1、,门 诊 重 症 慢 性 病法律风险与反馈释疑,开封市中医院 臧华夫,门诊重慢病法律风险&反馈释疑,郑 重 声 明1.本课件谨系个人经验，仅作参考之需。2.本课件如有与医保中心政策不符之处，请以“医保中心相关文件”为准。3.欢迎大家提出批评、指正。,门诊重慢病法律风险&反馈释疑,1.门诊重症慢性病疾病谱2.“门诊统筹基金”支付方式3.“门诊统筹基金”使用原则4.重慢病用药“种类”范围5.重慢病用药“剂量”范围6. 药物剂量与效应关系7. 超说明书用药8.重慢病用药“剂量”超限风险9.重慢病用药“剂量&种类”举例10.门诊重慢病违规表现11.医保不合理费用的法律风险12.医保不合理费用的答辩建议
2、13.不合理费用答辩格式-“建议稿”14. 关于重慢病咨询的答复要点15. 外院反馈说明参考,一、开封市门诊重症慢性病疾病谱,二、“门诊统筹基金”支付方式,三、“门诊统筹基金”使用原则参见：中华人民共和国社会保险法中华人民共和国主席令（第三十五号）,三、“门诊统筹基金”使用原则1.中华人民共和国社会保险法,第一章总则第三条社会保险制度坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，社会保险水平应当与经济社会发展水平相适应。2.国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与“社会主义初级阶段”生产力发展水平相适应；,四
3、、重慢病用药“种类”范围1.河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）2.开封市医疗保险中心门诊重慢病-药品目录,五、重慢病用药“剂量”范围1.国家药典,五、重慢病用药“剂量”范围2.药品说明书举例：胰岛素,五、重慢病用药“剂量”范围2.药品说明书举例：氨氯地平、来氟米特,五、重慢病用药“剂量”范围3.医保协议书,五、重慢病用药“剂量”范围3.医保协议书,第二十六条 “乙方对参保人员用药当遵循药品说明书，严格掌握目录内特殊限定药品使用范围并留存用药依据便于甲方核查。”第二十九条 “对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过1个月量，应在处方上注明理由。
4、”,五、重慢病用药“剂量”范围3.医保协议书,第五十六条 乙方发生下列情形导致增加费用，并申报费用结算的，甲方可根据情节，对乙方作出拒付费用、暂停或终止其为参保人员提供医疗服务的资格等处理。情节严重，造成较大社会影响的，甲方可对乙方作出通报批评、暂停结算、处二倍以上五倍以下的罚款等处理。（一）未核验参保人员医疗保险就医凭证，造成被他人冒名顶替就医的。（二）发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗行为导致增加费用的。,五、重慢病用药“剂量”范围3.医保协议书,第五十六条 （三）发生重复收取、分解收取、超标准收取或者自定标准收费费用的。（四）将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服
5、务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。（五）虚构医疗服务的。,五、重慢病用药“剂量”范围4.处方管理办法中华人民共和国卫生部令（第53号）,五、重慢病用药“剂量”范围4.处方管理办法,中华人民共和国卫生部令（第53号）第六条 【处方书写】应当符合下列规则： （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。,五、重慢病用药“剂量”范围4.处方管理办法,中华人民共和国卫生部令（第53号）第六条 【处方书写】应当符合下列
6、规则： （七）开具西药、中成药处方，【每一种药品】应当另起一行，【每张处方】不得超过5种药品。（九）【药品用法用量】应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。,五、重慢病用药“剂量”范围4.处方管理办法,中华人民共和国卫生部令（第53号） 第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。第四十五条 医疗机构应当对出现【超常处方】3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后，仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。,五、
7、重慢病用药“剂量”范围5.国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知,国中医药医政发201057号第十条 【中成药处方】的书写，应当遵循以下要求：“（三）【用法用量】应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；”,五、重慢病用药“剂量”范围5.国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知,国中医药医政发201057号第九条 【中药饮片处方】书写，应当遵循以下要求：“（七）中药饮片【用法用量】应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；,五、重慢病用药“剂量”范围6.中华人民共和国
8、药典-2010版一部,凡例-总则第二十七条 饮片的【用法与用量】，除另有规定外，用法系指水煎内服；用量系指成人一日常用剂量，必要时可根据需要酌情增减。,1、最小有效量（阈剂量或阈浓度）刚引起药理效应的剂量。,2、极量引起最大效应而不发生中毒的剂量（即：安全用药的极限）。,3、最小中毒量超过“极量”，刚引起轻度中毒的量。,4、常用量比“阈剂量”大，比“极量”小的剂量。一般情况下“治疗量”不应超过“极量”。,六、药物的“量-效（毒）关系”,六、药物剂量与效应关系,治疗作用,无效,中毒,致死量,最小中毒量,极量（最大有效量）,治疗量,最小有效量,安全范围,药物剂量示意图,六、药物剂量与效应关系1.药
9、理学第八版（“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材）,六、药物剂量与效应关系1.药理学第八版（“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材）,第三章 药物效应动力学第二节 药物剂量与效应关系 最小有效剂量或最低有效浓度即刚能引起效应的最小药量或最小药物浓度，亦称阈剂量或阈浓度。 最大效应随着剂量或浓度的增加，效应也增加，当效应增加到一定程度后，若继续增加药物浓度或剂量而其效应不再继续增强，这一药理效应的极限称为最大效应，也称效能。,六、药物剂量与效能关系2.参考：仝小林为首席科学家的“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”973项目(转自人民日报2010年1月21日第19 版),【中药的临床疗
10、效】：在一定范围内随着剂量的增加而增加从临床药学角度讲，药物浓度与效应关系，服从“质量作用定律”一旦达到“饱和”，不管再增大多少剂量，其效应都不会再增加。有的可能还会产生严重的毒副作用。如果继续增加，就有可能到达“最低中毒剂量”，从而产生中毒症状。任何药品剂量过大都会产生毒性，所以说“是药三分毒”医生用药不应超过“极量”。,六、药物剂量与效应关系2.参考：仝小林为首席科学家的“以量-效关系为主的经典名方相关基础研究”973项目(转自人民日报2010年1月21日第19 版),就“量-效(毒)关系”而言，【安全性】是药物的第一要素，“加大药物剂量、提高临床疗效”决不能以增加安全风险为代价，更不可随
11、意加大剂量。 临床药物：从“最小有效量”到“极量”范围称为“即用药量”指一次给药后产生药物治疗作用的用量，是医师最常用的药物剂量。,七、超说明书用药1.药品说明书选用药品的法定指南,1.药品说明书是经过药监部门审批通过的具有法律效应的文件，个人不可以擅自“超说明书用药”，必须经过批准（参考：登记医院评审标准中明文规定三级医院必须建立“超说明书用药的管理”规定）2.“超说明书用药”是指适应症、给药方法、或剂量在FDA批准的药品说明书之外的用法。（摘自美国医院医生协会）国内最近的研究显示，约21%的处方是“超说明书用药”，其中仅27%有循证支持。3.研究表明：有可靠证据支持的“超说明书用药”的不良
12、反应事件发生率与规范用药的这一比例接近，而无证据支持的“超说明书用药行为”所带来的不良反应事件发生率是有可靠证据时的两倍。,七、超说明书用药2.处方管理办法卫生部令（第53号）,第十四条：“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”，第四十六条和第五十七条规定：“不按照规定开具处方造成严重后果的”，“处方权由其所在医疗机构予以取消”，“由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书”。 以上规定中使用的“应当”字样在法律上就是必须承担的义务，违反该义务就是
13、法律所禁止的医疗界的“业内共识”，并不当然成为法律界的共识，医疗界的“管理指南”，并不具有可以和法律法规相抗衡的可能性。,七、超说明书用药3.中华人民共和国侵权责任法,第五十八条：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；”,七、超说明书用药,1.知情同意书即使履行了知情同意手续，“患方签字”也无法让医方免责。 根据我国现行法律， 法定责任不能协议免除如果医方的建议是存在“法律缺陷”的，那就必须承担法律责任，也就是说“超说明书用药”会给医生的执业行为带来很大的法律风险。2.中国医师协会法律事务部主任邓利强在接受媒体采访时曾说，
14、对于缺乏可靠科学证据支持的“超说明书用药”应该谨慎、谨慎、再谨慎“依据现行的评价体系，一旦医生根据临床实际情况和经验发生了“超说明书用药”事实，无论这是否与患者的病情恶化或死亡有因果关系，都必将受到法律层面上的指责。”,八、重慢病用药“剂量”超限风险药品说明书-药物过量举例：1.氨氯地平,严重过量可能导致外周血管过度扩张、伴有显著的低血压、反射性心动过速。,八、重慢病用药“剂量”超限风险药品说明书-药物过量举例：2.美托洛尔,中毒症状有心动过缓、度房室传导阻滞、心搏停止、血压下降、外周循环灌注不良、心功能不全、心源性休克、呼吸抑制和窒息。其他症状包括疲乏、精神错乱、神志丧失、频细震颤、痉挛、出
15、汗、感觉异常、支气管痉挛、恶心、呕吐、可能有食管痉挛、低血糖（儿童特别容易发生）或高血糖症、高钾血症，对肾脏的影响，以及一过性肌无力综合征。,九、重慢病用药“种类”范围-举例5.河南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,九、重慢病用药“剂量”&种类举例：1.中成药详见：内网,九、重慢病用药“剂量”&种类举例：2.降压药详见：内网,九、重慢病用药“剂量”&种类举例：3.降糖药详见：内网,九、重慢病用药“剂量”&种类举例：4.胰岛素详见：内网,九、重慢病药品支付范围详见：内网全院医师知会3月前中成药,十、当前门诊重慢病违规11种表现,“叠加用药”现象、“品种”超量之大处方、“剂量”超量之大处
16、方、“门诊输液”超剂量用药、无门诊输液费、 超常规剂量的“血液透析”治疗、 超出支付范围用药、,十、当前门诊重慢病违规11种表现,“重复检查”现象、“医保信息”录入错误、“药品”对应错误、“外配处方”开具超执业范围证明、超“剂量”大处方、 涉嫌“恶意（欺骗性）储药”如：某医院患者“比卡鲁胺”案例、 伪造计费项目故意串换、骗取医保基金、,十、当前门诊重慢病违规-举例超执业范围的诊断证明、超常规“剂量”处方如：正常剂量：3/d、现涂改为：6 Bid、且未注明理由、未再次签字、“优思弗”5盒改为15盒、,十、当前门诊重慢病违规-举例2.超“剂量”处方“优思弗胶囊”的“上海长征医院病历复印件”,十、当
17、前门诊重慢病违规11种表现举例：涉嫌储存药品,十一、医保不合理费用面临的法律风险1.中华人民共和国刑法,十一、医保不合理费用面临的法律风险1.中华人民共和国刑法,第二百六十六条【诈骗罪】诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金;数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。刑法释义即以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为，属于诈骗罪。用他人“社保卡”取药，一般被以诈骗罪追究刑责。,十
18、一、医保不合理费用面临的法律风险2.两高-法释20117号,最高人民法院、最高人民检察院关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解释法释20117号（2011年4月8日起施行）。第一条 诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第二百六十六条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。,十一、医保不合理费用面临的法律风险2.两高-法释20117号,第二条 诈骗公私财物达到本解释第一条规定的数额标准，具有下列情形之一的，可以依照刑法第二百六十六条的规定酌情从严惩处：（二）诈骗救灾、抢险、防汛、优抚、扶贫、移民、救济、医疗款物的；第七条 明
19、知他人实施诈骗犯罪，为其提供信用卡、手机卡、通讯工具、通讯传输通道、网络技术支持、费用结算等帮助的，以共同犯罪论处。,十一、医保不合理费用面临的法律风险3.中华人民共和国侵权责任法,十一、医保不合理费用面临的法律风险3.中华人民共和国侵权责任法,第七章医疗损害责任第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,十一、医保不合理费用面临的法律风险4.中华人民共
20、和国社保法,十一、医保不合理费用面临的法律风险4.中华人民共和国社保法,第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。,十一、医保不合理费用面临的法律风险5.以违纪为代价的“好人”当不得,1.在
21、当前社会转型、利益多元化、医患矛盾多发的医疗环境下，临床医师要汲取教训、切不可滥用“同情心”首先要做一个医保政策和医疗规范的严守者、执行者、实践者无论初衷如何良好,我们都不能够以“破纪”为前提，而一旦为人情世故和“好人”思想所左右，就会轻易地把纪律和规矩置之脑后, 以“好人”心态，搞纪律的“变通”执行。 2.沉迷于患者的阿谀奉承、些许好处而触犯医保纪律的高压线，这是注定要吃“亏”的轻则要接受医疗机构的纪律处罚，情节严重者，则可能承担危害社会的法律责任。,十一、医保不合理费用面临的法律风险6.医保处罚的外地经验参考,参保人员有下列行为之一的，三年内，该参保人发生的门诊，急诊，住院，门诊特殊病种医
22、疗费用，由个人全额现金支付，伪造，涂改医疗保险单据，处方，病历，医疗文书的。以欺骗，胁迫等手段“重复开药”，“超量开药”的。转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的。将本人的社会保障卡转借给他人使用，或者使用他人社会保障卡并发生医疗费用的。冒名住院骗取医疗保险基金。,十二、关于医保不合理费用-答辩的建议：,1.答辩时间每月11日起、限时10日、当月事当月毕、2.答辩对象即：时隔40天以前、医保中心于每月10日所下发的各医院不合理费用审核单。3.答辩人选各科患者的经治医师因其最了解所治疗的患者病情、最熟悉本专业的医疗最新动向和进展。4.答辩要件参照卫生等有关部门制定的处方管理办法、临床技术操作规
23、范、临床诊疗指南和药物临床应用指导原则等，围绕与临床相关的药品说明书、国家药典、统编教材、临床专家共识等，做到：说理充分、点明出处、复印文献相关段落提交医院医保科。,十二、关于医保不合理费用-答辩的建议：,5.医保科负责：收集汇总、质量把关、统一规格、A4纸打印，每季度一次性上交于市医保中心。6.医保中心每个医院反馈答辩时间仅约定：1天。7.特别警告逾期不做答辩者即视同自动放弃、甘愿接受处罚。8.相同错误累犯不爽者诫勉约谈、加大处罚力度。9.参考经验外院的不合理费用-情况说明已经发送图片至医保科微信群。10.存疑之处临床医师如有质疑由医保科统一收集、整理，先行院内电脑系统查询；其未尽事宜，则另
24、行约定时间，集中向医保中心反馈、查证。,十三、门诊重症慢性病-不合理费用答辩格式-“建议稿”,1.患者一般情况包括：主诉、主要诊断、现病史（简要）、用药史（必要时）、2.专科药物“特殊需求”的临床依据与文献来源、3.提供“原始记账处方”复印件、4.提供“临床文献”中关键段落的复印件，以便医保中心备案。5.签名：_临床科室经治医师（副主任医师以上）、6. 日期：_年-月-日7.A4纸张打印、医院医保科盖章。,XX药品-超量使用&联合用药的理由说明,十四、关于门诊重慢病的咨询答复要点,1.关于临床药物的“品种”和“剂量” 医保中心不干涉定点医院的“医疗活动”只是监督、确保重慢病患者享受“医疗服务”
25、和“用药治疗”在河南省人社厅文件规定的合理范围之内。2.关于医保费用和“统筹基金的使用方式” 医保中心不干涉门诊患者的“就医行为”只是监督、确保定点医疗单位提供合理、规范的医疗服务。,十四、医保中心关于重慢病的咨询答复要点,3.定点医院和接诊医生的义务和权利义务严格遵守河南省人力资源和社会保障厅“药品目录”规定，为重慢病患者提供规范、合理的医疗服务。权利在确保“医院服务规范”、“患者诉求合理”的前提下 患者：使用“何种药物”、使用“何种剂量”完全取决于定点医院和接诊医生。,十四、医保中心关于重慢病的咨询答复要点,3.定点医院和接诊医生的义务和权利特殊需求如果门诊重慢病患者确因“临床病情所需”【
26、医师处方】：A.需要使用突破药物说明书之最大剂量，B.需要联合应用“最小目录下的同类药品”（仅限于西药），则该“处方医师”（限副高级以上医师）应出具书面的特殊药品-超量使用&联合用药的理由说明。,十四、医保中心关于重慢病的咨询答复要点,4.处方剂量与次数处方剂量限制于1个月之内。处方次数医保中心并无严格限制、统一交由各医院视具体情况而定。,十五、外院反馈说明参考举例：1.胰岛素-用量反馈&说明-淮河,十五、外院反馈说明参考举例：2.血液透析-加量说明-一五五,十五、外院反馈说明参考举例：3.恩替卡韦-耐药说明-一五五、,十五、外院反馈说明参考举例4.提前购药申请-一五五、中心医院,十五、外院反馈说明参考举例：4.提前购药申请-一附院,谢谢大家！,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博kingsoftwps,开封市中医院 医保科2015-12-25,
