1、PPT模板下载： Critical care medicine,目录,*,湘雅二医院重症医学科,产生背景,两类经典理论：控制颅内高压为靶目标性的治疗（ICP-targeted）：控制性的过度通气，以及高渗性脱水治疗 维持脑灌注压/脑血流量为靶目标性的治疗（CPP/CBF targeted）：其治疗内容有药物性提升血压增加CPP，以期改善CBF。,*,湘雅二医院重症医学科,产生背景,1978年Langfitt对重型颅脑创伤的总结报告,“在过去的50年没有证据表明重型颅脑创伤的死亡率得到了控制！”（ There is very little evidence that a significant
2、decrease in mortality has occured during the last 50 years! ）,5,*,湘雅二医院重症医学科,概述,瑞典隆德大学医院神经外科的Nordstrom CH.和麻醉ICU的Grande PO.两位医生1990年共同创立针对于颅脑创伤提出了一种全新的治疗概念，又称“隆德概念”：以控制脑容量（兼顾颅内压及脑灌注）为目标，进而达到控制颅内高压的治疗方法（Volume-targeted therapy of increased ICP）。,*,湘雅二医院重症医学科,LUND概念的成就,多项研究发现隆德概念可降低重度颅脑外伤的病死率,*,湘雅二医院重
3、症医学科,LUND概念的特点,以生理学为导向基本特点：降低毛细血管静水压 维持胶体渗透压和控制液体平衡 减少应激反应和脑能量代谢对象： GCS评分8分,控制灌注压,维持白蛋白及Hb水平,镇静、阻断儿茶酚胺释放,*,湘雅二医院重症医学科,理论基础（1）,为什么“过度”强调提高脑的灌注压（Cerebral perfusion pressure, CPP）会加重创伤性的脑水肿？,*,湘雅二医院重症医学科,理论基础（1）,“去大骨瓣减压”导致脑膨胀，并且脑肿胀的程度与MAP成正相关。这又是为什么？,*,湘雅二医院重症医学科,脑容量的生理调节,主要依赖BBB特点： 低液压传导、低通透性、溶质的高渗透压，
4、脑灌注压影响极小脑脊液的水转送：十分有限，脑损伤时的水肿液无法移除脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）调节： 脑血流量必须处于Constant state，并且不满足于Starling 定律。,*,湘雅二医院重症医学科,病理特点,血脑屏障的完整性在重度颅脑外伤时被破坏！,*,湘雅二医院重症医学科,脑血容量的调节,*,湘雅二医院重症医学科,脑血容量的调节,体循环压力脑血流量脑毛细血管管静水压毛细血管渗出液体,*,湘雅二医院重症医学科,脑血容量的调节,脑组织压力脑血流量脑毛细血管管静水压毛细血管渗出液体,*,湘雅二医院重症医学科,脑容量的调节,MAP 血肿清除、去骨瓣减压Pc Ptissue （
5、Pc Ptissue） 毛细血管渗出增多，脑水肿加重,控制灌注压外科治疗应结合非外科的、缓慢而持久的减少脑含水量的治疗,*,湘雅二医院重症医学科,理论基础（2）,已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为什么还要给予吗啡、咪唑安定的药物治疗？,*,湘雅二医院重症医学科,疼痛,疼痛包括两个层面：主观感受和客观反应。疼痛的主观感受建立在意识存在的基础上疼痛的客观反应：机体受到伤害性刺激后所产生的逃避反射、交感兴奋。意识消失后，则无主观感受的疼痛感觉，只有生物学反应。,*,湘雅二医院重症医学科,镇痛治疗减轻应激反应,35%的“美国9. 11”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有
6、严重的脑创伤）696人，其中243人被确诊为PTSD，453人未被告确诊。被确诊的243人，只有61%的接受了吗啡的治疗；而未被确诊的453人，有76%的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著的差异。Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post-traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117.,*,湘雅二医院重症医学科,镇静药物降低脑代谢,丙泊酚与巴比妥类药物一样可以显著降低脑氧代谢率、降低颅内压、强劲的抗癫痫作用丙泊酚不影
7、响脑血管的自动调节功能,*,湘雅二医院重症医学科,理论基础（3）,已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，-阻滞剂药物除了降低脑灌注压之外还有什么作用？,1例蛛网膜下腔出血的病案报道,*,湘雅二医院重症医学科,52岁的女性（Wt 50 kg），既往无任何心血管疾病，左大脑前动脉的动脉瘤破裂，蛛网膜下腔出血（Fisher Grade 4 SAH），GCS 4分。入院后检查：HR 115 bpm, ST, avL, V4-6 1 mm，QTc延长，心肌酶轻度升高（troponin- 0.19 ng/mL），SBP从 125 mm Hg快速下降到80 mm Hg。急性肺水肿，肢端发冷，紫绀，给予经口气管插管
8、，呼吸机支持，FiO2 0.6。严重的左心功能不全（心脏射血分数18%），Swan-Ganz 导管监测：CO 1.9 L/min, SvO2 44%。Abel vanderschuren, et al. J. Neurosurg 110: 64-66. 2009,22,*,湘雅二医院重症医学科,SAH导致心功能损害,*,湘雅二医院重症医学科,颅脑外伤存在高应激反应,动物实验：去除支配心脏的交感神经、或经-阻滞剂预处理后，动物的心脏可免于SAH所导致的损伤。临床研究：SAH发病后尽快给予-阻滞剂治疗，有利于减轻应激性心肌损伤的并发症。,*,湘雅二医院重症医学科,SAH在发病后48小时内血浆的去甲
9、肾上腺素含量显著增加并持续1周，血浆去甲肾上腺素含量回落到正常的水平需要6个月。,*,湘雅二医院重症医学科,1受体阻断剂,现场救治严重颅脑创伤时给予1受体阻断剂静注，可降低5%的死亡率。Cotton BA, et al. Beta-blocker exposure is associated with improved survival after severe traumatic brain injury. J Trauma 2007; 62: 26-33.NICU救治年龄55岁的重型颅脑创伤，给予1受体阻断剂的治疗，死亡率从60%降致28%。Kenji Inaba, et al. Beta
10、-Blockers in isolated blunt head injury. J Am Coll Surg 2008; 206: 432-38.,*,湘雅二医院重症医学科,中枢性的2激动剂可乐定,降低内源性儿茶酚胺释放。扩张外周血管，而不扩张脑血管。降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿。治疗吗啡类药物所导致的咳嗽，以及“戒断反应综合征”。,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,控制脑容量增加毛细血管水的重吸收降低脑代谢及应激,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,1a. 降低毛细血管的静水压：降低平均动脉压以达到降低脑的灌注压（美托洛尔 50-100mg po bid+可乐定
11、 0.3-1.0ug/kg4-6次，iv）成人维持脑的灌注压在60-70 mm Hg 儿童40-55 mm HgNORDSTROM, C.H., REINSTRUP, P., XU, W., et al.(2003). Assessment of the lower limit for cerebral perfusion pressure in severe head injuries by bedside monitoring of regional energy metabolism. Anesthesiology 98, 809-814.,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,
12、1b. 降低机体的应激水平及脑的能量代谢： Midazolam （持续到颅内压正常并脱离呼吸机） + Fentanyl + Thiopental + （metoprolol + clonidine）,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,1c. 维持脑血流量的基础之上，降低脑血容量： Thiopental + Dihydroergotamine（双氢麦角胺）（副作用大）,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,2. 增加经毛细血管的水吸收：a. 维持正常血容量，适度的液体负平衡 速尿1-3 mg/hrb. 维持胶体渗透压 血浆白蛋白 35-40 g/L Hb 110 g/L,*,
13、湘雅二医院重症医学科,隆德概念的具体内容,3.以降低脑的能量代谢为基础，控制脑的灌注压（CPP）：（Antistress + Low-dose thiopental）Low-calorie enteral nutrition（15-20 kcal/kg/day）,2015年在湘西泸溪县开展远程应急拉练,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的其他治疗,处理血肿等外科情况避免高体温：维持在38C以下的正常体温，对乙酰氨基酚及甲基强的松龙机械通气维持PaCO2 35-39mmHg， PO2 90-105mmHg低能量营养（15-20kcal/kg）在灌注压达标时，适度抬高头部（最大20）降颅内压血糖 5-10mmol/L，血钠135-145mmol/L 如果上述治疗后，高颅压依然威胁生命（ICP20mmHg），行脑室引流甚至颅骨切开减压,*,湘雅二医院重症医学科,隆德概念的捆绑治疗,Midazolam 5-20 mg/h+Low-dose thiopental 0.5-3 mgkg-1h-1 + Fentanyl 2-5 gkg-1h-1 + 1-antagonist metoprolol 0.2-0.3 mgkg-124h-1 iv.+ 2-agonist clonidine 0.4-0.8 gkg-1h-1 4-6 iv.,感谢参与！,
