1、胃壁增厚性病变的CT、MRI表现,西安市中心医院放射科 刘红生,胃壁增厚是多数胃部病变主要的甚至是唯一的CT或MRI表现，因此从胃壁增厚入手，分析胃部病变，在影像学诊断中有重要意义,胃壁增厚性病变的CT检查技术基础,（一）对比剂的种类意义：对病变的良好显示和观察有重要影响分类：低密度（气体和脂类液体） 等密度（水） 高密度（有机碘水溶液） 多数研究与经验显示，水作为对比剂综合效果最好，为理想的胃口服对比剂,阳性对比剂,阴性对比剂,MPR、VR、MIP重建,胃壁增厚性病变的CT检查技术基础,（二）对比剂服用量胃内对比剂的量是胃CT检查成功的关键两种不同观点“胃适度或中等度扩张” “胃充分扩张”
2、根据研究及经验，我们认为在扫描前15分钟内，剂量范围600-1200ml,同时适当改变体位，则胃各部显示满意。严格区分适度与充分扩张很难有实践意义。,胃壁增厚性病变的CT检查技术基础,（三）低张药物的应用和增强扫描检查时主张使用低张药物，但实践中存在现实困难有研究认为胃在充分扩张状态下低张药物的应用与否，正常胃壁的厚度无明显区别螺旋CT三期增强扫描，有较高的病灶检出率和TNM分期准确性（尤其T分期）,654-2注射,无654-2注射,胃壁增厚性病变的MRI检查技术基础,（一）检查前准备检查前12小时禁食检查前肌注山莨菪碱20mg抑制胃肠蠕动临检查时口服1000ml水充盈胃腔,胃壁增厚性病变的M
3、RI检查技术基础,（二）对比剂的选择阳性对比剂：GD-DTPA稀释液 缩短T1弛豫时间，在T1WI呈现高信号 主要用于发现穿孔阴性对比剂：氧化铁颗粒的超顺磁性物质 缩短T2弛豫时间，在T1WI及T2WI上信号减低 用于非消化道病变的腹部MRI检查，排除消化道干扰双向对比剂：水剂 T1WI降低胃腔信号，T2WI提高胃腔信号 价廉，方便，是目前胃MR检查最常用的腔内对比剂,胃壁增厚性病变的MRI检查技术基础,（三）常规的检查序列T2加权序列T1加权序列增强扫描序列其它成像技术：DWI、水成像等,T2加权序列：主要序列分辨胃壁结构，包括： FSE及快速恢复FSE（FRFSE) 平衡式稳态自由进动序列
4、（FIESTA）首选脂肪抑制： 更清晰显示病灶对周围影响 消除水脂化学位移的伪影方位：横断面，冠状面 可追加矢状位,T1加权序列：次要序列用途： 了解病灶信号特点 增强前病灶本地信号序列选择： SE序列：成像速度慢，不做首选 快速扰相梯度回波序列 FSPGR/FLASH T1等体素序列 LAVA方位：横断面，等体素序列行任意层面重建,MR增强扫描方法及正常胃壁表现成像序列：首选LAVA注射方法：静脉团注造影剂的剂量： Gd-DTPA 0.1-0.3mmol/kg， 推荐0.3mmol/kg多期强化：需完成三期增强 增强早期（30S）：动脉期，粘膜强化 增强中期（60S）：静脉期，全层强化 增强
5、晚期（2min):胃壁持续强化,平扫,增强早期,增强中期,增强晚期,正常胃壁形态：连续均质线条样外基底膜连续光滑粘膜面可呈毛刷状、等间距梳齿样、粘膜皱襞间可夹杂多少不等的小气泡,充分扩张的胃，正常胃壁,几种特殊情况：假性增厚：当胃壁与扫描层面呈斜面或平行时，可出现假性增厚，变换体位扫描可排除收缩状态的胃窦：与扫描线呈垂直时呈均匀厚壁环状；与扫描线斜行或平行时，呈对称尖向外的剪刀状增厚，动态增强扫描可鉴别胃食管连接处：表现为椭圆形结节状，易误认为肿块贲门口部：见局部胃壁轻度增厚并向腔内隆起，以贲门为中心且两侧对称增厚使其特点,瀑布型胃，假性增厚,收缩状态的胃窦部,正常食管胃连接处,正常贲门增厚,
6、排除上述特殊情况，胃壁正常厚度应粗略以5mm为界 食管胃连接区厚度变异大，常达1.5cm左右， 少数可达2cm 但厚度在1.5cm或2cm以下，有时也不能排除病变正常胃壁增强可表现为2-3层不同强化结构 大部分病例只能显示为单一强化,正常单层强化,正常三层结构,动脉期,静脉期,胃壁增厚的确定：多种因素综合分析考虑检查技术是否恰当排除生理性的胃壁增厚需在不同时相动态观察测量胃壁厚度的绝对值观察胃壁厚度的相对增厚结合周围改变及强化变化,胃壁增厚的基本类型条形或梭形增厚 分局限性和弥漫性，见于良、恶性病变,胃壁增厚的基本类型结节形增厚 分单发结节和多发结节 见于Borrman型胃癌，静脉曲张,Bor
7、rman 型,胃底静脉曲张，结节形增厚,胃壁增厚的基本类型肿块形增厚 分腔内、腔外、腔内外肿块 见于胃癌及间叶、神经源性肿瘤,胃多发间质瘤,胃壁增厚的基本类型溃疡形增厚 良性呈浅碟状、规则胃壁缺损 恶性呈火山口状、环堤状、蟹钳状，多见于胃癌,溃疡形增厚，Borrman 型,蟹钳状溃疡Borrman 型,胃壁增厚的基本类型不规则形增厚 常见于胃窦部癌,胃壁增厚的基本类型珊瑚形增厚 胃粘膜皱襞异常增厚，状如分支状珊瑚 见于肥厚性胃炎、巨粘膜肥厚症,胃粘膜肥厚症,胃壁增厚的基本类型混合形增厚 条形增厚加上除不规则增厚的任何一种 较多见,胃癌Borrman 型,胃壁增厚相对有定性意义的征象粘膜皱襞肥厚
8、征粘膜下层水肿征平滑肌性增厚征胃壁全层肥厚征,正常胃壁分层,胃壁增厚相对有定性意义的征象粘膜皱襞肥厚征 粘膜皱襞增厚突向胃腔，浆膜光滑 见于良性炎症性病变、巨粘膜肥厚症,胃粘膜肥厚症,胃壁增厚相对有定性意义的征象粘膜下层水肿征 粘膜下低密度水肿增厚带，均匀一致 见于炎症性病变、肝硬化门脉高压性胃病,粘膜下层水肿征,胃壁增厚相对有定性意义的征象平滑肌性增厚征 局部胃壁呈一实性软组织肿块影，增强见光滑粘 膜细线影突向胃腔 为平滑肌瘤、间质瘤常见征象,平滑肌性增厚征（胃间质瘤）,胃壁增厚相对有定性意义的征象胃壁全层肥厚征 胃壁全层密实增厚，内缘凹凸不平 常为癌性浸润征象,胃全层肥厚征（胃窦癌，胃体旁
9、淋巴结转移）,常见胃壁增厚病变的CT、MRI表现恶性肿瘤（malignant tumor）良性肿瘤与上皮内瘤变（benign tumor andintraepithelialneoplasia)炎性相关性病变(Inflammatory associated lesions )血管性病变(vascular lesions),常见胃壁增厚病变的CT、MRI表现恶性肿瘤 胃癌（gastric cancer） 恶性淋巴瘤（malignant lymphoma） 平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）,胃癌（gastric cancer ）：早期胃癌胃壁增厚发现较难局限性或弥漫性条形增厚：粘膜面凹凸
10、不平腔内肿块形增厚：条形增厚局部隆起明显，可伴溃疡溃疡形增厚：边缘不规则、底部不光滑、周边胃壁增厚明显粘膜皱襞改变：胃壁增厚基础上增粗肥大，较明显强化伴随征象：胃壁僵硬、胃腔狭窄，动态观察无变化,胃癌（gastric cancer ）：早期胃癌胃壁增厚发现较难增强扫描：增厚胃壁异常强化是诊断的重要依据 一般显著强化，但迟于正常粘膜 若有分层，内层强化较外层更明显 粘液腺癌为弥漫性低密度，强化不明显 印戒细胞癌可见点状钙化,胃癌（条形增厚，内缘不平）,胃癌（胃体条形增厚，DWI显示弥散受限）,胃底贲门癌（条形增厚，明显强化）,胃癌（块状增厚，Borrman 型）,胃窦腺癌（块状增厚，Borrma
11、n 型）,胃癌（溃疡形增厚，Borrman 型）,胃腺癌（溃疡形增厚，Borrman 型）,胃癌（蟹钳状溃疡，Borrman 型）,胃癌（皮革胃，多发不规则溃疡，Borrman 型）,胃癌伴粘膜皱襞增粗,浸润性胃癌（不均匀强化）,增强早期强化程度低于正常黏膜,增强中期不均匀强化，内层更显著,胃癌，胃壁弥漫性增厚，静脉期明显强化，可见分层，内层强化更显著,胃印戒细胞癌,恶性淋巴瘤(malignant lymphoma )胃壁广泛性或阶段性增厚，柔软，与正常胃壁逐渐移行黏膜面多不规则，胃外壁轮廓光滑，脂肪层常清晰肿块状增厚：可伴溃疡，增强后均匀强化增强扫描呈均匀强化，强化程度较胃癌低继发性淋巴瘤可
12、伴有肠系膜和腹膜后淋巴结肿大、肝脾肿大等改变,胃恶性淋巴瘤,胃非霍奇金淋巴瘤，腹腔、腹膜后淋巴结肿大,胃体弥漫性B细胞性淋巴瘤，多发溃疡形成,恶性平滑肌肉瘤（ leiomyosarcoma）胃壁肿块状增厚：多位于贲门或胃体，可向腔内、外突出多5cm，中心易囊变坏死，钙化少见大肿块、小溃疡为其特点，肿块可形成窦道肿块与周围胃壁分界可清晰，相邻胃壁厚度正常增强扫描周边强化显著,平滑肌肉瘤,平滑肌肉瘤,常见胃壁增厚病变的CT、MRI表现良性肿瘤与上皮内瘤变 胃平滑肌瘤（leiomyoma of stomach） 胃脂肪瘤（lipoma of stomach） 胃间质瘤(gastric stromal
13、 tumor,GST) 胃神经源性肿瘤（gastric neurogenic tumor） 上皮内瘤变（ intraepithelialneoplasia）,胃平滑肌瘤（leiomyoma of stomach）胃壁软组织肿块，可向腔内、外突出多5cm，密度均匀，表面光滑或呈分叶状肿块与周围胃壁分界清楚，强化显著而均匀无周围脏器浸润及转移,平滑肌瘤,胃脂肪瘤（lipoma of stomach）起源于胃粘膜下层脂肪组织由分化良好的脂肪组织被纤维囊包围组成约占胃良性肿瘤的2%-3%，通常无临床症状好发于胃窦部，呈均一脂肪密度/信号基本无恶变倾向,胃窦脂肪瘤,胃脂肪瘤,胃间质瘤(gastric s
14、tromal tumor,GST)是一种独立起源于原始间叶组织的非定向分化的肿瘤良性，具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤外生性、富血供大肿块,中心常见坏死和溃疡，可伴钙化一般无梗阻征象恶变时常发生血行转移,而淋巴结转移少确诊仍需组织病理学检查（免疫组化),胃间质瘤，不均匀强化，粘膜线内凸,胃底GST，溃疡形成，可见粘膜线,胃底GST，坏死区内出血，呈不均匀强化,胃底GST，侵及粘膜肌层，不均匀强化，表面可见小溃疡,GST，来源于胃窦部固有肌层,胃小弯 GST,胃神经源性肿瘤（ gastric neurogenic tumor）较为少见，占全部神经鞘瘤的0.2%起源于胃壁肌壁间Auerbach 神经丛
15、良性占绝大多数，分神经鞘瘤及神经纤维瘤影像分型：结节型、肿块型及胃壁局限性增厚型,胃神经源性肿瘤（ gastric neurogenic tumor）CT：均匀的等或略低密度，很少出现囊变、坏死及钙化MRI：T1WI等或稍低信号影，T2WI稍高信号，含有囊变显示稍 长或长T1、稍长或长T2信号增强早期轻中度强化，延迟扫描多呈渐进性强化,胃小弯神经鞘瘤,增强扫描，胃小弯神经鞘瘤,胃底大弯神经纤维瘤,胃底大弯神经纤维瘤，MPR重建,胃上皮内瘤变（ intraepithelialneoplasia of stomach）是一种以形态改变为特征的上皮内病变分为低级别和高级别“上皮内瘤变”，前者相当于轻
16、度和中度异型增生，后者相当于重度异型增生和原位癌CT：胃壁增厚以黏膜层增厚为主,增强扫描动脉期黏膜明显强化, 门脉期及平衡期持续强化，有时难以区分胃壁各层,胃上皮内瘤变（胃体及胃周淋巴结）纤维间质及肌层内查见少许腺体低级别上皮内瘤变,常见胃壁增厚病变的CT、MRI表现炎性相关性病变 胃部炎症（gastritis） 胃溃疡（gastric ulcer） 巨大胃粘膜肥厚症（giant hypertrophy of the gastric mucosa）,胃部炎症（gastritis）慢性或严重炎症时表现为胃壁局限性或弥漫性条形增厚有时酷似恶性肿瘤，鉴别困难相对特点： 范围广泛，厚度较均匀，与正常胃
17、壁相移行 胃壁水肿征，增强后显示更清楚 粘膜皱襞可增厚，呈粗厚等间距齿梳状,胃窦慢性炎症,慢性胃窦炎症,胃窦部、幽门管、十二指肠球部炎症粘膜慢性炎，重度急性活动伴糜烂，局部微脓肿伴较多嗜酸性粒细胞及组织细胞浸润,两周后复查,胃底、胃体、胃窦急性炎症急性肠炎,胃溃疡（gastric ulcer）正确认识胃溃疡的征象对胃部疾病的诊断与鉴别有重要意义良性溃疡特点： 胃壁缺损：深浅不一、底部较平整 胃壁增厚：见于溃疡周，特点为胃壁水肿征 粘膜皱襞集中征：逐渐向溃疡靠拢的多个山嵴状突起 穿透状溃疡：表现为窦道或胃外气囊，含有对比剂,胃良性溃疡,巨大胃粘膜肥厚症（giant hypertrophy of
18、the gastric mucosa）特征性表现： 胃粘膜皱襞明显增厚、粗大，形态如珊瑚状、指状甚至瘤状 胃体底部大弯侧明显，一般不累及胃窦部 基底部胃壁厚度正常，浆膜面光整,胃粘膜肥厚症,胃粘膜肥厚症,常见胃壁增厚病变的CT、MRI表现血管性病变 静脉曲张（ varicosity ）,静脉曲张（ varicosity ）胃壁增厚多见于胃底，胃壁弧度存在MRI扫描迂曲血管团内可见流空信号注药后明显强化为其特征性表现分假瘤型、结节型和厚壁型肝硬化、门脉高压是其有力证据,胃底静脉曲张,胃底静脉曲张,表1 胃壁增厚的良恶性鉴别,胃壁增厚的良恶性鉴别（续）,表2 胃粘膜下肿瘤的良恶性鉴别,随着经验的积累，检查手段的不断改进，CT及MRI对胃壁增厚性病变的定性诊断有重要帮助以上各种征象并未具备绝对特异性，诊断及鉴别诊断应结合病史、造影、胃镜及活检等综合分析,小结,谢谢大家!,
