1、河北省病 范历书写规细则解析医 务 科张 杰新 病 范的 化旧 历书写规 变1. 对医生的病历文书书写提出了更高要求。2.扩大了医务人员履行告知义务的范围。3.细化了各项记录的内容。4.强化了手术安全管理。5.规范了内容的表达形式。新版对原版条款局部的表述变化有很多处，有几处特别应该引起重视：1、删除了“住院志”的表述 新版中没有了“住院志”的规定，取而代之的是“入院记录”。2、手术主刀医师要术前要亲自检查、知情同意书要亲自签字 新版第22条(十一)规定，术前小结内容增加了“并记录手术者术前查看患者相 情 ”，意 手术者 主刀医师 手术前一定要亲自对患者 行 对 的 ， 是 对很多 术前 看患
2、者而 手术 规定的。 新版第23条 手术同意书内容中的“医师签 ”细化 “ 医师术者签 ”， 意 是大 医师 患者手术， 告知义务 手，而自要currency1。新版对原版条款局部的表述变化有很多处，有几处特别应该引起重视：3、知情同意书患者 签字“要签意 新版第23条规定，手术同意书内容患者签fi意并签 ，并增加了第24条flfl 同意书 第25条flfl 知情同意书， 患者签fi意并签 。新版第26条规定，特检查、特 同意书是特检查、特 前，”患者签fi是同意检查、 的医文书。 ，新版知情同意书 患者签fi意，应该新规更重视患currency1医的， 是同意 行相 ，病人 有的 ， 是对患
3、者知情同意重的表。 新版对原版条款局部的表述变化有很多处，有几处特别应该引起重视：4、对 的“ 生部: 手术 ”医院代患者签知情同意书”， 新版 病历书写 规范 规定：“ 患者，定代理人 人 签字的情 ， ”医 人 者的 人签字。” 一规定 2003旧版 病历书写 规范 有表述：“ 患者， 定代理人 亲、 人 签字的情 ， ”医 人 者 的 人签字。5、患者 病 签字 ，“” 人签字” “”“人”签字”。病历书写 规范 的主要内容 一 ：一、病历的定义 书写要求、 病历， 记录、入院记录1、入院记录2、 多入院记录3、24小 内入出院记录4、24小 内入院记录、各 病 记录 字体 新增条目 1
4、、首病 记录2、日常病 记录3、 级医师查房记录4、疑难病例讨论记录5、交 班记录 6、转科记录7、阶段小结8、 记录9、有创 操作记录10、会 记录11、术前小结12、术前讨论记录13、 术前访视记录14、 记录15、手术记录16、手术安全核查记录17、手术清点记录18、术后首病 记录病历书写规范 的主要内容：19、 术后访视记录20、出院记录21、记录22、病例讨论记录23、病重 病危 患者护理记录五、各 知情同意书1、手术同意书2、 同意书3、 知情同意书4、特检查特 同意书5、病危 重 知书六、各 表单1、医嘱单2、体温单 3、辅 检查报告单病历书写规范 的主要内容：基本要求书写1. 病历修改的新要求。2. 书写病历人员资质及签名的新要求。3. 知情告知的范围和新要求。病 人 及 名的新要求书写 历 员资质 签第八条 进修医师须经接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后方可书写病历，进修人员书写的各类医疗、护理记录文件，须经指导医师（护师）签名确认。
