1、2015城乡居民健康档案管理服务规范,河南省郸城县疾病预防控制中心,文库专用,2,2009年4月6日，中共中央 国务院出台的关于深化医药卫生体制改革的意见和实施方案，其中明确提出要“促进基本公共卫生服务均等化”，使城乡居民平等的享有基本公共卫生服务的权利。,第一章 居民健康档案管理服务规范解读,文库专用,3,中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。,文库专用,4,根据国家新医改要求，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括：逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；定期为65岁以上老年人做健康检查；为
2、3岁以下婴幼儿做生长发育检查；为孕产妇做产前检查和产后访视；为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。,文库专用,5,2009年10月，国家基本公共卫生服务规范（2009年版）正式颁布 2011年又发布了新的规范,国家基本公共卫生服务工作规范（2011年版）,新增服务项目和内容有： 1、将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容；2、增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；4、增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职
3、业卫生咨询指导等服务项目,2009年版规范有10项服务项目 2011年版规范有11项服务项目5、利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少9次/年6、修改了编号：16位17位7、明确了不同重点人群的辅助检查项目,具体内容,城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范06岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范,文库用,9,第二章 居民健康档案概述,居民健康档案是以个人健康为核心
4、，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，为满足居民个人健康管理需要而建立的信息资源库。健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理过程的规范、科学记录。健康管理：疾病防治、健康教育、健康促进,文库专用,10,四个要素,文库专用,11,目的和意义,教学科研,12,健康档案管理要素,服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民主要分为两大类 乡镇卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民。 重点管理人群，以06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等人群为重点 。,文库专用,13,确定需要建立个人健康档案的服务对象首次
5、就诊者:在自愿原则的基础上 重点管理人群 :按有关管理要求和规定建立,建立居民健康档案的基本要求,一、资料的真实性：资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应。,二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。,三、资料的完整性：所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。,四、资料的连
6、续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。,五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案，而应是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。,社区居民健康档案,个 人,家 庭,社 区,一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和,以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、社会及经济状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息,以
7、社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断,内涵,内涵,内涵,健康档案概念与内涵,居民个人健康档案,以问题为导向记录,以预防为导向记录,病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等,周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等,个人健康档案概念与内涵,文库专用,22,建立居民健康档案的基本原则,自愿与引导相结合 体现健康管理和连续性服务的特点,健康档案的建立,谁来建？专业预防保健人员：预防专
8、干、妇幼专干卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员卫生院和村卫生室医师,怎么建？辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检入户调查疾病筛查,确定建档对象,询问分类,建立健康档案,归档保管,调用、更新,具体流程,发放居民健康信息卡,基本程序,服务对象分类,到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区（辖区）常住居民,社区卫生服务重点管理人群,本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、06岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人,建档对象的确定,本社区常住人口,尚未建立健康档案,愿意建档,确定建档对象,社区居民健康档案管理服务流程图,6,0-6岁儿童,社区居民健
9、康档案管理服务流程图（续）,0-6,0-6,档案的保存保管,条件要求：具有必需的档案保管设施设备 防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作目标要求保证健康档案完整、安全,方法：医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放 可以家庭为单位集中存放保管 有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案,乡镇卫生院,入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 调 用,年度复诊或周期性健康检查,出示居民信息卡,导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生,由入户服务的医护人员到健
10、康档案室调取相应服务对象的个人健康档案,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,居民健康档案的维护调用,乡镇卫生院,入户服务,服 务 地 点,日 常 复 诊 或 随 访 者,服 务 对象,档 案 更 新,年度复诊或周期性健康检查,一 般 人 群 入 户 服 务,社区重点管理人群随访,对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录
11、。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,居民健康档案的维护更新,文库专用,31,入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇总、及时归档。居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。,文库专用,32
12、,加强信息化建设，逐步创造条件利用计算机管理健康档案。,第三章 居民健康档案的主要内容,建档对象,常住人口,居住半年以上的户籍及非户籍居民 中国公民 在本辖区内居住 居住半年以上,重点人群,06岁儿童孕产妇老年人（65岁）慢性病患者重性精神病,重点疾病,建档内容,个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录,个人基本信息表姓名： 编号-,基本信息表（二）,个人基本信息,基础信息 身份识别信息 社会特征信息基本健康信息 药物过敏史 既往史 家族史 遗传病史 残疾情况,身份识别信息,姓名编号性别年龄,血型身份证号常住类型本人电话,社会特征信息,民族婚姻状况家庭住址联系人姓名联系人电
13、话,职业文化程度工作单位医疗费用支付方式,药物过敏史,只指药物过敏药物有广义药物和狭义药物之分植入物过敏如人造血管不属药物过敏狭义药物之外的特殊日常接触物资过敏，可另外说明，花生、大麦及制品、虾、奶及制品,既往史,疾病手术外伤输血,既往史记录的原则 目前还存在的疾病或损伤 对机体功能已经产生影响的已发生疾病或损伤 将会对机体功能产生影响的已发生疾病或损伤 法定传染病 导致器官缺失或功能改变的手术,家族史 遗传史,直系亲属三代有家族性聚集发生有遗传倾向 遗传病是指由于遗传物质改变所致的疾病 具有先天性、终生性和家族性。病种多、发病率高 目前已发现的遗传病超过3000种，估计每100个新生儿中约有
14、310个有各种程度不同的遗传病,残疾情况,视力残疾 听力残疾 言语残疾,肢体残疾智力残疾 精神残疾,文库专用,48,填表说明,1本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2性别：按照国标（GB）分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。4工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。,文库专用,49,6民族：少数民族应填写全称，如彝
15、族、回族等。7血型：在前一个“”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。,文库专用,50,10既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，
16、有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。,文库专用,51,11家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在 “ ”上写明。可以多选。,健康体检表姓名： 编号-,（下接续表）,健康体检表,（下接续表）,（接上表）,健康
17、体检表,（下接续表）,（接上表）,健康体检表,（下接续表）,（接上表）,健康体检表,（下接续表）,（接上表）,健康体检表,（下接续表）,（接上表）,健康体检表,（下接续表）,（接上表）,健康体检表,（下接续表）,（接上表）,健康体检表,（接上表）,健康体检表的内容,一般健康检查生活方式健康状况疾病用药情况健康评价等,一般状况,体质指数（BMI指数）,体质指数（Body Mass Index，BMI） 是用体重公斤数除以身高米数平方得出的数字，是目前国际上常用的衡量人体胖瘦程度以及是否健康的一个标准。主要用于统计用途，当我们需要比较及分析一个人的体重对于不同高度的人所带来的健康影响时， BMI是
18、一个中立而可靠的指标,中国成年人身体质量指数,轻体重：BMI18.5健康体重：18.5BMI24超重：24BMI28肥胖：BMI28最理想的体重指数是22,为什么测左右血压？,正常人左右血压有510mmHg的差别，多是主力手较高一些疾病可导致左右血压差别，如主动脉夹层B型，左上肢血压可明显低于右上肢大动脉炎，患侧血压低于健侧,生活方式,平衡膳食,底层谷物为300500g/日第二层蔬菜和水果为400500g/日和100200g/日第三层动物性食品（含蛋）125200g/日第四层：奶、豆类100150g/日第五层：油脂类25g/日,脏器功能,口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹齿列 1正常
19、 2缺齿,3龋齿,4义齿(假牙),右上第二切牙缺失的描叙,缺齿 2,健康体检表,辅助检查（一）,辅助检查（二）,中医体质辨识,健康问题,住院治疗情况,主要用药情况,非计划免疫情况,健康评价,健康指导,接诊记录表姓名： 编号-,接诊记录表,填表说明 1本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。 2就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。 3就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。 4评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。 5处置计划：指在评
20、估基础上制定的处置计 划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。,会诊记录表 姓名： 编号-,会诊记录表,城乡居民健康档案管理服务规范讲座,填表说明 1本表供居民接受会诊服务时使用。 2会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。 3会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。 4会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。,双向转诊单- 存 根 患者姓名 性别 年龄 档案编号 . 家庭住址 联系电话 . 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。 转诊医生（签字）：
21、 年 月 日- 双向转诊（转出）单 （机构名称）： 现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。 初步印象： 主要现病史（转出原因）： 主要既往史： 治疗经过： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日-,双向转诊表,填表说明 1本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。 2初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 3主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 4主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。 5治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。,双向转诊表,存 根 患者姓名 性别 年龄 病案号 . 家庭住址 联系电话 . 于 年 月 日因病情需要，
22、转回 单位 接诊医生。 转诊医生（签字）： 年 月 日- 双向转诊（回转）单 （机构名称）： 现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。 诊断结果 住院病案号 . 主要检查结果： 治疗经过、下一步治疗方案及康复建议： 转诊医生（签字）： 联系电话： （机构名称） 年 月 日-,双向转诊表,填表说明 1本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。 2主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。 4康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。,居民健康档案信息卡,（正面）,（反面）,居民健康档案信息卡,居民健康档案信息
23、卡,填表说明 1居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致。 2过敏史：过敏主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。,居民健康档案封面,填表的基本要求（一）,档案填写一律用钢笔或圆珠笔字迹要清楚,书写要工整数字或代码一律用阿拉伯数字书写数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改,填表的基本要求（二）,凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字对各类表单中没有备选答案的项目用文字或
24、数据在相应的横线上或方框内据情填写,选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字,填表的基本要求（三）,涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD),国际疾病分类,ICD（international classification of diseases） 1853年在布鲁塞尔召开的国际统计学会议上，提出并制定了在全世界范围内使用的疾病分类统一名称,1981年1月W
25、HO在我国建立了国际疾病分类合作中心1989年国际疾病分类进行了第十次修订目前我国普遍使用的是第十版，即ICD10,各种疾病国际标准名称都有有的很怪：宗教仪式的包皮切除术有的很通俗：醉酒、饮酒过量（图）泰国：佛教割礼,居民健康档案编码,统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础,第一段为6位数字，表示县以及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码(GB2260)；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行
26、政区划，按照国家标准县以下行政区划代码编码规则(GB/T10114-2003)；第三段为3位数字，表示村(居)民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。,河南省410000,410100 郑州市 410101 市辖区410102 中原区410103 二七区 410104 管城回族区410105 金水区410106 上街区 410108 邙山区410122 中牟县410181 巩义市 410182 荥阳市410183 新密市410184 新郑市 410185 登封市,41
27、0200 开封市,410201 市辖区410202 龙亭区410203 顺河回族区 410204 鼓楼区410205 南关区410211 郊区 410221 杞县410222 通许县410223 尉氏县 410224 开封县410225 兰考县,411400 商丘市,411401 市辖区411402 梁园区411403 睢阳区 411421 民权县411422 睢县411423 宁陵县 411424 柘城县411425 虞城县411426 夏邑县 411481 永城市,商丘区划编码,411400 商丘市 411401 市辖区 411402 梁园区 411403 睢阳区 411421 民权县 4
28、11422 睢 县 411423 宁陵县 411424 柘城县 411425 虞城县 411426 夏邑县 411481 永城市,编号-,第二段的3位代码按照国家标准GB/T10114-2003 县以下行政区划代码编码规则编制。其中的第一位数字为类别标识， “0”表示街道，“1”表示镇，“2和3”表示乡，“4和5”表示政企合一的单位： 1、001099 表示街道的代码，应在本地区的范围内由小到大顺序编写； 2、100-199 表示镇的代码，应在本地区的范围内由小到大顺序编写； 3、200-399 表示乡的代码，应在本地区的范围内由小到大顺序编写； 4、400599 表示政企合一单位的代码，应在
29、本地区的范围内由小到大顺序编写。,编号-,第三段的3位代码为居民委员会和村民委员会的代码，用3位顺序码表示，具体编码方法如下： 居民委员会的代码从001199由小到大顺序编写； 村民委员会的代码从200399由小到大顺序编写。 901-999表示其他组织。,各类检查报告单据及转诊记录粘贴,服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档,其他,各类表单中带有*号的项目，建议有条件的地区进行检查各类表单中涉及的日
30、期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写,妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表进行记录、保管。 老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。,专项记录说明,社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。,第四章 社区健康档案,1、社区基本资料 社区地理及环境情况 社区产业及经济现状 社区组织现状 社区动员潜力 2、社区人口学资料 社区人口年龄性别构成 社区居民文化构成 社区居民婚姻构成,社区健康档案主要内容,3、社区居民健康状况 社区疾病谱 社区重点疾病情况 社区死因谱 社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素 4、基本情况小结 社区主要问题小结 干预计划与措施 干预效果评价,社区健康档案主要内容,社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。,社区健康档案填写说明,谢谢！,
