1、高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号 - 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3电话 1 门诊 2 家庭 3电话 症 状 1 无症状 2 头痛头晕 3 恶心呕吐 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 其他： 其他： 其他： 其他： 体 征 血压（ mmHg） 体重（ kg) 体质指数 心 率 其 他 生 活 方 式 指 导 日吸
2、烟量（支） 日饮酒量（两） 运 动 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 /周 分钟 /次 次 / 周 分钟 /次 次 / 周 分钟 /次 次 / 周 分钟 /次 次 / 周 分钟 /次 摄盐情况 （克 /天） 心理调整 1良好 2一般 3差 1 良好 2一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1良好 2一般 3差 遵医行为 1良好 2一般 3差 1 良好 2一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1良好 2一般 3差 辅助检查 * 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2间断 3不服药 1 规律 2 间断 3
3、不服药 药物不良反应 1无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应4并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应4 并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3 不良反应 4并发症 1 控制满意 2 控制不满意 3不良反应4 并发症 用 药 情 况 药物名称 1 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 3 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次
4、mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 其他药物 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 转 诊 原 因 机构及科别 下次随访日期 随访医生签名 填表说明 1本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。 2体征：体质指数 =体重（ kg） /身高的平方（ m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写
5、目前吸烟量，不吸烟填“ 0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。 日饮酒量： 斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“ 0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒 1 两相当于葡萄酒 4 两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒 4 两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“克天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患
6、者是否遵照医生的指导去 改善生活方式。 4辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。 5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在 4 种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“ 不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症
7、出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 家庭访视剧本 第一组 成员 ：吴欢、陈露、唐娟、雷仕姣、陈 永琴、王玉娇、张惠、吕婷、杨霜、 袁云云。 道具 ：药箱、血压计、电脑、听诊器、烟 场景一： 访视前准备（上午 10 点） 旁白 ： Xx 护士翻开随访记录单发现社区人员的健康状况
8、基本良好，根据具体情况和 xx 护士商量后决定对 xx 家庭进行访视。 护士 1：喂，您好！请问是 xx 吗？我是社区里的护士 XX，今天下午我们将再次来您家像上次一样了解一下您老伴儿的病情状况，你们会在家吗？ 老伴： 哦，谢谢，我们下午没事一直在家。 护士 1：那好，我们先准备准备，下午见！ xx,你准备一下用品吧，我查查他们家的路线和一些基本资料。 护士 2：好的。 旁白 ： 10 分钟后，两位护士将访视用品、路线等准备就绪。午餐过后，两人便按计划前往 xx 家中。 场景 2：访视中（下午 2 点左右） 旁白 ：叮咚叮咚 女儿 ：谁啊？ 医生 ：你好！这是 xx 家吧？我们是社区里的护士，
9、是来进行家访的，麻烦开开门。 旁白 ：打开门后，两位护士立即将工作证展示给他们表明自己的身份。 女儿： 你们请坐，我给你们倒茶。 旁白 ：随即家人便端来两杯茶。 医生 ：谢谢！ 护士 1：谢谢！ 医生 ：你是 xx 的女儿吧！我们上午和你妈妈通过电话，他们不在家吗？ 女儿 ：爸爸在书房里，妈妈说要招待 你们吃晚餐，所以去市场买菜了。 护士 1：哦，谢谢！真 是 太 客 气了，这是我们应该做的。 女儿 ：你们先坐坐，我去叫爸爸出来。 旁白 ：女儿转身走进房间看见爸爸正在看报！ 女儿 ：爸爸，外面有两位社区的护士来了解你身体状况的，我们出去吧！ 爸爸 ：哦，好的。 旁白 ：爸爸放下 手 中的报纸，
10、跟随女儿来到客厅。 爸爸 ：你们好！ 旁白 ：两位护士立即站起身来向老先生问好！ 爸爸 ：不必太拘谨，请坐请坐。 旁白 ：两名护士坐下后将用品放在一边，拿出随访记录表便开始了谈话。护士 2 填好了随访日期、编号及随访方式问道。 护士 1：你的姓名是 xx 吧 ？ 爸爸 ：对！ 医生 ：您高血压已经两年了，前几次对你的访视发现你的状况还比较稳定，这段时间里你自己感到有什么异常状况吗？ 爸爸 ：有时候会感到头晕、眼花，耳朵里时不时还有嗡嗡的响声。 旁白 ：这时护士 2 通过观察发现老先生的双下肢有一些水肿，两名护士经过检查（让老先生将双腿放在沙发上）证实他的双腿有比较明显的水肿。 医生 ：好了，
11、xx 先生，我们要帮您测测血压，麻烦你将手平稳的放在沙发扶手上好吗？ 旁白 ：爸爸放好手臂，护士 1 帮忙测了血压。然后又拿出听诊器听了心率。这时候妈妈也回来了。 妈妈 ：你们好！我是 xx，我老伴儿 的情况还稳定吗？ 医生 ：刚测的指标稍有一点点波动，不过放心休息好了就会没事的。 旁白 ：护士 1 又转向老先生问道。 护士 1：你的体重是多少呢？ 爸爸 ：前不久刚称过 76kg。 旁白： 这时护士 1 看到旁边桌子上面放着一包烟便问 医生 ：你平时抽烟频繁吗？一天大概抽多少支？ 爸爸 ：每天大概两支吧！ 医生 ：还是尽量不要吸烟，以免病情加重，好吧？你要饮酒吗？ 爸爸 ：偶尔喝点，但不是每天
12、都喝。 医生 ：最好也不要喝酒，高血压应该禁烟酒的。 爸爸 ：嗯，我会注意的。 医生 ：你有按时吃药吗？ 爸爸 ：有，我每天都按医生说的那样定时服药。 医生 ：很好。对药物有什么不良反应吗？ 爸爸 ：没有。 医生 ：上次给你拿的药你服用完了吗？ 爸爸 ：服用完了，就是准备再来拿药呢！ 医生 ：我为你带来了药，你一定还是要按时服用。 爸爸 ：好的，谢谢！ 医生 ：接下来让我们一起来谈一下你的高血压病情以及日后生活中应该注意的问题，你现在的血压是否稳定？ 爸爸 ：不是很稳定， 医生 ：你一般多久查一次血压？ 爸爸 ：平时也没怎么在意，偶尔我的女儿提醒我让我去检查，我就去看看。 医生 ：你现在的状况
13、我也基本了解了，目前你还存在很多问题，不过我们会一一为你解决的，你也不用太担心！ 爸 爸 ：我觉得我没有哪里不舒服呀。 医生 ：你患高血压也有两年了，但你现在对高血压的相关知识仍然很缺乏，高血压是一种慢性病，只有平时加以注意，合理按时的服药才能很好的控制，否则很容易导致多器官受害，最终危及生命！其实有很多患有高血压的病人在我们的护理指导下都得到了很好的控制，所以希望你能积极地配合治疗。接下来就让我们的 xx 给你讲一些平时应该注意些什么吧！她在这方面很有经验。 护士 1：针对刚才我们的护士对你进行的了解，我已根据你的病情给你做了一份日常生活的管理，正确的指导你平时应注意的问题，如果有什么疑问请
14、及时提出 ，我们会为你解答。 妈妈 ：好的，我们会认真听。 护士 1：首先从生活习惯上您应该限制食盐的摄入，比如做菜时少放盐和酱油。 女儿 ：那么该放多少呢，有没有定量啊？ 护士 1：其实尽量清淡就行了，如果说量呢不能超过 6g，另外你们家可以去买那种低钠高钾的代用盐，限制钠盐补充钾盐对高血压的控制很有利的。 妈妈 ：好的，我们会注意的。 护士 1：饮食方面还应注意少吃富含脂肪的食物，特别是饱和脂肪应少吃。食用油的话就使用植物油，并且控制在 2025g 为宜。 爸爸 ：那么那些食物中富含饱和脂肪呢？ 护士 1：比如动物肝脏和动物油之类的 。另外还应戒烟限酒，因为吸烟会额外增加患高血压并发症的危
15、险性。 女儿 ：哦，好的 护士 1：饮食方面基本就这么多了，你们还有什么不清楚的吗？ 爸爸 :暂时没有了。 护士 1：那好吧。现在我讲讲其他应注意的问题，除了饮食，运动对于高血压这种慢性病有很大作用。所以平时应警醒适宜的运动，比如慢跑，还有像老年人可以打太极拳啊，我们经常看见公园里很多老年人在打太极拳的，这项运动很好。 女儿 ：太极拳啊，我父亲也经常去练习。他是为了打发时间去的。 护士 1：这很好啊，太极拳既可以强身健体，也对慢性病的防治有好处。还有就是在面对这个 病时不要担心、急躁、影响心情，现在医学这么发达，只要按 医嘱服药，平时多注意，这个病是可以控制的。所以老爷爷应该要放松心情。这些家
16、人要特别注意。接下我们将指导您的用药，因为在这方面我觉得老人家没有很深的意识，高血压 是一种慢性疾病，也是一种终生的疾病，如果停药很容易会导致病情反复。 所以应该长期不间断的服药，控制病情，否者时间长了就会导致多器官功能的受损。 妈妈 ：（很吃惊）啊？！有这么严重吗？那会导致那些呢？ 护士 1：不要着急，我是说没有控制好的情况下，只要按医嘱服药和注重平时生活习惯不会有大问题的。但是如果发 生，就会导致冠心病、高血压脑病、高血压心脏病、慢性肾功能衰竭、脑血管病之内的。脑血管病就包括脑出血就是平时说的中风，还有闹血塞、脑梗塞 . 妈妈 ：哦，这么严重啊，我们会注意的。那应该怎样服药呢？ 护士 1：
17、根据你的病情，不是怎么严重，就使用氢氯噻嗪就行了，其次也可以选用硝苯地平、尼群地平之类的药物，再次可以用卡托普利之类的。如第一种药物无效，应进行合理的联合用药，通常是加用小剂量的第二种降压药物，而不是加大第一种药物的剂量。 还要记住高血压的治疗原则是把血压 控制到一个适当的水平，消除高血压带来的种种不适 感，保证 您 的生活质量。 为了更好的把握您的血压情况，你们可以在家中备一个血压计，以便随时测量观察，如有突发情况请及时通知我们。这些都知道了吗？ 爸爸 ：这些我都记住了。那么对于我的病我们还应有什么应注意的地方吗？ 护士 1：现在您的情况控制的很好，只要养成好的生活习惯以及按医嘱服药没有其他
18、需要特别注意的地方。还有问题吗？ 女儿 ：暂时没有了。谢谢你们。 护士 1：那么这次的访视就暂时到这吧，你们有什么问题也可以打我们社区的电话咨询或者直接来找我们的社区护士，我们都会认真的为您解答。两个月后的 7 月 15 日的时候我们还会来 给你指导的。针对你到时候存在的问题提出一个新的方案。 医生 ：那您先好好休息， xx（护士 1）麻烦整理一下东西。 旁白 ：护士 1 在一旁整理数据和用物。医生对妈妈说 医生 ：您老伴儿的血压基本稳定，平时要注意避免让他受到一些不良刺激的影响，多鼓励他参加一些个体文娱活动，增加社交机会，提高生活质量。还要督促他服药，一定要定时坚持服药。并且定期测量血压。
19、妈妈： 嗯，昨天刚买了一个血压计但是不怎么使用。所以想请教请教你。 旁白 ：妈妈进屋拿出血压计。这时女儿也来到旁边。 医生 ：首先让他平卧在床上，然后将血压计放在手臂旁边，排 尽袖带里的空气，将袖带平整的缠于上臂中部，袖带下缘距肘窝 2 3 横直。并且袖带的松紧要适中，最好能放进一个手指为宜。 女儿 ：那听诊器放在哪里呢？ 医生 ：听诊器放在肱动脉波动明显的位置。 女儿 ：肱动脉在哪里？ 医生 ：来，将你的手臂拿来我教你寻找。 旁白 ：女儿将手臂伸出来护士 1 仔细我为他讲解教他如何找到肱动脉。 医生 ：然后打开汞槽开关，带上听诊器，关上输气球气门，充气到肱动脉搏动消失，在升高 23 30mm
20、hg。我操作一次你注意看。 旁白 ：操作完后护士 1 说 医生 ：看懂了吧？现在你来试试。 旁白 ：做完一次后女儿说 女儿 ：我听到了两次像心脏跳动的声音。 医生 ：是的，你所听到声音出现时的刻度就是血压值。让后你这样记录下来。正常的范围是：收缩压（也就是前面的值） 90 140mmhg，舒张压（后面这个数）60 90mmhg。然后这是血压水平的分类，你每天帮爸爸测量后就进行对比，看看有没有波动情况。 旁白： 说着护士 1 拿出一个小手册递给她。 女儿 ：谢谢你，我多练习几次就会熟练地。 医生： 不用谢，这是我们应该做的 。 旁白 ：医生转向护士 1 说 医生 ：东西整理好了吗 ？ 护士 1：好了。 医生 ：那我们走吧！那我就先离开了，有什么异 常情况就电话到社区卫生中心，我们会向你们解答的。 妈妈 ：谢谢你们的关心，吃完晚餐再走吧！ 医生 ：谢谢您的热情，我们还要去几户人家进行随访。再见 妈妈 ：真 是 辛苦你们了，再见。 旁白 ：说着两位便打开门离去。 情景 3： 访视后 旁白 ：访视结束后护士 1 和护士 2 首先把所有使用了的物品进行了消毒，然后处理了各项数据并写好了总结。
