1、第 1 页 共 2 页 太和医院病案质量考核表 科别 床号 住院号 患者姓名 病历书写 得分 甲级 乙级 丙级 项 目 质量标准 考核标准 分值 扣分 首 页 首页有项必填；病历眉栏各项齐全；病历在24 小时内完成（要求注明时、分） 漏填一项扣 0 2 分；漏填一项扣 0 2分；超过 24 小时完成扣 4 分，未注明几时几分扣 1 分 4 主 诉 简洁明了，不超过 20 字；完整：症状 +（部位） +时间；能产生第一诊断 症状不用诊断名词 冗长，超过 20 字扣 2 分；不完整，缺一部分扣 4 分； 不能产生第一诊断扣 4分；以诊断代主诉扣 4 分（确无症状例外） 4 病 史 应与主诉紧密结合
2、 有必要的鉴别诊断资料；反映主要病症的发展变化过程，简要记述入院前的诊疗过程；重点突出、层次清楚、概念明确；过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 与主诉不紧密结合扣 3 分 ；没有必要的鉴别诊断资料扣 2 分 ；不能反映主要病症及其发展变化过程扣 5 分；现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣 3分；病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3 分；缺一项扣 2 分，记录过简每项扣1 分 10 体 检 生 命体征四项齐全；一般情况检查齐全 各系统检查齐全；有专科或重点检查 缺一项扣 0 5 分；缺一项扣 0 1 分；遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣 1 分；遗漏专科
3、或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体征扣 3 分 10 首 程 及 病 程 记 录 首次病程录按时完成（时间记至时分），重点记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划；能反映“三级查房”的情况；上级医师查房分析意见；病危病人随时记，重病人每天记，一般病人 13 天记一次，慢性病人最长 5 天记录一次；手术病人有术后记录，术后连续记 3 天；住院 1 个月有病情阶段小结；能反映治疗方案的变更及疗效的确定。 无首次病程录扣 6 分，未按时完成扣 2分，未注明时分扣 1 分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣 2分；不能反映“三级查房”的情况扣 4 分；
4、疑难危重病例无讨论记录或上级医师查房分析意见扣 4 分；不按规定和要求缺记一次扣 1分，手术病人无术后记录扣 3 分，术后未连续记 3 天每次扣 1 分；无病情阶段小结扣 2 分；治疗方案的变更及疗效的制定无记录扣 3 分 18 入院 诊断 确切，依据充分、合理，主次排列有序， 诊断名称规范； 应有的检验及特殊检 查齐全。 诊断不确切、依据不充分或不合理扣 5分，主次排列颠倒扣 2 分，诊断名称不规范扣 1 分；非技术条件原因延误诊断扣 5 分 4 辅助 检查 应有的 辅助 及特殊检查报告齐全 ； 应有的临床检验项目报告齐全； 辅助检查结果未在病程记录中分析， 未整理粘贴的，无分； 发现颠倒一
5、处扣 0 5 分； 5 治 疗 治疗要合理、正确、及时； 若治疗用药有变化的，必须病程中有记录；上级医师查房治疗指示必须记录。 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5 分；治疗用药有变化的，病程中无记录扣 2 分； 8 第 2 页 共 2 页 项 目 质量标准 考核 标准 分 值 扣分 其 他 记 录 在院病历及死亡病案内应附有门诊病历。应有的各项记录齐全：交、接班记录；转科、接收记录；会诊记录 、疑难危重病例讨论记录； 特殊治疗（高压氧、人工肾、碎石等）记录；出院录；死亡病 例 讨论记录（一般死亡病 例 1 周内讨论，有病理检查或尸检的，2 周内讨论）；特殊手术的术前讨论记录；术前小结。 无门
6、诊病历扣 3 分；无交、接班记录各扣 3 分；无转科、接收记录各扣 3 分；无会诊记录扣 3 分；无特殊治疗记录扣3 分；出院病员无出院录扣 5 分；无死亡病倒讨论记录扣 5 分 ，未按时完成扣 3 分 ；无术前讨论记录扣 5 分 无术前小结扣 5 分。 8 护理 文件 眉栏有项必填；按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整齐 ；药物过敏试验有记录，有转录；及时整理医嘱（只允许续一页） 应有护理常规、护理等级和治疗饮食；临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映病情变化及治疗效果，有签名。 漏填一项扣 0 2 分 ；不按规定用笔扣1 分，未按规定要求书写或绘制扣 1 分；点线不整齐每处扣 0 1
7、 分；无药物过敏试验记录扣 2 分；未转录每页扣 0 2分；无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣 1 分；记录不完整、不及时各扣 1分；不能反映病情 变化及治疗效果扣 2分；无签名每处扣 0 5 分 8 知情书 应该有的知情同意书必须齐备；一日清单必须齐全；医保、农合患者必须填写相应的文本资料； 应该有的知情同意书、一日清单、医保、农合患者权益性，必须明白的资料等，必须齐备 3 医嘱 书写 长期、临时医嘱的书写必须 按 2011 版病历书写规范要求 不符合不得分； 长期医嘱书写顺序不正确的，每项 扣 0.2 分；书写时间、皮试时间、执行时间不科学不合理的，扣 1分； 4 手术 记录 必须 按 2
8、011 版病历书写规范要求 不符合不得分；手术记录未在 24 小时内 完成的，手术记录术者未签字的各扣2 分； 4 出 院 记录 出院 或死亡记录 ， 必须 按 2011 版病历书写规范要求 。 不符合不得分；出院或死亡记录未在 24小时内完成的各扣 2 分； 4 其他 要求 与整洁 度量衡单位采用法定计量单位；上级医师修改病历用红笔；书写各种记录均应签全名；各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁；病历按规定顺序排列；书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以简化字总表为准；各项记录签全名且清楚可辨认。 未采用法定计量单位，每处扣 0 2分 应改病历未修改扣 5 分，不用红笔扣 2 分 书写各种记录 未签名或无法辨认每处扣 1 分字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、补贴 5 处以内扣 1 分， 5处以上扣 3 分，语句不通每处扣 1 分、字迹难以辨认 6 科室病历质检签名： 年 月 日 院级病历质检签名： 年 月 日 注： 1、 85 分以上为甲级病历 ； 2、 70 84 分为乙级病历 ； 3、 70 分以下为丙级病历。 4、 扣完该项标准分为止 ， 不倒扣。
