1、创面愈合与敷料的选择,2.1 创面的定义,创面是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。也称为伤口或者创伤。,2.4. 创面愈合的过程,创面愈合（Wound healing）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regeneration）、修复（Repair）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程。,愈 合 过 程,炎性渗出期(黄期):清理修复伤口表面,为修复作准备. 肉芽生长阶段(红期
2、):肉芽组织填充缺损上皮形成期(粉期):上皮细胞在肉芽组织表面爬行生长.重新建立皮肤的保护屏障.,3.1 影响愈合的全身性因素,营养状况血液循环系统功能状态年龄潜在性或伴发疾病肥胖用药情况放射治疗心理状态,3.2 影响创面愈合的局部因素,创面的局部处理措施创面的湿度与温度局部血液供应状态创面异物创面感染,创面处理的一般原则,A 创面评估B 创面特点C 选择敷料D 支持治疗E 跟踪与保护,4.3 创面应用的敷料,通过以上的创面评估，我们可以很清晰地掌握对该创面治疗的需求是什么。然而，这还不能说我们已经可以为患者提供合理的治疗方案，因为，在此之前，我们还要了解各种产品的具体性能，只有这样，才能做到
3、“根据需求，选择最佳的用品”。不可否认，创面敷料产品在创面愈合过程中也起着至关重要的作用。那么，现在市场上究竟有哪些产品（敷料）可供选用？,敷料种类,一般来说，敷料的演进是从最早期的被动型敷料，发展到相互作用型敷料，继之又演变到现今的生物活性型敷料（Turner 1991）。,被动型敷料,特性：被动覆盖创面和吸收渗出物，为创面提供有限的保护作用。产品：纱布,棉垫,合成纤维等,相互作用型敷料,特性：敷料与创面之间存在着多种形式的相互作用，如吸收渗出液以及有毒物质、允许气体交换，从而为愈合创造一个理想的环境；阻隔性外层结构，防止环境中微生物侵入，预防创面交叉感染等。产品：多聚膜（Polymeric
4、 film）、多聚泡膜敷料（Polymeric foam）、水凝胶（Hydrogel）以及水胶体敷料（Hydrocolloid dressing,生物活性型敷料,特性：自身具有活性或能促进有活性物质释放，从而使创面愈合速度加快。产品： FGF生物蛋白海绵、多糖敷料(Polysaccharides) 、藻酸盐敷料(Alignate dressing)以及水凝胶(Hydrogel)和水胶体敷料(Hydrocolloid dressing),生物敷料,生物敷料由生物材料构成，种类很多。活异体皮也可归于生物敷料范围，但活异体皮移植一般称之为植皮，而植皮是属于医学的一个专门领域。 经过处理、细胞已死亡的
5、各类同种皮、异种皮，均能较长期覆盖在创面上，但均与创面没有血运联系，只起到暂时保护创面的作用，是应用较广泛的生物敷料,冻干软化戊二醛皮羊膜动物腹膜胶原膜甲壳胺薄膜脱细胞真皮,各种敷料的特性简述,天然纱布（棉垫）这是使用最早、最为广泛的一类敷料，其主要优点有：J 强大而快速吸收创面渗出液J 材料经济J 生产加工过程简单主要缺点有：L 通透性太高，容易使创面脱水L 粘着创面，更换时造成再次性机械性损伤L 外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会高L 用量多，更换频繁、费时且患者痛苦由于自然资源的减少，纱布的成本也在逐渐增加，因此，为了避免过度利用自然资源，出现了应用高分子材料（合成纤维）加工成医用敷
6、料，这就是合成纤维类敷料。,合成纤维类敷料,这类敷料具有纱布一样的优点，如经济，并具有很好的吸收性能等，而且，有些产品还具有自粘性，使其使用起来很方便。然而，这类产品同样具有纱布一样的缺点，如通透性高、对外界环境颗粒性污染物无阻隔等。,多聚膜类敷料（Polymeric Film),这是一类比较先进的敷料，具有氧气、水蒸气等气体可以自由通透，而环境中颗粒性异物如灰尘以及微生物等不能通过的特点。因此这类敷料具有以下诸多优点：J阻隔环境微生物入侵创面，防止交叉感染J具有保湿性，使创面湿润，不会粘着创面 而不会产生更换时的再次性机械性损伤J具有自粘性，使用方便，而且透明，便于观 察创面情况,其主要缺点
7、是：,L 吸收渗液能力差L 成本相对较高L 创面周围皮肤浸渍机会大因此这类敷料主要是应用于术后且渗出不多的创面，或者作为其他敷料的辅助性敷料。代表产品有：Opsite (Smith & nephew)、Tegaderm(3M)、Stabulion(Coloplast)、Bioclusive(Johnson & Johnson)等。,发泡多聚体类敷料（Polymeric Foam）,这是一类经由高分子材料（PU）发泡而成的敷料，常覆盖一层多聚半透膜，有些还具有自粘性。主要优点有：J 快速而强大的渗出液吸收能力J 通透性低，使创面保持湿润，避免更换敷 料时再次性机械性损伤J 表面半透膜的阻隔性能，
8、可防止环境颗粒性异物如灰尘和微生物的侵入，预防交叉感染J 轻便、使用方便、顺应性好，可适合身体各个部位J 隔热保温、缓冲外界冲力,缺点有：,L 由于太强的吸收性能，对于低度渗出创面 可能会影响到自身清创过程L 成本相对较高L 因不透明，不方便观察创面 这类产品的主要代表有： Allevyn（Smith & nephew）康惠尔渗液吸收（Coloplast）、Tielle（Johnson & Johnson）等。这类敷料的适应范围很宽，包括各种中至高度渗出创面，如褥疮、下肢溃疡等。,水胶体类敷料（Hydrocolloid Dressing）,水胶体敷料是目前最先进的医用敷料之一。其主要成分是一种
9、亲水能力非常强的水胶体 - 羧甲基纤维素钠颗粒（CMC），与低过敏性医用粘胶，加上弹性体、增塑剂等共同构成敷料主体，其表面是一层具有半透性的多聚膜结构。这种敷料与创面渗出液接触后，能吸收渗出物，并形成一种凝胶，避免敷料与创面粘着；同时，表面的半透膜结构可以允许氧气和水蒸气进行交换，但又具有对外界颗粒性异物如灰尘和细菌具有阻隔性，因此，这类敷料具备与发泡多聚膜类敷料很多相似的优点：,水胶体类敷料优点,J 能吸收创面渗出物和一些有毒物质J 保持创面湿润，潴留创面本身释放的生物活性物 质，在为创面愈合提供一个最佳的微环境外，还 可以使创面愈合的过程加速J 具有清创作用J 形成凝胶，保护暴露的神经末梢
10、，减轻疼痛，同 时，更换敷料时不会造成再次性机械性损伤J 具有自粘性，使用方便J 良好的顺应性，使用者感觉舒适，而且外观隐蔽J 阻隔外界颗粒性异物如灰尘和细菌的侵入J 更换敷料次数少，从而减轻护理人员的劳动强度J 因加快创面愈合，可节省费用J 为创面创造一个低氧、微酸的环境,水胶体类敷料缺点有：,L吸收能力不是很强，因此对于高渗 出性创面，常需要使用其他辅助敷 料来加强吸收性能L产品成本较高L个别患者可能存在对成分过敏,藻酸盐敷料（Alginate Dressing）,这是一类从天然海藻植物里提炼出来的天然纤维（多聚糖，Polysaccharide）敷料，并经过精细的加工程序而成的一种高科技敷
11、料。目前主要是其钙盐形式的产品，主要品牌有：康惠尔藻酸盐敷料（Coloplast）、Sorbsan(Steriseal)、Kaltostat(ConvaTec)等。,藻酸盐敷料主要优点是：,J强大而快速吸收渗出液的能力J形成凝胶，能保持创面湿润且不粘创 面，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛J与渗出液接触后发生Na-Ca离子交换， 释放出Ca+离子。起到止血和稳定生 物膜作用J可被生物降解，环保性能好,藻酸盐敷料主要缺点有：,L大多数产品不具备自粘性，需要辅助 敷料加以固定L成本相对较高L因不透明，不方便观察创面,碳纤维敷料,高度发达的微孔结构和巨大的比表面积及外表面积，因此具有良好的吸附性。 它对
12、烧伤创面早期渗出液中IL-6、IL-8、LPS具有较好的吸附能力，降低炎性介质的创面持续存在或在回吸收期吸收至血循环的可能性，从而减轻了这些介质及生物活性物质对全身和烧伤局部的影响，,对后期由于组织坏死液化产生的分泌物也有较好的吸附能力，使创面较为洁净，减轻了局部刺激症状和疼痛，防止过量的分泌物在烧伤局部聚集所导致的创面浸渍和细菌感染，为烧伤创面愈合提供良好的愈合环境，,FGF生物蛋白海绵（外用生物蛋白海绵）,FGF生物蛋白海绵简介,原料：胶原蛋白和FGF蛋白方法：生物工程技术特点：在充分发挥胶原蛋白的止血、缓释、可吸收性，无过敏性和组织相容性好等特点的基础上，将其做为FGF蛋白的支架，使其在
13、机体受损部位缓慢释放，发挥FGF蛋白生物学功效，同时胶原蛋白海绵也不断地被降解吸收。,对生物海绵材料进行改性和表面处理，在材料与细胞结合界面形成一层类似细胞膜的物质，改善活细胞在材料上粘附和生长环境。 制备出复合有生长因子的用于促进损伤修复、有良好生物相容性、降解速率与体细胞生长速率保持同步的可降解生物活性海绵材料。 将生长因子和胶原蛋白结合制成的海绵材料局部应用，既避免了生长因子全身用药的毒性、短效的缺点，又可充分发挥生长因子局部高浓度、缓慢释放的优势；填补目前在促进损伤修复材料的空白状况。,创新之处,胶原蛋白材料的特性,I. 高拉力强度II.低抗原性III.可生物降解性IV. 良好的生物相
14、容性V.诱导血小板聚集VI.细胞分化效应VII. 创伤愈合效应VIII. 通过物理化学修饰可得到各种特性IX.易加工成型性X.来源丰富，易纯化,胶原蛋白海绵,胶原蛋白在美国和欧州国家已在外科领域应用多年，在组织修复中起到了止血和促进上皮细胞、成纤维细胞生长的作用胶原蛋白海绵能够防止过多的水分蒸发和丢失，使创面保持合适的湿度及温度胶原蛋白海绵具有一定的抗炎作用 胶原蛋白海绵对创面具有与异体皮相似的保护作用,FGF(fibroblast growth factor),Trowell(三十年代）：发现机体组织提取物中有能促进成纤维细胞生长的活性物质Gospadarowicaz(七十年代）: 1.bF
15、GF(basic fibroblast growth factor ):等电点9.6 2.aFGF(acidic fibroblast growth factor):等电点5.6,3、FGF蛋白论述,作用： 广泛地促进来源于中胚层及神经外胚层细胞分裂、分化、增殖。如内皮细胞、平滑肌细胞、骨细胞、肌细胞、成纤维细胞和脑神经胶质细胞等，均能发挥作用。生物学特点： （1）促进新生血管形成 （2）软组织损伤修复 （3）促进软骨、骨组织损伤修复 （4）促进神经组织损伤修复 （5）促进肢体再生,FGF蛋白作用机制,FGF蛋白对创伤、烧伤等创面在以下三方面产生促修复作用：FGF蛋白作为化学趋化剂趋化炎性细胞
16、与组织修复细胞，为创面杀菌以及后期修复创造条件，并有抗炎作用；FGF蛋白直接作用于组织修复细胞上的FGF受体，通过其促分裂效应加速细胞周期转变来加速创面修复；通过竞争性作用，可以上调组织修复细胞上生长因子受体的活性，从而加快信号的传递。,促愈作用机理,参与创面修复的炎性趋化作用；促进组织修复细胞的增殖和分化：体外研究表明，FGF可以促进多种修复细胞的有丝分裂。创面使用外源性FGF可使真皮成纤维细胞的表皮角化细胞生长因子(KGF)的mRNA表达增加 160倍。此外还分发现，在应用FGF后，创面肉芽组织中的脯氨酸，羟脯氨酸的含量增加，可能是其促进蛋白质合成作用的结果；通过增加其它生长因子的含量或活
17、性而起作用，如上皮生长因子（EGF），血小板生长因子（PDGF）等。,FGF生物蛋白海绵特点,对胶原蛋白材料进行表面修饰和改性，使其形成良好的生物材料，并以其作为载体与FGF复合，使FGF能在创伤局部缓慢释放，从而发挥其独特的生物学功效。生物蛋白海绵具有疏松状结构，决定了其能够充分吸收伤口血液、渗出液，起到良好的止血、引流作用，同时由于湿润创面的自溶作用，其愈合可以简化清创术，促进伤口的洁净。湿润环境有利于创面愈合表现在：（1）炎症扩散消退；（2）伤口疼痛减轻；（3）渗出物减少；（4）出现纤维蛋白膜；（5）因形成封闭的局部乏氧、偏酸微环境，破坏细菌生存条件，使细菌生长减少病原体消失；（6）利于
18、局部生长因子的释放。,创伤修复材料基本功能就是为创伤提供最佳的愈合环境 局部的微环境包括一定的温度、湿度、酸碱度及各种营养物质，防止局部感染也是保证组织修复的重要条件,4.5 敷料的选择,作为一种理想的敷料，应该具备哪些特点呢？ B 吸收多余的创面渗出液B 为创面愈合创造一个湿润的环境B 具有良好的通透性，允许气体交换B 阻隔外界环境颗粒性异物，包括细菌等微 生物，并能保持创面恒温B 屏蔽创面异味B 更换时无残留B 不会造成再次性机械性损伤B 容易使用，舒适，且适应身体各个部位B 不影响身体功能B 经济,创面愈合各阶段、创面特点、对产品的要求及推荐的产品,创面愈合阶段 创面特点 对产品的要求
19、推荐的产品炎症期（黑色） 创面相对干燥，有坏死 能保持适当的创面 清得佳， 组织，当坏死组织较多 湿度，甚至能提供 清创胶 时，创面常常有一层厚 水分，有时还需要 机械清创 黑色的干痂 能隔除创面异味 修复期 / 创面坏死组织很少，渗出 能为愈合创造一个肉芽形成期 液开始增加，以至高峰， 接近生理状态的微 水胶体敷料（黄/红色） 创面外观成黄色或者红色 环境，隔热，阻隔 FGF生物蛋白 外界异物、细菌能 海绵 吸收多余的创面渗 溃疡糊 出液修复期/ 创面肉芽新鲜，创面周缘 低到中度渗液吸收 水胶体敷料上皮化期 表皮开始向创面中心移行 能力，隔热，阻隔 FGF生物蛋白（粉红色） 创面缩小，渗出液逐渐减 外界异物、细菌等 海绵 少 金因肽,黑期（干性坏死期）,机械清创 水凝胶,黄期（炎症反应期）,FGF生物蛋白海绵藻酸盐类敷料脂质水胶敷料,FGF生物蛋白海绵水胶体敷料脂质水胶敷料,红期（肉芽生长期）,粉期（上皮形成期）,FGF生物蛋白海绵超薄水胶体敷料脂质水胶敷料 EGF,伤口愈合四个阶段如何正确地选择合适的敷料 ?,创面要有针对性地应用生长因子治疗,谢 谢！,
