1、急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）,第五临床学院护理五系成人健康护理学教研室彭俊秋 Tel:13797881186 QQ:,教学目标,了解：急性呼吸窘迫综合症的发病机制熟悉：急性呼吸窘迫综合症病人常见症状的护 理评估要点及主要的护理诊断掌握：急性呼吸窘迫综合症病人常见症状、体 征的护理,护士条例已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施行。 第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法
2、律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。,中华人民共和国国务院令 第517号,ARDS曾用名,概 念,急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征 ARDS是ALI发展到后期的典型表现,生命就在一呼一吸间,2010年的研究显示，ARDS发病率每年59/10万严重
3、感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，可达9%-26%国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右,全世界对ARDS的认知不容乐观,“起病急骤 发展迅猛 预后极差 死亡率高”,创伤 感染 休克 多种致病因子或直接作用于肺，或作用于远离肺的组织造成肺组织急性损伤，而引起相同的临床表现,病 因,三大诱因,1、肺内因素：直接因素 （1）化学性因素：如吸入胃内容物、毒气等 （2）物理性因素：如肺挫伤、淹溺 （3）生物性因素：如重症肺炎2、肺外因素：间接因素 严重创伤、败血症、休克、输液过多、大量输血、急性重症胰腺炎、药物和麻醉中
4、毒等,病 因,病理机制,病理改变,病理改变：肺水肿和肺泡内透明膜形成，肺不张病理阶段： 1、渗出期 2、增生期 3、纤维化期,相互关联，部分重叠,病理改变,渗出期：发病后1周1、肺呈“肝样变”2、水肿、出血3、“湿肺”4、肺间质和肺泡水肿5、透明膜形成，大片肺泡萎陷不张 型细胞受损坏死,病理改变,增生期：13周1、肺型上皮细胞增生2、肺泡囊和肺泡管纤维化改变3、小动脉纤维细胞内膜增生。血管腔截面积减少,病理改变,纤维化期：34周1、肺泡隔和气腔壁增厚2、肺血管床广泛管壁纤维增厚，致使弥漫性肺纤维化3、肺功能逐渐丧失,症状： 1、呼吸增快和窘迫：最早最客观的表现 特点：突然出现进行性呼吸困难、呼
5、吸 频率 28/分，常规吸氧不能改善，原发病无法解释 2、烦躁、神志恍惚或淡漠 3、咯血水样痰：典型症状之一 4、其他：寒颤、发热,临床表现,体征： 1、发绀：本病重要特征之一 2、肺部体征：早期体征较少，中晚期可听到干性或湿性啰音，出现呼吸困难，吸气时“三凹征” 3、心率增快：常超过100次/分、,临床表现,早期 ：发病24h内 可无异常或肺纹理增多，边缘模糊,辅助检查,1.肺部X线表现：演变快速多变,中期：发病15天 “肺实变”，两肺散在大小不等、边缘模糊、浓密的斑片状阴影，以中下肺和肺外带为主,辅助检查,1.肺部X线表现,晚期：发病5天以上,1、肺部X线表现:,辅助检查,“白肺”（whi
6、te lung)样改变,两肺野均匀的密度增加，磨玻璃样改变，心影消失,辅助检查,2、动脉血气分析：主要客观标准。 顽固性低氧血症(PaO26OmmHg和 PaO2/ FiO2 20OmmHg)是临床常用的诊断依据 低氧血症，PaO2/ FiO2 30OmmHg时为ALI， 20OmmHg时为ARDS,辅助检查,2、动脉血气分析： ARDS早期：PaO2、PacO2 正常或、 PH或正常，表现为型呼吸衰竭 ARDS晚期： PaO2严重下降，同时伴有PacO2 和PH ，表现为型呼吸衰竭和呼吸性酸中毒,积极治疗原发病，预防ALI/ARDS发生改善通气和组织缺氧严格控制输入液体量多环节减轻肺和全身损
7、伤,治疗要点,积极治疗原发病 1、积极控制感染，预防院内感染： （1）严格无菌操作，撤除不必要的各类导管； （2）预防皮肤溃疡； （3）处理外科感染； （4）选用有效广谱抗生素 （5）做好手卫生：院内感染的防控关键,治疗要点,一、手卫生五个指征：两前三后 接触患者前、无菌操作前、体液暴露后、接触患者后、接触患者周围环境及物品后二、洗手的时间： 1、使用速干手消毒剂时间：整个过程要2030秒； 2、洗手液洗手时间：揉搓时间大于15秒钟，整个过程40一60秒；,洗手注意事项,积极治疗原发病 2、抢救休克 3、及时骨折复位、固定：减少脂肪栓塞 4、静脉输液避免过多过快 5、尽量少用库存血 6、避免长
8、时间高浓度吸氧：一般氧浓度40%50%，维持Pao260mmHg,治疗要点,改善通气和组织供氧 常规鼻导管，面罩给氧很难奏效。 当Fio20.5,Pao260mmHg，应及早机械通气。 小潮气量肺保护策略加PEEP模式,治疗要点,严格控制输入液体量入液量轻度负平衡：一般输液量控制在1ml/(Kg.h)，每日入量比出量少500ml左右监测肺毛细血管楔压：放置漂浮导管（Swan-Ganz），维持在14-16cmH2O，当18cmH2O时提示左心功能衰竭,治疗要点,多环节减轻肺和全身损伤 对发病环节进行药物治疗，减轻肺和全身炎症。包括糖皮质激素、表面活性物质替代治疗、控制输液量、增加营养等,治疗要点
9、,护 理,护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价,护理评估,1、健康史及相关因素 2、生理状况 3、心理、社会状况,护理评估,1、健康史及相关因素： 询问病人有无原发病，如：感染、误吸、外伤等。,护理评估,2、生理状况： 评估缺氧程度；痰液颜色、量和性质；有无并发症；意识、生命体征有无异常 检查肺部有无干、湿罗音等；了解胸部X线检查结果、血气分析各项指标,护理评估,3、心理、社会状况： 评估有无因机械通气、担心预后等因素而出现的焦虑、恐惧 了解家庭支持情况,护理诊断,气体交换受损 与急性呼吸窘迫综合征致进行性呼吸困难有关 清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳嗽无力及大量
10、液体和蛋白质漏入肺泡有关,护理诊断,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、营养失调有关 焦虑 与呼吸窘迫、病情危重以及对环境和事态失去控制有关 潜在并发症：心衰、休克、气压伤等,护理目标,1、病人呼吸困难得到改善2、病人分泌物及时排出，呼吸通畅3、病人皮肤完好，无破溃4、病人焦虑情绪得到改善5、病人无潜在并发症：心衰、休克、气压伤等的发生,护理措施,1、一般护理2、病情观察3、对症护理4、健康指导,护理措施-一般护理,1、环境：安置ICU,保持室内空气流通，温湿度适宜，限制探视 2、休息：绝对卧床，半卧位、坐位 3、饮食：高蛋白、高维生素、易消化饮食；少食多餐，禁辛辣刺激、产气食物；痰液粘稠者补
11、充足够水份。 4、生活护理：口腔、皮肤、排泄护理等,护理措施-一般护理,5、心理护理：机械通气病人会产生无助感，容易加重焦虑，降低人机协调性，而发生人机对抗 对意识清醒病人，应主动关心，帮助病人学会用手势、写字等非语言沟通方式表达需求,非语言交流,护理措施-病情观察,1、意识状况、生命体征、尿量和皮肤色泽 2、呼吸 ：频率、节律，患者的主观感觉，肺部听诊有无干湿罗音等 3、痰液 ：颜色、形状、量，正确收集标本，发现痰液形状异常及时联系医生,护理措施-病情观察,4、氧疗效果：缺氧状况改善-呼吸困难缓解，发绀减轻，心率减慢 ；意识障碍加深，呼吸表浅、缓慢- CO2潴留加重；警惕氧中毒 5、动脉血气
12、分析：根据结果和病人表现 及时调整氧流量和浓度,护理措施-对症护理,1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽 2、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩击与胸壁震颤 4、湿化和雾化疗法 5、机械辅助呼吸的护理,指导深呼吸和有效咳嗽,体位：-病人坐位，上身前倾，双手抱膝 -病人坐位，双脚着地，身体前倾，环抱枕头方法：-缓慢深吸气，深吸气末屏气，缓慢呼气（缩唇），重复2-3次，最后一次吸气末，屏气3秒，继而做爆破式咳嗽，咳出支气管深部痰液,护理措施-对症护理,1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽 2、胸痛病人咳嗽的护理 3、胸部叩击与胸壁震颤 4、湿化和雾化疗法 5、机械辅助呼吸的护理,胸痛病人咳嗽的
13、护理,胸部外伤或手术后的病人1、固定伤口：用双手或枕头轻压伤口两侧2、按压伤口：咳嗽时从两侧按压伤口,护理措施-对症护理,1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽 2、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩击与胸壁震颤 4、湿化和雾化疗法 5、机械辅助呼吸的护理,胸部叩击-概念,胸部叩击是通过叩击胸背部，借助外力震动促使附着在器官、支气管、肺内的分泌物松动，以利其排出的方法,胸部叩击叩击前,适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者禁忌症：未经引流的气胸、肋骨骨折、咯血、低血压、肺水肿时机：餐前30分钟和餐后2小时,评估病人,胸部叩击叩击时,体位：坐位或侧卧部位：背部第十肋间隙开始频率：每分钟120
14、 180次时间：515分钟,叩击部位,胸部叩击叩击时,叩击方法：病人侧卧，叩击者双手手指并拢，掌指关节屈曲成120，手掌握成杯状，以手腕的力量，从肺部自下而上，由外向内，迅速而有节奏的叩击胸部,胸部叩击叩击时,注意事项：1、避免直接叩击2、避开乳房、心脏骨突部位、衣服拉链、纽扣3、力量适中，病人不感到疼痛4、观察病人反应,胸部叩击叩击后,注意事项：1、询问病人感受2、观察痰液情况3、做好口腔护理,胸壁震颤,机械振动排痰仪高频胸部振动,护理措施-对症护理,1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽 2、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩击与胸壁震颤 4、湿化和雾化疗法 5、机械辅助呼吸的护理,1
15、、体位：坐位、半卧位、侧卧位；仰卧位时抬高床头30 2、药液：要求现配现用，每次吸入1020分钟，每日2 3次；药杯倾斜45以上，避免剧烈摇晃 3、防止窒息：协助翻身、拍背 4、严格无菌操作 5、观察药物疗效及不良反应,湿化和雾化疗法,护理措施-对症护理,1、指导、协助病人深呼吸及有效咳嗽 2、对胸痛的病人避免因咳嗽加重疼痛 3、胸部叩击与胸壁震颤 4、湿化和雾化疗法 5、机械辅助呼吸的护理,机械辅助呼吸的护理,1、了解呼吸机2、监测、评价病人对呼吸机的反应3、安全管理机械通气系统：备用、专人、报警设置精确,机械辅助呼吸的护理,4、防治并发症（1）呼吸机相关性肺损伤（2）呼吸机相关性肺炎（3）
16、氧中毒（4）呼吸性碱中毒（5）呼吸机故障所致并发症,机械辅助呼吸的护理,5、生活护理6、心理社会支持,护理措施-健康指导,1、疾病的发生、发展和转归2、饮食、活动与休息3、呼吸运动锻炼：有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸4、增强体质，避免引起呼吸衰竭的诱因5、遵医嘱正确用药及家庭氧疗方法6、不适随诊,指导深呼吸和有效咳嗽,体位：-病人坐位，上身前倾，双手抱膝 -病人坐位，双脚着地，身体前倾，环抱枕头方法：-缓慢深吸气，深吸气末屏气，缓慢呼气（缩唇），重复2-3次，最后一次吸气末，屏气3秒，继而做爆破式咳嗽，咳出支气管深部痰液,缩唇呼吸,方法：呼气时，将口唇缩小，收缩腹部,缓慢呼气,尽量将气完全呼出。
17、吸：呼=1：2或1:3，重复8-10次，每天训练3-4次,腹式呼吸,体位 ：立位、坐位或平卧位、半卧位步骤：腹肌放松，鼻缓慢吸气，腹部凸出，膈肌最大程度下降;用嘴缓慢呼气，腹部下陷,膈肌松弛,护理措施-健康指导,1、疾病的发生、发展和转归2、饮食、活动与休息3、呼吸运动锻炼：有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸4、增强体质，避免引起呼吸衰竭的诱因5、遵医嘱正确用药及家庭氧疗方法6、不适随诊,护理评价,1、病人呼吸困难是否得到改善2、病人分泌物是否及时排出，呼吸道是否通畅3、病人皮肤是否完好，有无破溃4、病人焦虑情绪是否得到改善5、病人有无潜在并发症：心衰、休克、气压伤等发生,课堂复习,1、什么是ARDS？2、ARDS常见的三大诱因？3、主要的病理改变和病理阶段？4、主要的症状和体征？5、治疗要点和护理措施？,Thank you for your attention !,
