1、联系电话： 13201172588 0997-2136072 通讯地址：新疆阿克苏农一师社会保险管理中心 稽核部 邮政编码： 843000 城镇职工基本医疗保险专项稽核工作探索 李辉琴 随着城镇职工基本医疗保险制度改革的不断深入 , 为了把有限的社会保险医疗统筹基金科学、合理地用到参保人员无限的医疗服务需求之中，更好的体现“公平与效率相结合，权利与义务相对等”的原则，解决好“看病难、看病贵、看不起病”的问题，防止出现各种骗保行为和费用转嫁现象，近几年来，我们开展了积极的医疗保险专项稽核工作，并且在工作中不断探 索，确保了医疗保险基金的安全运行与合理使用。 2000 年 4 月，我师实行医疗保险
2、师级统筹，将全师参保职工纳入统筹，由兼职人员负责医疗保险稽核工作。 2005 年成立了稽核部，设置了专职稽核人员，采用以事后稽核为主的工作方式，由于稽核部门无处罚权，对于稽核中发现的问题，只能令其改正，难以起到作用。2006 年，我师根据以往的工作经验，制定出了一套科学且符合实际的审核、稽核医疗费的工作流程，定期或不定期的，采取事前、事中、事后相结合的方式对本地与异地参保人员发生的医疗费进行专项稽核，取得了一定的效果。 一、 针对本地参保人员 发生的医疗费的专项稽核方法： 当前我师社保中心已与 21家医院签订了定点协议并实行了计算机联网结算，居住在本地的参保病人出院时只需支付自费部分的医疗费，
3、其余由统筹金支付的医疗费先由定点医院垫付，在师社保中心对医院进行了稽核后，再定期与医院进行结算。 2002 年 2005 年之间，我师采取的稽核方式为事后稽核。稽核人员往往在医保部门与医院结算后，才定期与不定期地对医院进行稽核，因此在查出问题后不利于医院的及时改正。另外，由于师社保中心按期与各定点医院结算医疗费用时，根据与定点医院签定的协议，要先预留一定比例的抵押 金，在统筹年度结束后才根据稽核的结果与对医院的考评结果来决定是否支付预留的抵押金，也加聚了与医院的矛盾，对合理控制医疗费方面收效也不大。 2006 年，为了完善医疗费的支付管理工作、加强对定点医疗机构的监控力度，规范本地参保住院病人
4、的医疗费结算程序，我师稽核人员与医保部有关人员经过讨论、研究，针对本地病人住院医疗费的结算，制定了如下经办业务流程： 根据以上业务流程，我们在进行稽核时，一种方法是采用事前稽核，即通过医疗保 险信息系统对定点医院进行实时监控，对系统中医院上传的参保住院病人的全部住院信息按病种及金额进行分析汇总后，有针对性的确定抽查病历， 特别是重点抽查高额费用或高频单位经办人员将住院医疗费报销汇总表交医保部进行医疗费初步审核 医保部打印汇总表、报 销单据 稽核部审核无误后，在报销单据上盖审核章 基金部拨款 医院结算员将住院、医疗费用、出院信息 师社保中心 上传 医院结算员按月打印住院医疗费报销汇总表 报送本单
5、位社保所（站） 发现问题 无问题 医保部做好差错登记（医保部、稽核部、单位社保所各留存一份） 交稽核部稽核 稽核部填写通知单（稽核部、医保部、单位社保所各存一份），并在修改台帐上登记 发现问题 无问题 医院结算员与病人进行结算 住院的病历 ;对正在住院的病人进行实地调查，主要对就医参保人员的身份（有无冒名住院、挂名住院）、住院病种、出入院标准、因病施治、合理用药、出院带药、串换药品等方面进行稽核。 另一种方法是事中稽核，即师社保中心支付医院垫付的医疗费时，单位经办人员先将住院医疗费报销汇总表交医保部进行初步审核，再由稽核人员进行稽核后，然后才将符合报销范围的医疗费按规定予 以支付。通过医保部与
6、稽核部的双重把关，控制了不合理医疗费用的支付。 第三种方法是事后稽核，即按照 50的抽查率对各家医院进行定期或不定期的病历抽查，对超出协议中规定的人均住院费用的医院进行重点抽查，并帮助医院找出医疗费居高的原因。被举报的住院病人的病历也做为重点稽核的对象。对有违反医疗保险政策行为的医院，下发整改意见书限期整改， 二、 对易地参保人员发生的住院医疗费的稽核方法： 由于易地参保人员居住地分散，情况复杂，对定点医疗机构没有联网，无法进行实时监控，增加了稽核工作的难度。 2005 年以前，对这部分人员的 医疗费我们采取的是二级审核与事后稽核的办法。即易地人员发生医疗费后，将医疗费先寄回单位进行初审，再由
7、单位送师社保中心医保部进行复审，然后由基金部支付，稽核人员只是通过抽查支付凭证，查明经办人员是否执行按医保政策进行审核、支付。2006 年以后，异地参保人员住院医疗费的结算制定了如下业务流程： 2005 年前我们稽核人员并不直接参与医疗的支付工作，稽核工作具有滞后性， 2006 年以后，按照业务流程，稽核工作变被动为主动，在稽核中，还可通过异地参保人员寄 回的定点医院协议书中的地址与电话与异地定点医院取得联系，对易地参保人员的住院信息进行核实、求证，以减少冒名顶替、造假套取医疗保险费等现象的发生。 三、随着医疗保险专项稽核工作的开展，医疗保险稽核办法在不断完善，稽核工作取得了显著的效果。 一是
8、控制了不合理的医疗费用的支出。 当前，社会保险医疗基金稽核已成为医疗保险管理的重要手段，它 既 能控制不合理医疗费用的支出，引导医疗机构规范医疗行为，提高医疗质量和水平，又能遏制违规行为的发生，防范社会保险医疗基金的支付风险。 2006 年 11 月，我们通过网络监控到某医院住院人次 251 人次，基层社保所录入住院登记、费用明细信息 师稽核部审核 稽核部审核无误后，在报销单据上盖审核章 师稽核部发现错误后，下发更改通知单至医保部 师医保部进行初步审核 师医保部修改错误数据 师医保部在错误修改数据台帐上登记 师医保部接到通知单后修改数据 师医保部打印结算、报销据 基金部拨款 无问题 有问题 医
9、疗费总额 766064.17 元，其中 74 人次使用环孢素，金额为 126166.5元，部分人的病种并不属此药的治疗范围。带着疑问，我们到医院抽查了这 74 人的病历，与医院结算系统进行比对，发现结算员将肌氨泰苷（自费药）输入为环孢素（甲类药）。我们按照稽核办法的有关规定，拒付了不合理费用 126166.5 元，下发了稽核整改意见书，并向全师医院进行通报。 2006 年 12 月，我们到某医院进行病历抽查，发现系统中此医院一名医生的住院费用总额为 4149.29 元，和病历核对后，发现多录入的药费与治疗费金额为 2323.69 元。在查看病历时，我们还发现，几乎一半的人在出院时都带丹参颗粒，
10、有的甚至带的丹参颗粒在出院后可服用 130 多天，按照我师医疗保险政策的有关规定，出院带药时间为 3-7 天，我们按规定拒付了 21218.87 元，并下发了整改意见书，特别是那名套取医疗保险基金的医生，医院先进行了处理，并将处理结果报送给了师社保中心。 2009 年 5 月我们在稽核单位异地居住的退休人员医疗费时，发现其中一人在老年病医院住院，多次出现出院的当日又因同病种入院的情况，经查此人因年老 家中无人照顾从 2007 年 12 月住院至今一直在老年病医院疗养，共发生医疗费 100537.30 元，给予了拒付处理。 二是提高了基本医疗保险统筹金的支付能力。 在医疗保险的专项稽核工作中，我
11、们采取了各种有利的监管手段，控制了不合理医疗费的支出。根据 2006 年医疗保险基金的节余额情况，按照“以收定支，收支平衡”的原则，对医疗保险基金的支付进行了调整。将乙类用药的个人自负比例由 15%下调为 10%，统筹基金的支付比例也有所提高（见下表）。从而 缓解 了广大参保人员 因“ 看 病贵、看不起病”而引发的种种社会矛盾 ，减少了“因病到贫 、因病返贫”现象的发生。 调整前后 医疗保险 统筹金的 支付比例 一览表 调 整 前 医院级别 参保职工年龄 进入报销范围的医疗费用（元） 7000以下 7000 且 14000 14000 且21000 21000 且28000 三级 35 岁以下
12、 73% 76% 79% 82% 35-49 岁 76% 79% 82% 85% 50 岁以上 79% 82% 85% 88% 地区二级 35 岁以下 76% 79% 82% 85% 35-49 岁 79% 82% 85% 88% 50 岁以上 82% 85% 88% 91% 县级二甲以下 35 岁以下 79% 82% 85% 88% 35-49 岁 82% 85% 88% 91% 50 岁以上 85% 88% 91% 94% 调 整 后 医院级别 参保职工年龄 进入报销范围的医疗费用（元） 15000 以下 15000 且 40000 三级 49 岁以下 80% 85% 50 岁以上 85 90% 二级 49 岁以下 85 90% 50 岁以上 90% 95% 县级二甲以下 49 岁以下 90% 95% 50 岁以上 95% 100%
