1、(围术期心律失常）,医学技术与工程学院麻醉学系张小霓,危重病医学,第二十三章 围术期心律失常（P247）,平均心电轴 指由肢导测得的额面QRS平均电轴计算机自动分析仪 采用面积法计算以获得较高的测量精度人工测量 采用、导联QRS波振幅代数和法,心律失常发病机理,一、冲动形成异常自律性的组织，由于自主神经兴奋性改变或内在病变不适当的发放冲动无自律性的心肌细胞（如心房、心室肌细胞）在病理状态下异常自律性,异常自律性,频率节律起源部位传导速度激动次序,图示 两种后除极表现A：触发一次早期后除极B：触发一串早期后除极C：触发一次延迟后除极，但未达到阈电位D：第一个动作电位后触发一次延迟后除极，第二各动
2、作电位后触发的后除极产生触发一串异位激动,触发活动后除极的振幅并达到阈值反复激动,二、冲动的传导异常所有快速性心律失常最常见发生机制折返产生的基本条件心脏两/多部位传导性与不应性各不同，相互连接闭合环一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复其兴奋性原先阻滞的通道再次激动完成一次折返激动若冲动在环内反复激动持续而快速的心律失常冲动传导某处心肌，如适逢生理性不应期生理性阻滞或干扰现象传导障碍并非由于生理性不应期所致者,折返,病理性传导阻滞,按心律失常形成原因分类,室上性,室性,房室分离,P波规律出现，后跟QRS波群，P-P间隔相等通常P 波在II、V1导联最高
3、，II、III、avF P波直立 心率60-100次/分，100次/min=窦性心动过速，心率0.12s=窦性心律不齐,室上性心律,窦性心律,起搏点在房室结，下传心室时逆传心房II、III、avF P波常倒置，可藏于QRS波中，也可QRS波之后，QRS波与窦性心律时相似。结性心律频率40-55bpm，快于此范围称交界性心动过速（如下图）,交界心律,P波规律出现，但在II、III、avF导联P波倒置心律起源点多在冠状静脉窦,冠状窦心律,房性心律,P波形态各不相同，直立和倒置出现在同一导联内,房内游走心律,提前出现的PQRS-T波群房性异位P波与窦性P波不同PR间期0.12S包括早搏在内的两个窦性
4、波间期短于窦性PR间期的两倍，称为不完全代偿间歇,房性早博,房性期前收缩未下传时，部分期前收缩P波之后 无QRS波，P与前面的T波相融合而不易辨认,房性三联律,房性二联律,提前出现宽大畸形QRS波群，时限0.12S，其前无P，继发S-T、T波和主波方向相反联律间期恒定代偿间期完全室早可孤立或规律出现、形成二联律（右图）、三联律、成对室早同一导联内若出现不同形态室早多形（源）室早,室性早博,QRS波群形态正常结性P波表现四种形式逆行P在QRS之前QRS前后无P逆行P在QRS之后QRS之后出现窦性P早搏多伴有完全性代偿期,结性早博,房室交界性期前收缩,逆行P波（P波在、aVF导联倒置，aVR导联直
5、立）。P波可出现在QRS波之前(中；后) 。,ECG诊断多源性室早 须同时具备以下3条同一导联中多个室性早搏，QRS波群至少有两种以上形态同一导联中多个室早间期互不相等ECG有以下严重损害之一严重的心肌缺氧广泛心梗显著低血钾弥漫性心肌病变洋地黄中毒,期前收缩,处理钾盐 毛地黄中毒，如急性心梗。10KCl 10ml tid 术中1.5-2g/500mlGS iv奎尼丁 0.1次/2h心得安 10-20mg tid洋地黄类 Hf阿托品 迷走神经张力增高 HR缓慢的功能性早搏普鲁卡因酰胺 0.5g q6h 控制后改为0.25 tid利多卡因 频发室早，50-100mg iv 4mg/kg iv维持苯
6、妥英钠 室早口服，0.1-0.2g，tid （麻醉，电转复及心导管术中）,期前收缩,阵发性心动过速（sinustachycardia)成人窦性HR100次/min，常在101160次/min突然发作突然终止，发作时HR160-200次/min最快可达260次/min。小儿300-360次/min情绪激动 恐惧 激怒 恶梦 体力过劳 运动 酒茶、咖啡和药物 常见 麻醉期间 心导管检查 心脏手术 低血钾 发热 缺氧 贫血 甲状腺机能亢进 心肌炎 心功能不全 低血压 洋地黄中毒,异位节律性心动过速,室上性阵发性心动过速,窦性心动过速,窦性P波P波频率100次/分PR间期0.12s,【ECG】,【治疗
7、】,主要针对病因必要时用镇静剂或受体阻滞剂,窦性心动过速,机理：房室折返/房室结折返。前者为房室旁路参与，后者为房室结双径路。心率通常160-220bpm。P波规律出现，可藏于QRS波中，也可跟在QRS波后（多为倒置的逆行P波，如下图）。QRS波可稍有不齐。,阵发性室上性心动过速,P波形态与窦P不同，心率常在100-150次/分之间。P波形态各异，P- P、 P-R不等者称为“多形性”或“紊乱性”房性心动过速，常见于有肺动脉疾患的病人（下图为多形性房速）。,房性心动过速,当所有的心室波群，从V1至V6导联都是负向是右室室速，一致正向实际上是左室室速。,以波浪式连续的QRS波峰变化为特征表现为振
8、幅不等地在等电位线上上下下扭动室性波形宽大，不具有QRS及T波的特征其心率在180-250次/min之间变化,扭转性室性心动过速,ECG,房颤,P波消失，代之f波100160次分室律极不规则，100160次分QRS波群大部分正常如宽大畸形为室性差传,ECG,P波消失，代之房颤波，室率慢而规则（33次/分）QRS波宽大畸形室性逸搏心律QRS波越宽大，心律越慢室性逸搏节奏点越不稳定房颤伴完全性AVB安装起搏器的适应症,房波规则，P波消失，代之“F”波，以II、III、avF导联清晰，波间匀齐相差0.02s，频率240-430 bpm，AV传导，比例不定，常合并不同程度AV-B,房扑,3）房扑颤时心
9、房率及其规律性,4）心室扑动与颤动,心室扑动 最严重的致死性心律失常各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/min心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡心室颤动 心跳停搏前的短暂征象心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200500次/min,扑动与颤动,VF 特点Vf 特点,VF和Vf,规律、连续、大幅度的正弦曲线波频率约200次/minQRS波群与T波相连，二者难以区分,QRS消失，代之以振幅、形态均不规整的基线摆动频率约150-500次/min,【ECG
10、】,窦性心动过缓,窦性心律心率正常最高限度，一般0.20s（正常PR间期长短与心率、年龄有关）,房室传导阻滞,ECG,2:1 房室传导阻滞,箭头开始每两个P波只有一个下传心室箭头之前的PR也延长2：1阻滞不能确定莫氏型/型因为不知道第二个PR波有无延长,按阻滞部位和程度分I型 主要由希氏束主干以上房室结区发生病理性传导改变所致P波规则出现，P-R逐渐延长，直至心室漏搏。周而复始（文氏现象）；QRS波群时间、形态一般正常。II型 阻滞部位大多在希氏束远侧端，但QRS波群形态仍正常在心室漏搏之前，P-R间期恒定，部分P波后无QRS波群, A-VB,QRS波群脱落之前R-R间距逐渐缩短表现为室率逐渐
11、增快，脱落前R-R最短，脱落后的R-R最长QRS波群脱落时的长R-R间距0.5mV,ECG,急性心肌梗塞伴左束支传导阻滞,读图练习,男，53岁，缺血性心脏病,陈旧性下壁心肌梗塞,、AVF导联异常Q波（时间0.04S,振幅同导联R波的1/4）T波可直立，低平或倒置这个病人还有房颤,ECG,读图练习,窦性心律心电轴正常室性期前收缩QRS波及T波正常,窦性心律室性早搏,ECG,读图练习,窄QRS波心动过速心率约200PPM未见P波心电轴正常QRS节律规则QRS波、ST段、T波正常,室上速,ECG,读图练习,a：未见P，基线不稳，宽QRS波,慢而规则b:当P波能够下传时，PR间期固定， R波后小波不是
12、P波，而是QRS波的部分c：P-QRS波之间无固定关系,A-VBa：房颤动伴完全性b：度（2:1）c：完全性（度）,ECG,读图练习,窦性心律房早：P波增宽，形态异常（V2、V3最清楚）后有代偿间歇心电轴正常为rSR型，QRS波时限正常ST段和T波正常,窦律房早,ECG,读图练习,窦性心律心电轴正常PR延长至280ms（V1、V2导联最为清楚）QRS波形态正常ST段及T波正常,窦律AVB,ECG,读图练习,心房扑动4:1房室传导阻滞心电轴正常QRS波形态正常下斜型ST段下移，V5、V6最清楚,房扑4:1 AVB,ECG,读图练习,左束支阻滞时，QRS波群中任何由心梗引起的Q波均会被掩埋在QRS
13、波群中，而不是在QRS波群起始时出现Q波。故一旦诊断左束支传导阻滞，就不应再诊断心梗,特例,ECG,读图练习,小结,窦性心律及心电图特点1P波方向 、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置时限 0.11s形态 呈锥形，顶端钝圆、光滑，可有小切迹，但峰距0.04s电压：0.25mV2P-R间期 0.12s0.20s3P-P间距 匀齐，同导联P-P间距差值0.16s4频率：60100次/min,窦性心律失常,窦性心动过速 100次/min窦性心动过缓 60次/min窦性心律不齐 同导联P-P间距差值0.16s窦性静止 较长时间内无窦性P波出现， 常伴有交界区逸搏或室性逸搏,期前收缩,房性：有P
14、波，代偿间歇不完全 无P波提前出现QRS波群 交界性 QRS波群之前有倒置P波 代偿间歇完全 QRS波群之后有逆行P 波 室性：无P波，代偿间歇完全,阵发性心动过速,室上性心动过速 房性心动过速 3个或3个以上 房性或交界性，突发突止 交界性心动过速 期前收缩频率150240bpm 连续3个早搏 室性心动过速：3个或3个以上的室性早搏 心室律140200bpm 扭转型室性心动过速：尖端扭转多形性室速 心室律180250bpm,扑动、颤动,心房扑动：心房率250350次/min 心房颤动：P波消失，小f波，房率350600次/min 心室扑动：心室率200250次/min心室纤颤：无法辨认QRS
15、-T，频率200500次/min,房室传导阻滞,P-R间期 QRS波群脱落,度,延长，0.20s 无,不完全性,度,型 递增 有，循环往复,型 固定 有，成比例,完全性,度 不定 P与R各自为政，房率室率,束支阻滞,左束支阻滞V5导联（左胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变完全性（QRS时限0.12s） 不完全性（QRS时限0.12s）右束支阻滞V1导联（右胸导联）R波呈“M”型或平顶型或升支、降支顿挫、挫折，继发ST-T改变完全性（QRS时限0.12s） 不完全性（QRS时限0.12s）,Thank You !,Tel：13705951622E-mail：,
