1、 22 亳州市人民医院肿瘤科 病历书写质控管理目标 为了 提高医疗质量，保障医疗安全， 确保医疗服务的有效性和 安全 性。保证医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生 ，特制订病历书写质控管理的目标。 一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书的甲级率达 90%以上，乙级率控制在 10%以内，丙级病历控制在零，对 9 种单项否决为丙级的病历控制为零，乙级病历控制在 10%以下。 二、分项目标 （一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人 (经治医师 ) 1、首次病程记录在 8 小时内完成。 2、主治医师首次查房记录 48 小时内完成。
2、3、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补己。 4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。 6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于 24小时内完成。 7、手术记录由术者于术后 24 小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间 23 l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟； 2、对病重患者，至少 2 天记录一次； 3、对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次； 4、对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次； 5、新病人入院 48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录； 6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； 7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写的完整性 1、 病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 2、 各类医师的签字齐全； 3、 病人各种同意书的签字； 4、 各种检查、治疗在病历中都应进行记载； （三）法律法规规定的要求 1、拒绝出现不合法的修改记录 2、严禁医师代签字 肿 瘤 科 2011.09.02
