1、急性肾损伤治疗时机和方法解读指南框架下的争议与共识,济南军区总医院 孟建中,问题的提出文献报道AKI发生率和病死率差异大对AKI的治疗时机和方法还存在争议,以期规范临床实践，降低AKI人/肾死亡率,急性肾衰的诊断与防治,急性肾损伤（AKI）见于多种临床急症，是导致死亡率和致残率增加的重要原因已报告的发生率（0.635）和死亡率（585）变异很大造成差异的原因除与原发病有关外，AKI的诊断标准不统一是主要原因尽管有肾脏替代治疗，复杂性急性肾衰的预后尚无明显改善,急性肾衰的诊断与防治,AKI的诊断标准AKI防治中的问题AKI的肾脏替代治疗,背景1：AKI发病率增加,ICU死亡率50-80%,总死亡
2、率大约45%,无并发症死亡率7-23%,肾脏死亡：存活出院病人仍需透析维持者13%.,死亡原因：感染、心血管并发症、呼吸衰竭为主要死因；老年、糖尿病和MODS患者死亡率明显增高 Waikar SS, et al. J Am Soc Nephrol , 2006, 17: 1143 1150 Liano F et al.Kidney iNT,1996,50811-818,1998-2002年间，美国的AKI发病率从61/10万上升到288/10万,病死率达50,来自肾脏病学，重症监护、外科学，生物统计学、医学信息学100多个代表专家4个洲13个国家荷兰阿姆斯特丹，2005,UK AKI指南,背景
3、6：呼唤新的指导体系2000-2008年AKI临床实践指南的修订过程,Bellomo R, Ronco, et alCrit Care,2004,8(4): R204- R212., Andrew D ，Paul S。UK Renal Association4th Editio Final Version,修改指南思路为：整体结构和主要内容仍沿用2005版AKIN指南,”,急性肾损伤网络（ AKIN ）由ISN、ASN、NKF等组成急性肾损伤工作组制定了新的 “急性肾损伤共识,2006 20072008英国,纽约, 2000 .8,CRRTT,ARF研究进展会议Vicenza2002,迈阿密
4、2003,血液净化在非肾脏疾病的应用,急性透析质量指导组(ADQI)公布AKI“RIFLE”分层诊断标准,ARF的预防,Vicenza, 2004,AKI分类（RIFLE系统）Acute Dialysis Quality Initiative Group,Bellomo et al. Crit Care. 2004, 8:R201-212,肾功能急剧下降，48小时内血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加26.4mol/L，和/或尿量0.5ml/kgh，持续6小时以上。参照ADQI提出的RIFLE标准,AKI诊断标准,Risk与非AKI患者相比：死亡相对危险性,Injury与非AKI患者相比：死亡相
5、对危险性,Failure与非AKI患者相比：死亡相对危险性,背景8：损伤程度不同，死亡相对危险性不同,Risk 、Injury 、Failure与非AKI患者相比：,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,近期有资料报告，既便Scr很小（0.3mg/dl）幅度的变化也会影响预后为了增加诊断的敏感性，简化诊断，Acute Kidney Injury Network 对RIFLE作了修订， 制定了AKIN标准,Crit Care 2007； 11：R31,修订的RIFLE标准AKIN（2007）,AKI诊断标准：突发（48小时内）的肾功能减退 以Scr绝对值增加0.3mg/dl(26.4mol/
6、L)或较基线增加50以上或尿量减少（3mg/dl) 医院获得性(入院时血肌酐1.5mg/dl),肾前性 肾性 肾后性,对社区获得性AKI的早期干预，给予静脉补液而不是袢利尿剂Early intervention in acute renal failureGive intravenous fluids，not loop diuretics对肾前性和造影剂所致AKI的防治作用已获肯定.,4、根据病理生理特点，选择治疗方法,蛋白消耗，严重影响预后营养支持是必须的,足量补充液体,HUS血浆置换透析、CRRT,多巴胺受体1 激动剂非诺多泮自由基清除剂己酮可可碱,急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎激素、免
7、疫抑制剂,Choi TR, et al. J Nephrol. 2008 Sep-Oct;21(5):645-56. ,孙雪峰 中华实践内科学杂志2007,27:1152-1154,5、根据AKI的疗效反应，选择治疗方法,质的转变发生MODS低排高阻CVP增加舒张压降低,量的差别功能代偿高排低阻CVP降低舒张压降低,CJASN 2008：3：876,去除病因升压治疗袢利尿剂抗感染营养支持等,复杂性AKI,单纯性AKI,补液有效,补液无效,IHDEDDEDHFCRRT,液体平衡与AKI预后相关,液体复苏是防止危重症继发脏器功能障碍的关键之一,Right Care! Right Now!,36,7
8、.根据损伤程度，选用不同RRT策略,AKI患者开始RRT的指征,CJASN 2008：3：876,AKI何时停止RRT？,尚无研究回答何时应停止RRT或CRRT决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）,8.治疗模式：Mode of RRTdifferences among continents,Bellomo, et al. 2001,9、 避免发生超滤相关性低血压,100,60,40,20,0,% 低血压事件发生率,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,0.60,超滤率 ( ml/min/Kg ),Ronco et Al, Int J. Artif Organs, 3, 169-174, 1988,Thank you !,
