量持续丢失，烧伤后分解代谢增强，若各种营养素得不到及时合理的补充，对治疗极为不利，因此，在烧伤治疗中，充分有效的营养支持疗法能为机体提供创面修复所需要的热能和各种营养物质，阻止或减少自身蛋白的分解，增加机体免疫力，促进创面愈合，减少并发症。,2：早期少量进食可促进胃肠功能的恢复，减少肠道细菌的移位。3：给予鼻饲肠内营养剂或肠外营养。,7.并发症的观察和护理,感染（1）：保持室内空气流通，每日空气消毒两次，每天用84消毒液擦拭病房物表，病房备快速手消毒剂，接触患者后均需严格手消毒。（2）：加强观察和创面护理，密切观察体温变化，观察创面有无脓性分泌物，有无坏死和异味。（3）预防褥疮：定时翻身。（4）加强营养支持护理。,应激性溃疡：注意观察胃肠减压是否有咖啡样液体，患者有无呕吐咖啡色液体或呕血，有无柏油样便。,一般烧伤的急救措施,谢谢！,
