1、心脏检查,护理学院,教学目的与要求：,1. 掌握正常心脏的位置及心界2. 掌握第1、2心音产生机理、鉴别。 了解其增强、减弱的意义3. 熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听 诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。4. 熟悉常见心律失常的听诊特点5. 正确测量血压，了解其变化的临床意义。,右心室,左心室,心室舒张期,心室收缩期,心脏传导系统,心 脏,视诊 触诊 叩诊 听诊,心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。 右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；,(一)视诊,心前区外形 心尖搏动 心前区异常搏动,心前区隆起,心前区隆起,主要见于某些先天
2、性心脏病或儿童时期患有风湿性心脏病伴有右心室增大者成人有大量心包积液 心前区饱满,异常心尖搏动,正常心尖搏动,第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm,位置、强弱、范围,、心尖搏动,异常心尖搏动,正常心尖搏动,位置、强弱、范围,位置的变化 心脏疾病 胸部疾病 腹部疾病,、心尖搏动,左室大左下移位右室大向左移位左右室大左下移位,顺钟向转位,右心室增大,、心尖搏动,强弱和范围的变化 生理情况 病理情况,减弱：胸壁增厚、肋间隙变窄增强：胸壁变薄、肋间隙变宽 剧烈运动、情绪激动,减弱：心肌病变、心包积液、 左侧胸腔积液、积气、 肺气肿增强：左心室肥大、甲亢、 发热、贫血,抬举性心尖搏动,、心前区异常搏
3、动,右室肥大胸骨左缘肋间或剑突下搏动肺动脉高压胸骨左缘第肋间搏动粘连性心包炎,负性心尖搏动,(二)触诊,心尖搏动及心前区搏动 震颤 心包摩擦感,、心尖搏动和心前区搏动,是反映心室肥大的可靠体征 心尖左心室肥大心前区右心室肥大,抬举性搏动,、震颤,见于心脏瓣膜狭窄和先天性心脏病分类：,有震颤必定有杂音，有杂音不一定有震颤,收缩期舒张期连续性,2. 震颤（thrill）,可以肯定心脏有器质性病变,、心包摩擦感,部位：胸骨左缘第肋间特点：坐位前倾或呼气末明显临床：急性心包炎,(三)叩诊,叩诊方法 正常心界 浊音界改变及其临床意义,心脏叩诊要领,遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序,正常心脏相对浊音界,右界（
4、）,肋间,左界（）,左锁骨中线距前正中线8-10cm,心浊音界各部的组成,心左界第2肋间处相当于肺动脉段，其下第3肋间为心房耳部，第4、5肋间为左室。 右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉，第3肋间以下为右房；,心浊音界各部的组成,心上界：相当于第3肋骨前端下缘水平，其上即第2肋间以上为心底部浊音区，相当于主动脉、肺动脉段；主动脉与左室交接处向内凹陷，称为心腰。 下界由右室及左室心尖部组成。,浊音界改变及其临床意义,心外因素心脏本身病变,1.左心室增大,特点：心左界向左下扩展临床意义：常见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病,主动脉瓣关闭不全靴形心,2. 右心室增大,特点轻度增大心左界叩诊不增大
5、显著增大相对浊音界向左、右扩大 临床意义肺心病等,3. 双心室增大,特点：心浊音界向两侧扩大，且左界向左下扩大，称普大型心。临床意义：常见于扩张型心肌病、重症心肌炎、全心衰竭。,普大型心,4.左心房与肺动脉扩大,二尖瓣狭窄梨形心,三角烧瓶形改变（坐位）,卧位,5.心包积液,心浊音界随体位改变,心尖搏动点超出左锁骨中线之外左心室增大：心尖搏动点移向左下方。右心室增大：心尖搏动点移向左方。 抬举性搏动左心室肥大：心尖区抬举性搏动。右心室肥大：心前区抬举性搏动。心脏叩诊浊音区增大靴形型心：提示主动脉关闭不全。梨形型心：提示二尖瓣狭窄。普大型心：提示双心室肥大心浊音界随体位改变而变化：心包积液,心脏检
6、查-听诊heart examination auscultation,听诊方法：检查环境宜安静；听诊器：钟型、膜型；体位：仰卧位或坐位,适于听取低调声音，如二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音,机制：心脏各瓣膜开闭时产生的声音，沿血 流方向传导至胸壁不同部位，于体表 听诊最清楚处即为该瓣膜听诊区,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间；三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间,心脏瓣膜区听诊的顺序,心脏听诊的顺序,听诊内容,心率 心律 心音,额外心音 杂音 心包摩擦音,心率
7、,正常成人：次分心动过速：成人次分婴幼儿次分心动过缓：次分,心律 期前收缩 心房颤动:,在规则心律基础上,突然提前出现一次心跳,其后有一较长间歇,心律 期前收缩 心房颤动:,心律绝对不规则第一心音强弱不等脉率少于心率 脉搏短绌,心音 第一心音、第二心音、第三心音(S3)、和第四心音(S4),第一二心音机制,第一心音出于心室收缩开始，主要由二尖瓣和三尖瓣突然关闭，瓣叶突然紧张引起振动而产生。,第一心音 1.音调较低(55-58Hz)；2.强度较响；3.性质较钝；4.历时较长(持续约0.1s)；5.与心尖搏动同时出现；6.心尖部听诊最清晰,第一二心音机制,第二心音心室舒张开始，主要由主动脉瓣和肺动
8、脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。,第二心音 1.音调较高(62Hz)；2.强度较s1为低；3.性质较s1清脆；4.历时较短(0.08s)；5.在心尖搏动之后出现；6.心底部听诊最清楚。,第一心音与第二心音听诊特点,第三心音 1.音调低(50Hz)；2.强度弱；3.性质重浊而低钝，似为s2之回声；4.持续时间短(0.04s)；5.心尖部及其内上方听诊较清晰；6.仰卧位或左侧卧位清晰，拾高下肢使增强，坐位或立位时减弱至消失；7.一般在呼气末较清楚。,第四心音 s4听诊特点是低调、沉浊、很弱，在sl之前。听诊部位在心尖部及其内侧。,（一) 心音强度改变,影响S1心音强度的主要因素：胸壁厚度、肺含气
9、量心室收缩力与收缩速率心室充盈情况与瓣膜位置瓣膜完整性与活动性,增强二尖瓣狭窄 P-R间期缩短：心动过速心室收缩力加强 ：甲亢、发热,1. S1强度改变,减弱二尖瓣关闭不全P-R间期延长心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、左心衰竭等,1. S1强度改变,强弱不等心房颤动频发室性早搏度房室传导阻滞大炮音(cannon sound),1. S1强度改变,影响S2 强度的主要因素：主动脉、肺动脉内压力血压的高低半月瓣的完整性和弹性,2. S2强度改变,A2增强：高血压、主动脉粥样硬化P2增强：二尖瓣狭窄、先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损）、左心衰竭,S2增强,A2减弱：主动脉瓣狭窄、主动
10、脉关闭不全、主动脉瓣粘连或钙化。P2减弱：肺动脉瓣狭窄、肺动脉瓣关闭不全,S2减弱,3. 第一、第二心音同时改变,S1、S2同时增强心脏收缩增强：运动、情绪激动、贫血S1、S2同时减弱心肌严重受损：心肌炎、心肌病循环衰竭：休克心音传导受阻：心包积液、胸腔积液、肺气肿,心音改变,variation in heart sounds,（二）心音性质改变,钟摆律（pendular rhythm）胎心律(embryocardia)特点：S1失去原有的低钝性质，而与S2相似，且多有心率增快，舒张期时限与收缩期几乎相等，极似钟摆之“di da声” 临床意义：心肌严重受损，主要见于急性心肌梗死、重症心肌炎、末
11、梢循环衰竭等,（三）心音分裂splitting of heart sounds,S1分裂：二尖瓣和三尖瓣关闭时间差距加大而形成S2分裂：主动脉瓣和肺动脉瓣关闭时间差距加大而形成,心音分裂的二成分性质相同（双胞胎）,1. S1分裂,生理情况见于少数儿童和青年病理情况电延迟：右束支传导阻滞机械延迟：右心衰竭、肺动脉高压,呼 吸,2. S2分裂,生理分裂（physiologic splitting）特点：深吸气末可以听到S2分裂，呼气时又成为单一的S2临床意义：多见于儿童和青年,1 2 1 A2P2,呼 吸,通常分裂（usual spilitting）肺动脉瓣关闭延迟：常见于完全性右束支传导阻滞、肺
12、动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等主动脉瓣关闭提前：常见于二尖瓣关闭不全、室间隔缺损等,1 A2P2 1 A2P2,呼 吸,固定分裂（fixed splitting）特点：S2分裂几乎不受呼气、吸气影响，分裂的两个成分的时距相对固定临床意义：常见于较大的房间隔缺损,1 A2P2 1 A2P2,右房容量保持不变,右室排血时间相等,呼 吸,反常分裂（paradoxical splitting）逆分裂（reversed splitting）特点：P2在前，A2在后，吸气时分裂变窄，呼气时分裂加宽。临床意义：见于完全性左束支传导阻滞、主动脉瓣狭窄等。,1 P2A2 1 2,额外心音,extra heart so
13、unds,定义,指在原有心音之外，额外出现的病理性附加心音。 一个附加音，构成三音律（triple rhythm）少数为两个附加音，构成四音律（quadruple rhythm）,（一）奔马律（gallop ）,舒张早期奔马律 (protodiastolic gallop rhythm)S1+S2+额外心音，心率100次/分钟听诊特点：音调较低；强度较弱；额外心音出现S2后；心尖部听诊最清晰；呼气末明显，吸气时减弱。临床意义：心肌严重受损的标志,心脏呼救声,（二） 开瓣音（opening snap,OS）,二尖瓣开放拍击音特点：舒张早期(S2后0.07s) ；音调较高, 短促，呈拍击音；听诊部
14、位在胸骨左缘第4肋间；呼气时增强。临床意义：提示轻、中度狭窄，瓣膜弹性和活动性较好。可作为二尖瓣狭窄分离术适应证的参考条件,（三） 心包扣击音：缩窄性心包炎（四）肿瘤扑落音：心房黏液瘤,医源性额外心音,人工起搏音置入人工心脏起搏器 人工瓣膜音置换人工瓣膜（金属瓣膜）,心脏杂音,cardiac murmurs,定义,指心音和额外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振动产生的异常声音。特点：持续时间较长，性质特异，可以与心音分开或连续，甚至掩盖心音。,没有漩涡就没有杂音,（一）杂音产生的机制,（一）杂音产生的机制,血流加速形成旋涡,剧烈运动、严重贫血、甲亢,器质性狭窄,二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、肺动脉
15、瓣狭窄等,相对性狭窄,心腔或大血管扩张,器质性关闭不全,主动脉关闭不全,相对性关闭不全,高血压性心脏病左心室肥大导致二尖瓣相对关闭不全,异常通道,室间隔缺损、动脉导管未闭,漂浮物,心室内乳头肌、腱索断裂的残端漂浮,（二） 杂音听诊的要点,部位最响部位病变部位传导沿血流方向、周围组织传导时期收缩期、舒张期、连续性性质音调、音色的不同强度Levine分级法体位、呼吸和运动对杂音的影响,1. 最响部位病变部位,肺动脉瓣区肺动脉瓣主动脉瓣区主动脉瓣心尖部二尖瓣胸骨左缘第三、四肋间室间隔缺损,2. 传导,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,3. 时期,关键：正确区分S1与S2,S1,S1,S
16、2,收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,功能性杂音柔和器质性杂音粗糙心尖区收缩期吹风样杂音：二尖瓣关闭不全心尖区舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄主动脉瓣区舒张期叹气样杂音：主动脉关闭不全肺动脉瓣区连续性机器样杂音：动脉导管未闭,4. 性质,5.强度,影响因素：狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力,强度,强度,强度,强度,Levine 6级分级法,6. 与呼吸、体位、运动的关系,体位主动脉瓣关闭不全前倾坐位 二尖瓣狭窄左侧卧 二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣关闭不全仰卧位 呼吸运动后杂音加强,（三） 杂音的临床意义,器质性杂音有器质性病变功能性杂音无器质性病变 生理性杂音 全身性疾病造成血流动力学改变产生的杂
17、音 有心脏病理意义的相对不全或狭窄引起的杂音,有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音,器质性与功能性杂音鉴别要点,杂音的临床意义,收缩期杂音 舒张期杂音 连续性杂音,二尖瓣区三尖瓣区 主动脉瓣区 肺动脉瓣区 其他部位,常见于动脉导管未闭,1. 收缩期杂音,二尖瓣区功能性:相对性:左心增大的二尖瓣相对性关闭不全器质性:二尖瓣关闭不全听诊特点是：全收缩期粗糙吹风样杂音，强度常在3级以上，常向左腋下传导，吸气时减弱，呼气时加强，左侧卧位时更明显。,主动脉瓣区功能性:器质性:主动脉瓣狭窄特点：收缩中期喷射性、吹风样杂音，性质粗糙，常伴有震颤，杂音顺血流方向向颈部传导，伴A2减弱。,1. 收缩期杂音,
18、肺动脉瓣区功能性:相对性:器质性:肺动脉瓣狭窄特点：收缩中期喷射性杂音，性质粗糙，常伴有震颤，强度在3/6以上，伴震颤并P2减弱。,1. 收缩期杂音,三 尖瓣区:其他区域:室间隔缺损特点：胸骨左缘第3、4肋间听到响亮而粗糙的全收缩期杂音，强度3级以上，常伴有震颤，向心前区传导。,1. 收缩期杂音,2. 舒张期杂音,二尖瓣区:二尖瓣狭窄特点：心尖区舒张中晚期隆隆样杂音，向远处传导，常伴有震颤及S1增强，杂音前可有开瓣音。这些特点是确定二尖瓣狭窄极为重要的根据。,器质性, 杂 音,2. 舒张期杂音,特点：舒张中晚期隆隆样杂音，常无震颤，S1增强或开瓣音-常见于主动脉瓣关闭不全引起的相对性的二尖瓣狭
19、窄 功能性,主动脉瓣区:主动脉瓣关闭不全特点：胸骨左缘第3肋间舒张早期叹气样杂音，可向心尖区传导，坐位前倾更易听到，呼气末屏气时杂音增强。,2. 舒张期杂音,肺动脉瓣区Graham Steell杂音听诊特点：舒张早期吹风样或叹气样，胸骨左缘第2肋间听诊最响，向第3肋间传导，平卧位及吸气时增强。临床意义：常见于二尖瓣狭窄、肺原性心脏病、原发性肺动脉高压等肺动脉扩张引起瓣膜相对关闭不全。,2. 舒张期杂音,3. 连续性杂音,特点：杂音持续整个收缩期和舒张期，性质粗糙、响亮，为机器样杂音。杂音最响部位在胸骨左缘第2肋间，向上胸部和肩胛间区传导，常伴有震颤。临床意义：常见于动脉导管未闭,心包摩擦音pe
20、ricardial friction sound,特点:胸骨左缘3、4肋间粗糙搔抓样与心跳一致杂音，声音呈三相，即心房收缩-心室-心室舒张均出现摩擦音；与呼吸无关；坐位前倾时更明显心包摩擦音最常见于心包炎,(五)心脏功能分级一级：体力活动不受限制，一般体力活动不引起症状二级：体力活动稍受限制，一般体力活动引起呼吸困难、心悸等症状,(五)心脏功能分级三级：体力活动大受限制，一般轻体力活动可引起心力衰竭四级：体力活动能力完全丧失，休息时仍有心力衰竭的症状和体征,血管检查,脉搏,脉率脉律紧张度强弱脉搏的波形,（一）脉压差增大所至的血管体征，表现： 1、毛细血管搏动征(capillary pulsat
21、ion)： 用手指轻压病人指甲末端，或以玻片轻压 病人口唇粘膜，局部出现规则的红白交替 现象。 2、水冲脉(water hammer pulse)： 将病人前臂抬高过头，检查者用手紧握其 手腕 掌面，脉搏骤起骤落。有如潮水冲涌 称为水冲脉，又称Corrigan脉。,脉压差增大所至的血管体征,3、射枪音(pistol shot): 指在四肢动脉处听到的一种短促的如同射 枪时的声音。4、Duroziez双重杂音： 将听诊器体件置于股动脉上，稍加压力即可听到收缩期与舒张期双期吹风杂音临床意义：见于主动脉辩关闭不全、动脉导管未闭、 甲状腺功能亢进、严重贫血等,脉压差增大所至的血管体征,1、奇脉(par
22、adoxical pulse)： 平静吸气时脉搏明显减弱甚至消失的现象 用血压计将压力稳定在舒张压与收缩压之 听诊，吸气时声音明显减弱，且伴有血 压较呼气时降低10mmHg以上。,脉压差缩小、血流减少所致的血管体征,(二) 脉压差缩小、血流减少所致的血管体征：,产生机制：是由于左室排血量减少所致。正常人吸气时，回心血量增多，肺循环血量增多，而肺静脉血流进入左室的量较呼气时无明显改变，左室搏出量亦无明显变化，故吸气呼气时脉搏强弱无显著变化。心包积液、缩窄性心包炎时，心室舒张受限，吸气时肺循环容纳血量虽增加，但体静脉回流受限，右室排入肺循环血量减少，致使肺静脉回流亦减少，故左室搏出量锐减，脉搏减弱
23、。,奇脉,1、奇脉(paradoxical pulse)：,2、 脉搏消失 (pulseless) 又称无脉症. 见于：严重休克多发性大动脉炎 3、 交替脉 (pulsus alternans) 指节律正常而强弱交替出现的脉搏 。 一般认为系左室收缩力强弱交替所 致，见于：左室衰竭。,脉压差缩小、血流减少所致的血管体征,4、脉搏短绌(pulse deficit)： 指脉率少于心率，见于心房颤动、频 发室早5、 脱落脉(dropped puLse): 度房室传导阻滞时,心房的激动不能下传 心室，使心搏出现脱漏，脉搏亦相应 脱落 脉律也不规则，它与短绌脉有根本区别,脉压差缩小、血流减少所致的血管体
24、征,动脉壁的状态,正常人动脉壁光滑柔软，并有一定弹性 动脉硬化早期可能触知动脉壁弹性消失呈索条状，严重时动脉壁有钙质沉着，动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,血 压 (blood pressure，BP),测量方法： 1）直接测量方法，即将特制导管经穿刺周围 动脉，送入主动脉，导管末端经换能器外 接床边监护仪，自动显示血压数值。 2）间接测量法，即目前广泛采用的袖带加压 法，此法采用血压计测量。血压计有汞柱 式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式最为 常用。,具体: 1) 病人休息5一1omin，被测的上肢 (一般 为右上肢)肘部应与心脏同一 水平，上臂伸直并轻度外展。袖带 气囊部分对准肱动脉，缚于
25、上臂， 袖带下缘应距肘弯横纹上23cm。,血压测量方法,2) 检查者先触知肘窝处肱动脉搏动，再 将听诊器胸件置于肱动脉上，轻压听 诊器胸件与皮肤密接，不可压得太重 不得与袖带接触，不可塞在袖带下。,血压测量方法,3）向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失再将 汞柱升高20一30 mm Hg后，开始缓慢放气。按Korotkoff法分为5期： 第1期：听到第一次声响时的汞柱值为收缩压 第2期：随着汞柱下降，声音逐渐加强 第3期：继而出现吹风样杂音 第4期：然后声音突然变小而低沉 第5期：最终声音消失为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压(pulse pressure)。,血压测量方法,血压判定标
26、准,1999年WHO标准 理 想 血 压： 120/80 mmHg 正 常 血 压： 130/85 mmHg 正 常 高 限 ： 130-139/85-89 mmHg 高血压级： 140-159/90-99 mmHg 高血压级： 160-179/100-109 mmHg 高血压级： 180/110 mmHg 脉 压 差： 30-40mmHg,血压变动的意义,1. 高血压： 140/90mmHg 多见于原发性高血压 亦可见于继发性高血压，如肾脏疾病、肾上 腺皮质和髓质肿瘤、肢端肥大症、甲状腺功 能亢进、颅内压增高等。2. 低血压 ： 9060mmHg 常见于休克、急性心肌梗塞、心力衰竭等， 也可
27、见于极度衰弱者。,3、两上肢血压不对称 ： 指两上肢血压相差大于10mmHg (1.3kpa)主要见 于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、血栓闭塞性脉管炎等。 4. 上下肢血压差异常： 袖带法测量时，下肢血压应较上肢血压高 2.65.3kPa(2040 mmHg)如果上肢血压，则提示相应部位动脉狭窄或闭塞。见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等。,血压变动的意义,脉压增大(40mmHg)： 见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动 静脉瘘、甲状功功能亢进和严重贫血、老年主动脉硬化等。脉压减小(30mmHg)： 见于主动脉瓣狭窄.心力衰竭、低血压心包积液、缩窄性心
28、包炎等。,5脉压变化：,第六节 周围血管检查,(一)皮肤颜色 1指压试验 2毛细血管搏动征 (二)皮肤温度,1、二尖瓣狭窄,视诊触诊,二尖瓣面容、右心室增大时，心尖搏动向左移位,心尖部可触及舒张期震颤,1、二尖瓣狭窄,叩诊听诊,心界向左扩大，梨形心,心尖部舒张中晚期隆隆样杂音S1亢进、二尖瓣开瓣音，Graham-Steel杂音,2、二尖瓣关闭不全,视诊触诊,心尖搏动左下移位,心尖搏动有力，可呈抬举样重度可触及收缩期震颤,2、二尖瓣关闭不全,叩诊听诊,心浊音界左下扩大,心尖区可闻及全收缩期吹风样杂音向左肩胛下区或左腋下传导,3、主动脉瓣狭窄,视诊触诊,心尖搏动正常或左下移位,心尖抬举样搏动，胸骨
29、右缘第2肋间可触及收缩期震颤,3、主动脉瓣狭窄,叩诊听诊,心浊音界正常或左下扩大,胸骨右缘第2肋间可闻及粗糙、响亮的收缩期杂音，向颈部、胸骨上窝传导,4、主动脉瓣关闭不全,视诊触诊,心尖搏动左下移位，点头运动,心尖搏动左下移位，呈抬举样胸骨右缘第2肋间可触及舒张期震颤,4、主动脉瓣关闭不全,叩诊听诊,心浊音界左下扩大，靴形心,胸骨右缘第2肋间舒张期叹气样杂音向心尖部传导，Austin-Flint杂音周围血管征：毛、水、枪、杜,5、心包积液,视诊触诊,心前区饱满，心尖搏动减弱或消失,心尖搏动减弱,5、心包积液,叩诊听诊,心浊音界两侧扩大，烧瓶心,早期可有心包摩擦音，大量积液时心音低，遥远，心率增快,
