1、病 写基本 范历书 规( 生部卫 2010.02.04) 第一章 基本要求第一条 病 是指医 人 在医 活 程中形成的文字、符号、 表、影历 务 员 疗 动过 图像、切片等 料的 和，包括 （急） 病 和住院病 。资 总 门 诊 历 历第二条 病 写是指医 人 通 、体、助 、断、治 、理历书 务 员 过问诊查 辅 检查诊 疗护等医 活 得有关 料，并 行 、分析、整理形成医 活 的行 。疗 动获 资 进 归纳 疗 动记录 为第三条 病 写 当客 、真 、准确、及 、完整、 范。历书 应 观 实 时 规第四条 病 写 当使用 黑墨水、碳素墨水，需复写的病 料可以历书 应 蓝 历资使用 或黑色油
2、水的 珠笔。 算机打印的病 当符合病 保存的要求。蓝 圆 计 历应 历第五条 病 写 当使用中文，通用的外文 写和无正式中文 名的历书 应 缩 译症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病 写 范使用医学 ，文字工整，字迹清晰，表述准历书 应规 术语确， 句通 ， 点正确。语 顺 标第七条 病 写 程中出 字 ， 当用双 划在 字上，保留原历书 过 现错 时 应 线 错 记清楚、可辨，并注明修 ，修 人 名。 得 用 、 、 等 录 时间 签或 原 的字迹。上 医 人 有 修 医 人 写的病 的 。级 务 员 审查 级 务 员书 历 责第 条 病 当 的 写，并 医 人 名。历应 规 书
3、应 务 员签医 人 、 用 医 人 写的病 ， 当 本医 机 注 的医实习 务 员 试 务 员书 历 应 经过 疗人 、修 并 名。务 员审阅 签修医 人 医 机 本 工 写病 。进 务 员 疗 胜 专业 实际 认 书 历第条 病 写一使用字 写 和 ， 用历书 书 时间 24currency1时 。记录第“条 需得 fifl 可 行的医 活 ， 当 本对 书 进 疗 动 应人 fl 。 完 行 ， 当 理人签 书 备 为 时 应字”病无 字 ， 当 的人 字” ，在 签 签 时 应 权 员签 为抢理人或 人无 及 字的 ，可 医 机 人或权 时签 疗 负责 权1的 人 字。负责 签 保 医
4、明 的， 当有关 实 护 疗 说 应 ， fl ，并及 。无 的或亲 亲 签 书 时记录 亲 无 fl 的， 的 理人或关人 fl亲 签 书 签。书第二章 （急） 病 写 及要求门 诊 历书第“一条 （急） 病 包括 （急） 病 （ （急） 门 诊 历 门 诊 历 页 门 诊fi）、病 、 （ ）、医学影像 料等。历记录 验单 检验报 检查资第“二条 （急） 病 当包括名、 、出生门 诊 历 页 应 别、 、 状 、 、工 、住 、 等 。职业 单 药 过 项 fi 当包括名、 、 、工 或住 、 门诊 应 别 龄 单 药 过等 。项第“三条 （急） 病 分 病 和复 病 。门 诊 历记录 为
5、 诊 历记录 诊 历记录病 写 当包括 、 、 、 病 、 ， 诊 历记录书 应 诊时间 别 诉 现体征、 要的 体征和 助 ， 断及治 和医 名等。辅 检查结 诊 疗 见 师签复 病 写 当包括 、 、 、病 、 要的体诊 历记录书 应 诊时间 别 诉 检和 助 、 断、治 理 和医 名等。查 辅 检查结 诊 疗处 见 师签急 病 写 当体 分 。诊 历书 诊时间应 钟第“四条 （急） 病 当 医 在 及 完成。门 诊 历记录应 诊 师 诊时 时第“五条 急 留 是急 病 需要留院 的 ， 诊 观记录 诊 观 间 记录点 病 和 ， 明要，并注明 。记录观 间 变 诊疗 记录简 抢 ， 当
6、写 。 （急） 写 及要求 时 应 书 抢 记录门 诊抢 记录书住院病 写 及要求 行。历抢 记录书 执第三章 住院病 写 及要求历书第“六条 住院病 包括住院病 、院 、病程 、 fl历 页 记录 记录 术、 fl 、 治 fl 、 （ 治 ）fl 、病书 书输 疗 书 检查 疗 书2（ ）通 、医 、助 、体 、医学影像 料、病理 料书 单辅 检查报 单 单 检查资 资等。第“七条 院 是指院 ， 治医 通 、 体、 助记录 经 师 过问诊 查 辅 检得有关 料，并 料 分析 写 成的 。可分 院 、查获 资 对这 资 归纳 书 记录 为 记录 或 院 、记录 24currency1 出院
7、 、时 记录 24currency1 院 。时 记录院 、 或 院 当院 记录 记录应 24currency1 完成”时 24currency1时出院记录 当出院 应 24currency1 完成，时 24currency1 院时 记录应当 24currency1 完成。时第“ 条 院 的要求及 。记录（一）一 包括名、 、 、 、 状 、出生 、 、别 龄 职业院 、 、时间 记录时间 病 述。陈（二） 是指 使 的 要症状（或体征）及 。诉 诊 续时间（三） 病 是指本 疾病的 生、 、 等 fi的 ，现 发 变诊疗 详细 应当 序 写。 包括 病 、 要症状 点及 展 、伴时间顺 书 发
8、 发 变随症状、 病 及 、睡眠和 食等一 的 ，以及与发 诊疗经过 结 饮 变 鉴别断有关的 或 料等。诊 资1. 病 ： 病的 、 点、起病 急、前 症状、可的原或发 记录发 时间 缓 驱 诱。2. 要症状 点及 展 ： 生的先 序描述 要症状的发 变 发 顺部 、 、 、程度、 解或加 素，以及 展 。质 续时间 缓 剧 变发3.伴随症状： 伴随症状，描述伴随症状与 要症状之 的 互关。记录 间4. 病以 治 及 ： 病 院前，在院 、外 受发 诊 经过 结 记录 发与治 的 及效 。 提供的 名、 断和 名称需加引号检查 疗 详细经过 对 药 诊 术（“”）以示区 。别5. 病以 一
9、： 要 病 的精神状 、睡眠、食欲、大currency1发 简 记录 发 态便、体 等 。与本 疾病 无 密关、但仍需治虽 紧 的 他疾病 ，可在 病 另疗 现起一段予以 。记录3（四） 是指 的健康和疾病 过 。 包括 一健康状 、疾病 、染病 、防 种 、 外 、 、食 或 传 预 术 伤 输 药 过等。（五）个人 ， 育 、 ，家 。经1.个人 ： 出生 及 居留 ，生活 及有无烟、酒、 等嗜记录 长 习惯 药好， 与工 条件及有无工 毒 、粉 、放射 触 ，有无冶游职业 业 尘 质。2. 育 、 ： 状 、 、配偶健康状 、有无子女等。女 经 结 龄 潮 、行 天记录 龄 经 、 隔天
10、、末 （或 ），间 经时间 闭经 龄 量、痛 及生育等 。经 经3.家 ：父母、兄弟、姐妹健康状 ，有无与 似疾病，有无家类的疾病。遗传倾（六）体 当 循序 行 写。 包括体 、脉搏、呼吸、检查应 统 进 书，一 ，皮肤、 膜，身浅表淋巴 ， 部及 器官， 部，胸压 结 头 颈部（胸廓、肺部、心 、 管），腹部（肝、脾等），直 肛 ，外生殖器，脏 肠 门脊柱，四肢，神 等。经 统（七） 当 需要 。专 应 专 记录专（ ） 助 指院前所 的与本 疾病 关的 要 及 。辅 检查 检查 结 应分 序 类 检查时间顺 记录检查结 ，如在 他医 机 所 ， 当写疗 检查 应明 机 名称及 号。该 检查
11、（） 步 断是指 治医 院 ， 合分析所 出的诊 经 师 时 综断。如 步 断 ， 当 分明。 待 病例 列出可 大的诊 诊 为 项时 应 对 查 应 较断。诊（“） 写院 的医 名。书 记录 师签第“条 或 院 ，是指fl一种疾病 或 住记录fl一医 机 写的 。要求及 基本fl院 。 是 疗 时书 记录 记录 诉 记录本 院的 要症状（或体征）及 ” 病 中要求 先 本 住续时间 现 对院前 有关住院 行currency1 ，然 写本 院的 病 。历 诊疗经过进 结 书 现4第二“条 院 足24currency1 出院的，可以 写时 书 24currency1 出院时 记。 包括名、 、
12、、 、院 、出院 、 、院 录 别 龄职业 时间 时间 诉 、院 断、 、出院 、出院 断、出院医，医 名等。诊 诊疗经过 诊 师签第二“一条 院 足24currency1 的，可以 写时 书 24currency1 院时 。 包括名、 、 、 、院 、 、 、院记录 别 龄职业 时间 时间 诉、院 断、 （ ）、原、 断，医 名等。诊 诊疗经过 抢 经过 诊 师签第二“二条 病程 是指 院 之 ， 病 和 程所记录 继 记录 对 诊疗过 进行的 。 包括的病 、 要的 助 及 床连续 记录 变 辅 检查结 临、上 医 房 、会 、医 分析 、所 的 及义 级 师查 见 诊 见 师 讨论 见
13、诊疗效 、医更 及理 、及 的 要 等。亲 项病程 的要求及 ：记录（一） 病程 是指院 治医 或 班医 写的第一 记录 经 师 值 师书病程 ， 当在记录 应 院8currency1 完成时 。 病程 的 包括病例 记录点、拟诊讨论( 断依 及 断诊 鉴别诊 )、 划等。诊疗计1.病例 点： 当在 病 、体 和 助 行fi分析、 和整应 对 检查 辅 检查进 归纳理 写出本病例 征,包括 和有 断 的 症状和体征发现 鉴别诊 义等。2.拟诊讨论( 断依 及 断诊 鉴别诊 ): 病例 点，提出 步 断和 断诊 诊依 ” 断 明的写出 断并 行分析”并 一步 治 行分对诊 鉴别诊 进 对 诊 进
14、析。3. 划：提出体的 及治 安排。诊疗计 检查 疗（二）常病程 是指 住院 程的 常 、 。记录 对 间诊疗过 经 连续 记录治医 写，也可以 医 人 或 用 医 人 写，但 有经 师书 实习 务 员 试 务 员书 应 经治医 名。 写常病程 ， 先 明 ，另起师签 书 记录时 标 记录时间 一行 体 记录。 病 当 病 随 写病程 ，每天至少对 应 变 时书 记录 1 ，记录当体 分 。 病 ，至少时间应 钟 对 2天 一 病程 。 病 记录 记录 对 稳的，至少3天 一 病程 。记录 记录5（三）上 医 房 是指上 医 房 病 、 断、 断、级 师查 记录 级 师查 时对 诊 鉴别诊当前
15、治 效的分析及 一步 等的 。疗 疗 诊疗 见 记录治医 房 当院师 查 记录应 48currency1 完成。 包括 房医时 查 师的名、 技 、 的病 和体征、断依 与 断的分析及专业 术职务补 诊 鉴别诊 诊疗划等。计治医 常 房 隔 病 和 确 ， 包括 房医师 查 记录间 时间视 诊疗 查的名、 技 、 病 的分析和 等。师 专业 术职务 对 诊疗 见或有 医 以上 技 医 房的 ， 师 专业 术职务 职资 师查 记录包括 房医 的名、 技 、 病 的分析和 等。查 师 专业 术职务 对 诊疗 见（四） 病例 是指 或有 医 以上 技 难 讨论记录 师 专业 术的医 、 有关医 人
16、确 或 效 确切病例 的职资 师 务 员对 诊 难 疗 讨论 记。 包括 、 人、 加人 名及 技 、体 录 讨论 员 专业 术职务 讨论 见及 人currency1 等。结 见（五） （ ）班 是指 治医 生 更之 ， 班医 和 班记录 经 师发 变 际 师医 分 病 及 行 要 的 。 班 当在 班前师 别对 诊疗 进 简 总结 记录 记录应班医 写完成” 班 当 班医 班 师书 记录应 师 24currency1 完成。 时（ ）班 的 包括院 、 班或 班 、名、 、 、记录 别 龄、院 、院 断、 、 前 、诉 诊 诊疗经过 前 断、诊 班注 或 项班 划、医 名等。诊疗计 师签（六
17、） 是指住院 需要 ， 医 会 并fl 记录 间 时 经 师 诊， 出 和 医 分 写的 。包括 出 和 师 别书 记录 记录 。 出 出 医 在 出 前 写完成（ 急 记录 记录 师 书 紧外）” 医 记录 师 24currency1 完成。 时 记录包括院 、出或 ， 出、 ，名、 、 、 别 龄、院 、院 断、 、诉 诊 诊疗经过 前 、 前 断、 的及注 诊 项或 划、医 名等。 诊疗计 师签（七） 段currency1 是指住院 ， 治医 每所 病 及 结 时间较长 经 师 诊疗。段currency1 的 包括院 、currency1 ，名、 、 、总结 结 结 别 龄6、院 、院
18、断、 、诉 诊 诊疗经过 前 、 前 断、 划、医 名诊 诊疗计 师签等。（ ）班 、 可 段currency1 。记录 记录 结（ ） 是指病 ， 的 。抢 记录 抢 时 记录 急抢， 及 写病 的，有关医 人 当在 时书 历 务 员应 抢 结 6currency1 时，并加以注明。 包括病 、 及、 加 的实补记 变 抢 时间 抢医 人 名及 技 称等。务 员 专业 术职 当体 分 。记录抢 时间应 钟（）有 是指在 床 活 程中 行的 种 断、治 诊疗 记录 临 诊疗 动过 进 诊 疗(如胸 、腹 等)的 。当在 完成 写。 记录应 书包括 名称、 、 步 、 及一 ， 程是 时间 结
19、记录过 顺、有无 ， 注 及是 明， 医 名。应 术 项 说 师签（“）会 （ 会 ）是指在住院 需要 他 或诊记录 诊 见 间他医 机 助 ，分 医 和会 医 写的 。会疗 诊疗时 别 师 诊 师书 记录 诊记录另 写。 包括 会 和会 。 会 当 要应 页书 诊记录 诊 见记录 诊记录应 简 明病 及 、 会 的理 和 的， 会 医 名等。常诊疗 诊 诊 师签 规会 当 会 医 在会 出 诊 见记录应 诊 师 诊 发 48currency1 完成，急会 会时 诊时医 当在会 出 诊 师应 诊 发 10分 ，并在会 完成会钟 诊结 诊。会 包括会 、会 医 所在的 或医 机 名称、记录 诊记
20、录 诊 见 诊 师 别 疗会 及会 医 名等。 会 医 在病程 中 会 行诊时间 诊 师签 诊 师应 记录 记录 诊 见执。（“一） 前currency1 是指在 前， 治医 病 所 的术 结 术 经 师对 总结。包括 要病 、前 断、 指征、 名称和 式、 式简 术 诊 术 拟 术 拟 、注 ，并 前 关 等。项 记录 术 术 查（“二） 前 是指病 或 度 大， 前在上术 讨论记录 较 术难 较 术医 ， 式和 中可出 的 及 所 的级 师 对拟实 术 术 现 问 应对。 包括 前准 、 指征、 、可出 的 外及防讨论讨论 术 备 术 术 现范、 加 的名及 技 、体 及 人currenc
21、y1 、讨论 专业 术职务 讨论 见 结 见 、 的 名等。讨论 记录 签7（“三） 前 是指在 前， 医 术 视记录 实 师对 拟行 的 。 前 可另 ，也可在病程中 。 进 记录 术 视 单页 记录包括名、 、 、 、病号，一 、要病 、与 关别 龄 别 简的 助 、 行 式、 行 式、 及 中需注 辅 检查结 拟 术 拟 应 的 、 前 医、 医 字并 写 。问 术 师签（“四） 是指 医 在 中 写的 及 理记录 师 实 书 经过 处的 。 当另 写， 包括一 、 前 、 记录 记录应 页书 术前用 、 前 断、 中 断、 式及 、 式、 及 药 术 诊 术 诊 术 诱 项及 、 用
22、名称、 式及 量、 或结 时间 间 药 间 发及 理、 起 、 医 名等。处 术 时间 师签（“五） 是指 写的 一 、 、 中术记录 术 书 术 术经过 术 发及 理等 的 ， 当在 现 处 记录 应 术 24currency1 完成。 第一时助 写 ， 有 名。 当另 写， 包括一 书 时 应 术 签 术记录应 页书 项（名、 、 、病房、床 号、住院病 号或病号）、别 别 历 、术 术前 断、中 断、 名称、 及助名、 、 、中出诊 术 诊 术 术 术经过术的 及 理等。现 处（“六） 安 是指 医 、 医 和 三 ，术 查记录 术 师 师 护在 前、 前和病人currency1 前，f
23、l 病人身“、 部 、实 术 对 术 术式、 及 、 使用 清点等 行 的 ， 的病术 术 进 对 记录 输人 、用 量 行 。 有 医 、 医 和 三 应对 进 对 应 术 师 师 护、确 并 字。对 认 签（“七） 清点 是指 中所用 、器fi、fl料术 记录 护 对 术 术等的 ， 当在 完成。 清点 当另 写， 包记录 应 术结 时 术 记录应 页书括名、住院病 号（或病号）、 、 名称、 中所用 种历 术 术 术器fi和fl料量的清点 、 和 器fi 名等。对 护 术 护 签（“ ） 病程 是指 加 的医 在 完成的病术 记录 术 师 术 时程 。 包括 、中 断、 式、 式、 要
24、、记录 术时间术 诊 术 术简 经过术理、 当 注 的 等。处 术 应 别 观 项8（“） 是指 ， 医 术 视记录 实 师对术复 行 的 。 可另 ，也可在病程中 。 进 视 记录 术 视 单页 记录包括名、 、 、 、病号，一 、 复 、清别 龄 别、 医、是 管管等，如有 ， 医时间 术 应详细记录 师字并 写 。签（二“）出院 是指 治医 住院 的 ，记录 经 师对 间诊疗 总结 应当在出院 24currency1 完成。 要包括院 、出院 、院 时、院 断、 、出院 断、出院 、出院医、医 名等。诊 诊疗经过 诊 师签（二“一） 是指 治医 住院 和 的记录 经 师对 间诊疗 抢 经
25、过， 当在 记录 应 24currency1 完成。 包括院 、 、时 时间院 、院 断、 （ 点 病 、 ）、原、诊 诊疗经过 记录 变 抢 经过 断等。 当体 分 。诊 记录 时间应 钟（二“二）病例 是指在一 ， 或有讨论记录医 以上 技 的医 ， 病例 行 、分师 专业 术职务 职资 师 对 进 讨论析的 。 包括 、 人及 加人 名、 技 、体记录 讨论 员 专业 术职务 讨及 人currency1 、 的 名等。论 见 结 见 记录 签（二“三）病 （病） 理 是指 医和病 病 护 记录 护 对（病）住院 理 程的客 。病 （病） 理间护 过 观记录 护 记录应当 的 理 点 写。
26、 包括名、 、住院病 号（或应专 护 书 别 历病号）、床 号、 、 和 、出量、体 、脉搏、呼吸、 等页 记录 时间 压病 、 理和效 、 名等。 当体 分 。观 护 护 签 记录时间应 钟第二“三条 fl 是指 前， 治医 的术 书 术 经 师 拟 术关 ，并 是 fl 的医学文 。 包括 前 断、签 术 书 术 诊名称、 中或 可出 的并 症、 、 并 名、 治术 术 术 现 发 术 签 见 签 经医 和 名等。师 术 签第二“四条 fl 是指 前书 , 医 的 师 拟关 ,并 是 fl 的医学文 。 包括名、 签 见 书、 、病号、 、前 断、行 式、行 式，基 疾别 龄 别术 诊 拟
27、 术 拟 9病及可 生影的 ， 中 行的有 和 ， 对 拟 、可 生的并 症及 外 ， 并 名、 医 名 发 发 签 见 签 师签并 写 。第二“五条 治 fl 是指 前， 治医 输 疗 书 输 经 师 输的 关 ，并 是 fl 的医学文 。 治 fl 签 输 书 输 疗 书包括名、 、 、 、病号、断、 指征、 成“、别 龄 别 诊 输 拟输 输前有关 、 及可 生的 、 并 名、检查结 输 签 见 签医 名并 写 。师签第二“六条 、 治 fl 是指在 、 治 前检查 疗 书 实 检查 疗治医 、 治 的 关 ，并 是 fl经 师 检查 疗 签、治 的医学文 。 包括 、 治 名称、 的、
28、可检查 疗 书 检查 疗项出 的并 症及 、 名、医 名等。现 发 签 师签第二“七条 病（ ）通 是指病 、 ， 治医 或书 时 经 师班医 家病 ，并 名的医 文 。 包括值 师 签 疗 书名、 、 、 ， 前 断及病 ， 名、医 名并 写别 龄 别 诊 签 师签 。一式“，一“ 保存，另一“ 病 中保存。归 历第二“ 条 医是指医 在医 活 中 的医学指”。医 分师 疗 动 单 为长医 和 医 。单 临时 单医 包括名、 、住院病 号（或病号）、 、起长 单 别 历 页 和 、时间 长 医 、 和 、医 名、行 、行 时间 师签 执 时间执 护名。 医 包括医 、签 临时 单 时间临时医 、医 名、行 、行师签 执 时间执 名等。护 签医 及起 、 当 医 写。医 当准确、清楚，每时间应 师书 应医 当包 一个 ，并注明 ， 当体 分 。医 得项 应 时间 应 钟。需要 ， 当使用 色墨水 注“”字 并 名。时 应 标 签一 ，医 得 医。 急需要 医师 头 抢 头， 当复 一。 ，医 当 医。时 护 应 抢 结 师应 实补记第二“条 助 是指住院 所 、 的辅 检查报 单 间 项检验检查结10
