1、慢性肾功能衰竭,Chronic Renal Failure CRF临床医学院内科彭少华,2018/7/26,2/78,2018/7/26,3/78,概述与定义,1、慢性肾脏病（CKD)：各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史3个月），包括GFR 正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超过3个月2、慢性肾衰竭：是慢性肾脏病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。是各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。3、其主要表现为血液中代谢废物潴留，水、电解质，酸碱平衡失调和其引起的
2、全身各系统症状。,2018/7/26,4/78,学习目的和要求,1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其发生机制。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的因素、透析疗法,2018/7/26,5/78,主要内容,概述与定义病因发病机制临床表现实验室和特殊检查诊断与鉴别诊断治疗,2018/7/26,6/78,肾功能的分期：,肾功能正常期,代偿期 （储备功能减退期）,失代偿期 （氮质血症期）,衰竭期（尿毒症前期）,尿毒症期（终末期）,2018/7/26,7/78,CRF分期指标,分期 肾小球的滤过率GFR 血肌酐 临床表现 （以内生肌酐清除率来代表
3、） Scr（umol/L）肾储备能力下降期 5080ml/min 正常178 无症状（肾功不全代偿期） BUN9mmol/l氮质血症期 2050 ml/min 升高186 轻度贫血夜尿增多 BUN920mmol/l 轻度消化道症状肾衰竭期 1020 ml/min 显著升高451 贫血较重夜尿（尿毒症早期） BUN20mmol/l 消化道症状明显 尿毒症期 707 各受累系统（尿毒症晚期） 10ml/min 血生化异常非常显著 临床表现显著（尿毒症终末期） 5ml/min,2018/7/26,8/78,二 病因,（一）基本病因 1、原发肾脏病 : 慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾间质小管病 2、继
4、发性肾脏病: SLE、DM、高血压肾小动脉硬化症、梗阻性肾病 3、遗传性肾脏病 : 遗传性肾炎、多囊肾,2018/7/26,9/78,（二）慢性肾衰渐进性发展的危险因素 、高血糖控制不满意 、高血压 、蛋白尿（包括微量白蛋白尿） 、低蛋白血症 、吸烟,2018/7/26,10/78,（三）慢性肾衰竭急性加重的危险因素,血容量不足可使肾小球滤过率下降，加重慢肾衰常见于有钠水丢失的患者有体位性低血压、心动过速等表现者，则血容量不足的可能性极大感染常见的是呼吸道感染败血症伴低血压时对慢肾衰影响尤大尿路梗阻最常见的是尿路结石心力衰竭和严重心律失常,2018/7/26,11/78,肾毒性药物氨基糖甙类抗
5、生素X线造影剂等急性应激状态、肾脏局部血供急剧减少严重创伤、大手术肾动脉狭窄患者应用ACEI、ARB等药物高血压恶性高血压高血压的降压过快过剧高钙血症、高磷血症或转移性钙化累及肾脏的疾病复发或加重（糖尿病等）,2018/7/26,12/78,病 理,固缩肾、皮质变薄肾小球硬化肾小管萎缩、肾间质纤维化,2018/7/26,13/78,Chronic Renal Failure: Gross Morphology of Bisected Kidney Subcapsular surface is granular. Kidneys are symmetrically contracted.,201
6、8/7/26,14/78,Chronic Renal Failure: Light Microscopy,2018/7/26,15/78,？发病机制？,为什么CRF会进行性发展？为什么CRF时出现尿毒症症状？,2018/7/26,16/78,（一）CRF发生机制1、健存肾单位日益减少和矫枉失衡2、肾小球过度滤过（肾小球高压,高灌注,高滤过）3、肾小管肾间质损害4、脂质代谢紊乱5、肾组织上皮细胞表型转化的作用6、某些细胞因子-生长因子的作用7、其他：固有细胞凋亡增多、醛固酮增多等,2018/7/26,17/78,健存肾单位学说,病因,肾单位不断破坏,健存的肾单位逐渐减少,肾功能失代偿,肾功能衰竭
7、,2018/7/26,18/78,矫枉失衡,2018/7/26,19/78,肾小球过度滤过当肾单位破坏至一定数量 ,健存肾单位的代谢废物排泄，因而代偿性发生肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。,系膜细胞增殖 滤过膜损伤 微血栓形成 系膜外基质增多,肾单位破坏CRF加重,肾 小 球 硬 化,2018/7/26,20/78,肾小球过度滤过可引起：肾小球上皮细胞足突融合 ,系膜细胞和基质显著增生 ,肾小球肥大 ,继而发生硬化。肾小球内皮细胞损伤 ,诱发血小板聚集 ,导致微血栓形成 ,损害 肾小球而促进硬化。肾小球通透性增加 ,使蛋白尿增加而损伤肾小管、间质。 上述过程不断进行 ,形成恶性循环 ,
8、使肾功能不断进一步恶化。这种恶性循环是一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。,2018/7/26,21/78,肾小管高代谢学说,肾小管萎缩 间质纤维化 肾单位 进行性损坏,间质单个核细胞侵润 释放某些细胞因子 和生长因子 刺激成纤维细胞细胞外基质增多,小管内液 Fe+的生成氧自由基增多 ATP合成增加 补体旁路激活(C3途经) 膜攻击复合物形成(C5b-9),肾小管氧耗增加,慢性肾衰,高血糖，高血压,2018/7/26,22/78,（二）尿毒症状发生机制1、尿毒素的作用 （1）小分子毒物（MW5000)2、体液因子的缺乏3、营养素的缺乏,2018/7/26,23/78,（二）尿毒症状发生机制,
9、水、电解质和酸碱平衡失调体液因子的缺乏营养素的缺乏尿毒症毒素在体内的蓄积（“邪气重”）氢(H+),磷(P)尿素: 甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 肌酐; 胍类:甲基胍、琥珀胍酸酚类、多胺及其它胺类甲状旁腺激素（PTH)2MG（ 2微球蛋白“新毒素”：糖基化终未产物、终末氧化蛋白、同型半胱氨酸等某些重要物质缺乏 （“正气衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等 营养素：蛋白，热量，矿 物质等,为什么CRF时出现尿毒症症状？,2018/7/26,24/78,四 临床表现,（一）水、电解质和酸碱平衡失调（二）各系统症状,2018/7/26,25/78,水、电解质和酸碱平衡失调,1、脱水或水肿2、低钠
10、血症和钠潴留3、低钾血症和高钾血症4、低钙血症和高磷血症5、高镁血症6、代谢性酸中毒,2018/7/26,26/78,心血管系统症状心血管病变是CKD患者的主要并发症之一和最常见的死亡原因,1、高血压和左心室肥厚,大部分有不同程度高血压如无高血压，应注意有无体液丢失（胃肠液丢失、过度的使用利尿剂）失盐性肾病（成人型多囊肾、慢性肾小管一间质疾病）类型容量依耐型肾素依耐型,2018/7/26,27/78,2018/7/26,28/78,2、心力衰竭与心律失常,是常见死亡原因之一钠、水储留高血压尿毒症性心肌病（代谢废物的储留、贫血）心肌病表现：心脏扩大、持续性心动过速、奔马律、心律失常透析后心脏改变
11、可恢复正常其临床表现与一般心衰相同不典型者，仅表现为尿量突然减少或水肿加重，故对确定其是否有心力衰竭颇不容易,2018/7/26,29/78,3、心包炎,分类尿毒症性（极少见）透析相关性（透析不充分者）其临床表现与一般心包炎相同，惟心包积液多为血性，可能是毛细血管破裂所致加强透析治疗可有疗效,2018/7/26,30/78,4、血管钙化与动脉粥样硬化,这是影响慢性肾衰病人寿命的主要因素之一主要是由高脂血症、高血压所致.有学者认为与血PTH增高也有关动脉粥样硬化进展迅速，血液透析患者更甚于未透析者冠心病是主要死亡原因之一脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬化,2018/7/26,31/78,
12、呼吸系统表现,酸中毒 呼吸深长肺水肿 体液过多尿毒症肺炎尿毒症毒素肺泡毛细血管渗透压增加肺部X线检查出现“蝴蝶翼”征透析可迅速改善上述症状,2018/7/26,32/78,1、表现： 食欲不振、恶心、呕吐、腹泻口有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）2、发生机制毒物刺激胃肠道粘膜水、电、酸碱平衡紊乱,消化系统症状,最早出现和最突出的症状,2018/7/26,33/78,1、贫血 是尿毒症必有的症状,（1）EPO缺乏或相对不足（2）CRF时潴留的毒性物质 抑制RBC的生成（3） RBC破坏加速-寿命缩短 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，钠泵失灵， RBC膜的脆性，易于破坏 *肾血
13、管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤（4）失血： 晚期25%有失血（5）铁和叶酸、蛋白质的缺乏,血液系统症状,发生机制,2018/7/26,34/78,2、出血倾向,由于出血时间延长，表现为皮肤瘀斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等可能与某些尿毒症毒素有关由于外周血小板破坏增多第3因子的活力下降，血小板聚集和粘附能力异常透析常能迅速纠正出血倾向,2018/7/26,35/78,3、白细胞异常,部分病例可减少白细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，容易发生感染透析后可改善,4、血沉增快及其他,血浆纤维蛋白原常增加致血沉增快血浆纤维蛋白降解产物（FDP）常增高常有轻度的低补体血症,201
14、8/7/26,36/78,早期：疲乏、失眠、注意力不集中后期：性格改变、抑郁、记忆力减退、判断错误，并可有神经肌肉兴奋性增加晚期：周围神经病变（感觉神经较运动神经显著，尤以下肢远端为甚）透析后可消失或改善,精神、 神经与肌肉系统症状,肢端袜套样分布的感觉丧失肌无力近端肌受累较常见透析后可消失或改善,2018/7/26,37/78,骨骼病变,是CRF致残的主要原因1、临床表现 骨痛、自发性骨折与畸形 2、病理分型 需结合X线和骨活检作出诊断（1）纤维囊性骨炎 最早见于末端指骨，转移性钙化（2）尿毒症性软骨病 脊柱和骨盆表现最早且突出（3）骨质疏松症 常见于脊柱、骨盆、股骨（4）骨生成不良,201
15、8/7/26,38/78,皮肤症状与外貌,皮肤瘙痒 尿素霜淅出尿毒症面容尿色素沉着于皮肤面部肤色常较深并萎黄轻度浮肿感贫血,2018/7/26,39/78,内分泌失调,1、肾脏本身内分泌功能紊乱 活性Vit D3和EPO 2、下丘脑-垂体内分泌功能紊乱 泌乳素、促黑素、促肾上腺皮质激素 3、外周内分泌腺功能紊乱 继发性甲旁亢等 4、其他 胰岛素受体障碍、性腺功能减退等,2018/7/26,40/78,代谢紊乱,1、体温过低 2、蛋白质代谢，负氮平衡。 3、糖代谢 糖耐量降低。 4、脂肪代谢 5、高尿酸血症,2018/7/26,41/78,免疫功能紊乱,易并发严重感染，为主要死因之一常见的感染是
16、肺部和尿路感染透析患者可发生动静脉瘘感染、肝炎病毒感染,2018/7/26,42/78,五 实验室及特殊检查,1、血常规（Hb） 2、尿常规（尿比重） 3、肾功能（小球功能、小管功能） 4、电解质（ K、Ca、P、CO2CP） 5、肾脏B超 6、血气分析 7、X线、ECG和UCG,2018/7/26,43/78,六 诊断和鉴别诊断,（一）诊断思路 1、确定是否为慢性肾功能衰竭及其分期 2、确定CRF病因（基础疾病的诊断） 3、近期有无促使肾功能恶化加重的因素 （二）鉴别诊断 1、急性肾功能衰竭 2、糖尿病酮症酸中毒 3、高血压脑病 4、贫血 5、消化道肿瘤,2018/7/26,44/78,七
17、治疗,治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因延缓慢性肾衰竭的发展,应在慢肾衰的早期进行,2018/7/26,45/78,（一）非透析治疗,是指能够延缓肾功能恶化以及缓 解病人症状的以饮食与药物治疗为主的治疗方法，主要用于CRF的早期，也可作为透析疗法的辅助治疗。,2018/7/26,46/78,（1）低蛋白优质蛋白饮食 质：优质蛋白占60%以上 量：低蛋白质摄入,饮食治疗(diet therapy),2018/7/26,47/78,（2）保证热量，维持营养需要， 减少自体蛋白分解 每日摄入热量 30 40kcal/kg/d (125.5 167.4kJ/kg/d),2018/7/26,48/78,
18、（3）低磷 每日600mg/d （4）补充维生素（B、C、 叶酸、及1,25(OH)2Vit D3）（5）补充必需AA或-酮酸 （6）必要时，限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）、 限钾（高钾倾向）、限水（高容量）,2018/7/26,49/78,（二）药物治疗（对症治疗）,（1）促进毒物排泄 吸附剂治疗和肠道清除治疗（2）控制高血压、高血脂与感染 （3）使用EPO纠正贫血 EPO副作用 高血压 头痛 癫痫,2018/7/26,50/78,（4）纠正代谢性酸中毒 （HCO395实现透析的生理性：具备肾小管功能；小型化佩戴式；植入式肾移植的普及、提高：免疫抑制， 免疫耐受，异种移植；组织-器官工程,2018/7/26,75/78,复习思考题,慢性肾功能不全的分期慢性肾衰的发病机制慢性肾衰时血液系统、心血管系统的表现及产生原理促进慢性肾衰恶化的因素肾衰的治疗,2018/7/26,76/78,THE END,
