1、偱证证据与2型糖尿病综合管理,2014.05.24 汕头,30年回首，糖尿病发展迅速,1980年 30万全人群兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,2007中国2型糖尿病防治指南,2007-08年 4.6万18岁WHO1999,接近10%,约2/3的糖尿病患者死于心血管疾病,冠心病、中风、周围血管病变,Causes of mortality in people with diabetes,中国与欧洲心脏病调查结果,糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视,Steven
2、 Haffner：象重视心肌梗死患者一样关注每一例高血糖患者美国心脏学会（American Heart Association）:“糖尿病就是心血管疾病”,基础诊断为糖尿病或者心血管疾病的患者，应该进一步检查是否存在心血管疾病或者糖尿病,未知的CVDECG超声心动图运动试验Holter监测,已知的CVD超声心动图运动试验Holter监测若阳性-心内科会诊,已知的DM筛查微血管病变若血糖控制差，糖尿病科会诊,正常随访,异常心内科会诊缺血治疗非侵入性或侵入性,正常随访,新检测到的糖尿病或糖耐量受损糖尿病科会诊,心血管疾病（CVD）和糖尿病（DM）,主要诊断DMCVD,主要诊断CVDDM,未知的DM
3、HbA 1c, 、FPG,需要的话 OGTT 血脂心肌梗死或急性冠脉综合征时给予合理的血糖控制,2013 ESC/EASD发布糖尿病合并心血管疾病的诊疗指南,ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD 2013.,“我们治疗糖尿病，而不只是治疗高血糖”,-Harold E. Lebovitz,需从“以血糖为中心” 转为“综合管理模式”,只有尽早共同干预患者的血糖、血压和血脂水平，才能降低心血管疾病的发病风险,2013年
4、糖尿病及CVD综合防治指南,J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357.,糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南,推荐糖尿病患者收缩压140mmHg（I，A）推荐糖尿病患者舒张压85mmHg（I，A）,2013中国2型糖尿病防治指南,糖尿病患者血压控制目标为50,1. Pyrl K, Pedersen TR, Kjekshus J, et al. Diabetes Care. 1997;20:614-620. 2. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al. Circulation. 1998;98:2513-2519.3.
5、 Garber AJ. Diabetes Obes Metab. 2002;4(suppl 1):S5-S12.,调节生活方式,血糖控制,抗血小板治疗,血压控制,血脂控制,ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD 2013.,2013 ESC/EASD指南糖尿病多因素综合管理,降糖目的与目标？减少微血管病变？减少大血管病变？,FPG, 2hPG,A1C 与视网膜病变相关: Third National Health
6、and Nutrition Examination Survey， NHANES III,ADA Expert Committee. Diabetes Care 2003;26(S1):S5-S20.,15,0,5,10,Retinopathy (%),42-34-3.3-,87-75-4.9-,90-86-5.1-,93-94-5.2-,96-102-5.4-,98-112-5.5-,101-120-5.6-,104-133-5.7-,109-154-5.9-,120-195-6.2-,FPG (mg/dL)2hPG (mg/dL)A1C (%),FPG2hPGA1C,HbA1c预测非糖尿病
7、患者冠心病、缺血性卒中与全因死亡的发生,新英格兰医学杂志 2010 Mar.,强化降低血糖的益处,2013年EASD对UKPDS研究30年结果总结强化降糖治疗试验后10年随访持续获益,Holman RR, et al. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89.,尽管强化降糖较之常规降糖对血糖改善获益的差异在试验后10年随访中已消失，但是强化降糖对微血管病变风险、心肌梗死风险和全因死亡风险的降低获益仍然存在；二甲双胍方案对超重患者的长期获益显著。,早先强化降压较之常规降压对血压改善的差异在试验后10年随访中已消失，同时先前血压改善可降低T2DM合并高血压
8、患者并发症风险的获益亦同样消失；若要维持该疗效获益则须持续良好控制血压。,降糖分支,降压分支,2013年ADA对DCCT/EDIC 30年结果总结强化降糖对1型糖尿病患者带来持久获益,Zinman B. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):8.,控制高血糖是长期改善T1DM并发症的主要手段尽可能安全控制血糖至正常水平的强化降糖方案可降低糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变发生风险和发展进程强化降糖可降低T1DM患者心血管事件发生风险当强化降糖与常规降糖对血糖控制疗效差异消失后依旧发挥的疗效获益称为“代谢记忆”应对T1DM患者尽早实施强化降糖治疗已确保最大疗效获益体重增加风险
9、与严重低血糖增加风险当前强化降糖方案是当前强化降糖方案的主要不良事件,2013年Cochrane 荟萃分析,1型糖尿病,入选12项临床研究，2230例患者强化降糖可显著降低微血管并发症风险获益的代价：低血糖、患者教育微血管病变获益证据主要来自相对低龄糖尿病早期阶段合并糖尿病并发症的患者，微血管病变获益减少缺少相对高龄1型糖尿病患者、合并2型糖尿病患者人群的证据,2型糖尿病,截止2012年12月的随机对照研究入选28项研究，34,912例患者，18,717例接受强化干预，16,195例接受常规干预强化降糖降低微血管并发症风险不能显著降低全因和心血管死亡率获益的主要代价：低血糖、严重并发症,Coc
10、hrane Database Syst Rev. 2014 Feb 14;2:CD009122,Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 11;11:CD008143.,血糖控制目标HbA1c 7.0% (平均血糖150-160 mg/dl 8.3-8.9 mmol/l)空腹血糖130 mg/dl (7.2 mmol/l)餐后血糖 6.5%, 则停止磺脲类药物并加用一种胰岛素,三年中HbA1c 变化,Median95% confidence interval,三年后：低血糖发生率,Median95% confidence interval,全体患者,HbA1c
11、6.5%的患者,次/人/年,次/人/年,启动并强化LM75/25方案不劣于G+L方案的研究(Paradigm 研究),Diabet.Med.29,e263-e272,PARADIGM研究：LM25组 vs G+L组 HbA1c改善相似,HbA1c下降,Diabet Med. 2012 Sep;29(9):e263-e272,PARADIGM研究终点：两组患者HbA1c达标率无差异,HbA1c达标率,Diabet Med. 2012 Sep;29(9):e263-e272,PARADIGM研究：两种方案低血糖发生率相似,Diabet Med. 2012 Sep;29(9):e263-e272,糖
12、尿病合并高血压的血压控制目标比一般人群更严格 130/80mmHg?,糖尿病合并高血压的控制目标？,140/90mmHg（JNC8美国）140/85mmHg（EASD欧洲）140/80mmHg（ADA美国）130/80mmHg（AACE美国）,糖尿病与高血压具有共同的靶器官,糖尿病,高血压,糖尿病显著增加高血压患者的各种心血管事件,糖尿病合并高血压控制目标的变迁,AACE2013,ADA2014ESC2012,ESCEASD2013,JNC82013,2012年ESC：BP140/80mmHg,140/85mmHg,2013 ESC/EASD指南糖尿病多危险因素管理的治疗目标,Eur Hear
13、t J. 2013;34(39):3035-87.,ADA：20102013年指南推荐更新,AACE2013心血管危险因素的控制130/80mmHg,2013AHA/ACC/CDC高血压治疗流程:血压控制目标和特殊人群的药物选择,140/90mmHg,2013 IDF关于老年2型糖尿病的血压控制目标,IDF MANAGING OLDER PEOPLE WITH TYPE 2 DIABETES GLOBAL GUIDELINE(2013),无功能限制状况的患者，血压控制目标应140/90mmHg依赖照护功能状况的患者：-虚弱的患者，血压控制目标应高达150/90mmHg-认知损伤的痴呆患者，血压
14、控制目标应为140/90mmHg临终关怀的患者除非血压危及生命，没必要严格控制血压，停止降血压治疗可能是适当的。,降低糖尿病患者血压的目的？,减少心血管死亡？减少心血管事件？减少卒中？减少微血管病变？,荟萃分析纳入13 项随机临床研究37 736 例患者,强化降压可降低10% 全因死亡相对风险下降即使血压下降到120mmHg,卒中风险仍然显著降低心肌梗死风险随血压降低而降低趋势不明显严重不良反应随血压水平降低而显著增加肾病风险随血压水平降低而降低，但下降幅度不及卒中,Bangalore S,et al.Circulation. 2011 ;123(24):2799-810,糖尿病患者SBP13
15、0mmHg未带来显著获益的同时，增加严重不良事件,对纳入的13项随机对照研究，共37736例患者进行分析，评估强化降压治疗（135mmHg、130mmHg）与标准降压治疗（140mmHg）相比对2型糖尿病患者或空腹血糖受损患者的获益。,Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810,是否存在最合适的血压控制目标？,Event,120mmHg,135mmHg,?,SBP,140 mmHg,调脂控制有目标吗？LDL-C2.6mmol/L? 或40岁 +CVD危险因素无论基线LDL-C水平,DM无CVD，40岁LDL-C 1
16、00 mg/dl或合并多个危险因素,70mg/dl(1.8mmol/L),他汀治疗人群,LDL-C目标值,100mg/dl(2.6mmol/L),DIABETES CARE, 2010;33(S1):S11-S61,（高血压、低HDL-C、吸烟、CHD家族史）,2013ACC/AHA 降脂新指南：摒弃LDL-C目标值,专家组未能发现RCT证据支持继续使用特定LDLC和非HDLC治疗目标鉴于缺乏调整药物疗法达到特定目标的数据，没有制定支持或反对ASCVD一级或二级预防中特定LDLC或非-HDLC目标的建议。,2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of B
17、lood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,新指南：四组他汀收益患者的治疗推荐,2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults,冠心病,微血管病变,大血管病变,糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长,以动脉粥样硬化为主要病理基础,血糖,血压,血脂,肾脏、视网膜病变,回归临床实践：糖尿病患者的综合管理ABC策略,总 结,降低糖尿病心血管事件必须全面、个体化的综合管理心血管高危因素血糖血压血脂阿司匹林的使用控制体重,谢谢！,
