1、 附表 1： 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 申请项目 X线电子计算机体层扫描装置（ CT） 医疗机构 (盖章 ) 填表日期 二 0一四年十月二十三 日 江西省卫生厅制 申请编号 (地区简称 )(年度 )第 号 2 填 写 说 明 一、 申请材料应使用 A4规格纸张打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字），申报的各项内容应真实、完整。申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。 二、 申请单位应当在申请表 封面 及相应材料加盖单位公章或 骑缝章 ，并按规定的顺序排列，装订成册。 三、 医疗机构基本情况及申请许可 内容由医疗机构填写。 四、 表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人
2、姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 五、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。 六、 射线装置的 “主要参数”是指 X 射线机的电流（ mA）和电压（ kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 七、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 八、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 九、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 3 放射诊疗许可（校验、变更）申请表 医疗机 构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 机 构 总人数 放射工作人员数 申
3、请许 可类型 首次申请 校验 （第 次） 变更 具体 放射 诊疗 项目 放射治疗 立体定向（ X 刀 ）治疗 立体定向（ 刀 ）治疗 医用加速器治疗 质子治疗 中子治疗 其他 放射治疗项目 钴 -60 机 治疗 后装治疗 深部 X 射线 机治疗 敷贴治疗 重离子治疗 核医学 PET 影 像诊断 CT-PET 影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA 介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X 射线影像诊断 X 射线 CT 影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 其它 X 射线影像诊断 乳腺 X 射线 影像诊
4、断 普通 X 射线机 影像诊断 牙科 X 射线 影像诊断 提交 资料 4 射线 装置 装 置 名 称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 螺旋 CT SOMATOM spirit 西门子 130KV 540mAs 非密封 型放射 性同位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量 (Bq) 最大日操作量 (Bq) 操作 场所 工作场所 级别 (个数 ) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( ) 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度 (Bq) 活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 含密封 源装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度
5、(Bq) 活度测量日期 5 发放 医疗机构执业许可证的卫生行政执业登记部门初审意见 经办人 (签章 ) 负责人（签章） 卫生行政 执业登记 部门 (盖章 ) 年 月 日 审查 机构 意见 经办人 (签章 ) 负责人（签章） 审查机构 (盖章 ) 年 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人 (签章 ) 负责人（签章） 卫生行政部门 (盖章 ) 年 月 日 发放 放射诊疗许可证日期及编号 日期： 年 月 日 编号： （ ）卫放证字 ( )第 号 6 附表 2 放射诊疗工作人员一览表 序号 姓名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进 修培训情况 体检 日期 体检 结果 法规与 防护知识培训时间 考核 结果 个人 剂量 1 正常 2012 合格 未超标 2 医学专业 副主任医师 放射、CT 诊断 2012 合格 未超标 3 医学影像专业 住院医师 放射、CT 诊断 2014.8 正常 2014 合格 未超标 4 医学影像专业 助理医师 放射、CT 诊断 合格 未超标 5 医学影像 技师 CT 技师 2014.7 正常 2012 合格 未超标 6 护理专业 护士 护士 2014.8 正常 2012 合格 未超标 注：附表内人员任职资格证书、 相应专业培训进修证明、 法规与 防护知识培训 证明 及职业健康检查、个人剂量检测结果（复印件） 7
