1、1,危重症患者的血流动力学监护,天津市第三中心医院天津呼吸机治疗研究中心,2,危重症患者监护原则： 危重症患者监护的基本目的：指导治疗决策、进行干预。监测要有三个原则： 1.根据生理学而不是经验的或武断的测定结果：借助生理学理念监测影响患者疾病的病理生理学过程， 临床医师能保持与疾病本身相连最佳可能，并且干预后发生变化的最大可能性。,3,2.临床医师应寻找监测与疾病过程最贴切的功能或易变指标： 如疾病损害患者是组织缺O2，最好直接监测“组织氧合”而医生常仅能间接评价组织缺氧。 危重患者的干预也应在直接监测生理学变化的基础上。 例如：ALI时PEEP的作用，是呼气末或吸气末肺容量的作用。 最佳的
2、监测是肺容量本身，但临床应用的方法太麻烦，耗时间，不准确。,4,3.监护的目的不能引起患者伤害或对治疗系统过多损害。 理想的监测将不引起疼痛或潜在并发症，所需资料最少，不打扰ICU其他病人。 近代所应用的监护装置和方法能够满足这些目标。,5,危重症患者监护总目的：评估重要器官功能；跟踪急性疾病过程，熟悉疾病病生理变化及转归；评估病人舒适度和缓解疼痛及窘迫方法的效果；监测疾病并发症及其负面事件并跟踪疾病严重度；决定所需干预，如：插管和机械通气；跟踪治疗干预结果；评估通气机和其他支持装置的减少和停止； 评估患者的营养或代谢状态。,6,AMI合并MODS新入院的病人，做颈内静脉穿刺，做CRRT;,7
3、,NPPV,8,股动脉放PICCO检测管,9,称体重,10,11,12,13,高危患者表现：循环不稳定、休克呼吸困难、窘迫呼衰先兆意识不清高热、SIRSMODS创伤MODS心律紊乱围手术期腹胀、泄、消化道出血胃肠衰竭,14,基本生命体征监护： 监护作为进入ICU的主要原因，可以评价生命体征，包括高危病人的血流动力学、循环的监测、呼吸氧输送功能。 循环监测的主要目的是在床旁获得连续、可重复循环功能以允许对循环问题进行迅速识别、早期处理。监护不同于诊断方法，该种方法是用生化或影象技术证实特异诊断。,15,不是单一或一组生理测定值能表达病人所有方面情况。临床判断是主观的，难以准确解释，不能用定量方法
4、作为“评判标准”。 在危重病房使用非侵入性及侵入性方法监测血流动力学、DO2，用于证实疾病早期可纠正的生理学异常。监测是一种补充，而不是用客观生理学标准取代临床推测。 最重要的是监测提供评价生理学异常的客观标准，这不同于诊断的疾病。这种区别尤为重要，因为大多数人死亡不是它的疾病而是生理学缺陷导致器官衰竭。,16,基本生命体征监护的特点：生命的基本特征，提供基本生理学特征，反映了疾病的严重度。不具备疾病的特异性。危重疾病发展变化所共有的。适用于各种危重症患者基本监护指标。联系指标综合分析判断。 动态观察，尤其在采取干预措施后有效 性并预测后果。,17,基本生命体征监护种类：心电图与心率的监护 E
5、CG是在体表评价心脏收缩的电活动。 荷兰生理学家Einthoven在一模型心脏由2个电极代表的一个阳极、一个阴极，假设等边三角形围绕的偶电极。三角形的边代表三个肢导轴，提供对心脏电活动大小、方向的空间方向三轴框架，当与胸导（V导）结合起来应用则在额面、矢状面、水平面提供心电图的更多信息。,18,标准三导心电图是来自右上臂（RA）、左上臂（LA）、左下肢（LL）。 标准肢体导联为Lead I（LA-RA），Lead II（LL-RA）和Lead III（LL-LA）。由心脏产生的电能差通过标名肢体测定。这些电极测的ECG波形在中心站及床旁连续显示并持久记录。,19,对心脏病患者12导心电图监测是
6、必要的。在急性损伤患者、术后患者及脓毒症患者有助于排除心脏并发症。而Lead II导联或其它单极导联可连续监测心律失常。 12导心电图对诊断心脏病是特异的，连续II导波形监护提供了伴心肌疾患电变化最早变化。连续ECG监护对患AMI患者是必需的。,20,血压监护 血管内液对血管壁的侧压力，是评定循环功能的重要指标。 血压形成与 CO、血容量、周围血管阻力、血粘度、动脉壁弹性有关，是在循环系统平均充盈压基础上心室射血和外周阻力两者相互作用的结果。 MAP=COSVR 是反映后负荷、心肌氧耗与作功以及周围循环指标之一。周围组织灌注取决于血压与外周阻力，故血压反应循环状态并无特异性也非唯一指标。 MA
7、P=DBP+1/3（SBPDBP）或 MAP =（SDP+2DBP）1/3。,21,动脉血压的临床意义1.判断休克的指标： 动脉SBP降至80mmHg以下或原有高血压下降20%或较原来基础血压降低30mmHg，脉压20mmHg时诊断休克原因之一。 临床重视组织灌流比血压更为重要。,22,2.脑血流与血压密切相关： 脑血流量与脑灌注压成正比，即脑血流量=MAP颅内压/血管阻力。 凡能提高动脉压而不增加静脉压的措施均可改善脑血流量。近期研究胸外按摩可增加030%脑血流，而胸内挤压可大于60%。,23,3.冠状血流： CPP=DBPLVEDP，若心肌血流13ml/min/100g，心肌则心脏不能复苏
8、。维持正常心肌活性最低血流（MBF）为正常的30%（20ml/min/100g心肌）， CPR时胸外挤压提供MBF3040%，而胸内挤压50%。,24,有创动脉测压适应症1.各类危重病人，如休克；2.体外循环，心内或大血管手术；3.重大手术失血过多，循环系统不稳定；4.低温，控制性低血压或嗜铬细胞瘤手术；5.严重心梗或心律不齐；6.呼吸心跳复苏后；7.应用血管活性物质。,25,测压途径与插管技术：首选桡动脉其次是足背动脉 股动脉 腋动脉 颈浅动脉,26,27,28,29,30,合并症的防治：包括缺血、感染，缺血是由于血栓形成或血管痉挛，其它包括出血、血肿、动脉瘤、动静脉瘘和末梢神经损伤。血栓：
9、由导管存在引起，与导管留置时间、导管粗细和材料、病情、用药或穿刺次数、局部压迫时间有关。栓塞：多来自围绕导管尖端小血块，冲洗时气泡或颗粒物质。一般认为连续冲洗可减少栓塞机会，冲洗液肝素24/ml加压300mmHg，3ml/hr单次冲洗1.5ml/s，密切观察侧枝循环情况，有缺血体征应立即拔除导管，必要时手术探查。出血血肿：感染：导管留置超过4天感染明显增加。,动脉直接测压注意事项： 直接测压较间接测压高520mmHg，越是远端 动脉收缩压越高舒张压越低，平均动脉压无变 化。股动脉收缩压较桡动脉压高，足背动脉较 桡动脉压高1020mmHg，其原因是构成压力 波各成分的传递速度不一致，动脉弹性和内
10、径 差或导管的共振等。若间接测压直接测压多 为仪器发生故障或操作误差（应重新定标）。 若动脉波幅降低提示导管有问题，气泡或血块 阻塞，导管连接松动或脱开。同时注意换能器 和调“0”等。,测压系统先通大气，调0点，有的整机需预 热1520分钟。连接导管后，检查导管内有无空气、血液、 导管应固定避免震动。换能器置于第4肋间腋中线水平，固定换能 器架上。保持测压通道系统通畅用肝素盐水持续冲洗。 动脉测压中查BGA而且还要判定心功能，估 计循环血量及时发现低血压。,33,脉搏氧饱和度（SpO2）与混合静脉血氧饱和度（SvO2）： 氧饱和度指血液中与氧结合Hb占总Hb的百分比，表示在一定PaO2时，Hb
11、与O2结合的程度，直接影响血氧合量。 SaO2与Hb多少有关，与PaO2呈S形曲线，即氧离曲线。正常值96-98%。 当低于90%，PaO2已降到60mmHg以下，处于曲线的陡直段，说明缺氧已处于失偿状态。,34,现在已广泛用脉搏氧饱和度仪（POM）连续监测患者的氧合状态（SpO2）。根据正常人及患者的测定，SpO2与SaO2显著相关，相关系数为0.90-0.98，因此监测SPO2已广泛用于ICU。,35,POM是根据1.氧合血红蛋白与还原血红蛋白有不同吸收光谱；2.通过动脉搏动信号，排除静脉及毛细血管的干扰，即反映动脉血的氧饱和度。,36,影响SpO2准确性因素比较多，应正确分析：1.碳氧血
12、红蛋白（CoHb）：在波长660nm时CoHb与O2Hb对光谱的吸收非常相似，当CoHb存在时，可出现错误的高读数。2.正铁血红蛋白（MetHb）：在波长940nm时，MetHb对光谱吸收比Hb和O2Hb都要高，而在660nm时相似。因此，MetHb存在时，SpO285%时所测值比实际值要低，SpO285%时所测值比实际值要高。,37,3.胆红素：对POM读数无明显影响，但对非搏动性氧饱和度仪可出现错误的低读数。4.染料：静注美兰，可使POM出现显著的错误低读数。5.皮肤色素：很深的色素沉着皮肤，可使POM不能感应出脉搏搏动，但对黑人测定结果无大差别。6.指甲油：兰甲油吸收光谱接近660nm，
13、可致错误低读数，其他颜色影响小。,38,7.低氧饱和度状态：当SpO270%时，POM读数不准确。8.低灌流与低温：这时的POM读数不可靠，当体温35C，血压低于50mmHg或用血管收缩药时搏动波幅减小时，可影响SpO2准确性，无脉搏时不能测出SpO2。9.其他因素：测定部位因患者躁动而使传感器松动，外部光源的干扰及手术的电灼均影响SpO2的正确性。、,39,40,SpO2是反映组织氧平衡的重要参数，与SaO2不同。既能监测呼吸功能，又能反映循环变化，了解组织氧合状态，使监测达到细胞水平。 SvO2可由肺动脉导管取血样测定，也可由纤维光导细丝的肺动脉导管连续监测。健康人SvO2为73-85%。
14、,41,根据Fick方程式：SvO2= SaO2 可见当SaO2、CO与Hb降低或VO2增加时，都可使SvO2降低。 如果SaO2、Hb、VO2保持稳定，那么SaO2的改变反应CO的变化。 引起SvO2升高的因素有：导管楔入肺毛细血管，二尖瓣返流、脓毒血症、及左向右的分流。,VO2,CO*Hb*1.39,42,此外，根据SaO2与SvO2计算分流量： 呼吸衰竭患者进行机械通气时，连续监测SvO2及分流率对于选择最佳PEEP，达最高DO2是非常有用的。,Qs,Qt,=,1-SaO2,1-SvO2,43,循环系统监护：压力监测血流动力学监测：无创Doppler、NICO 有创S-G、PICCO、C
15、CO,44,45,46,47,48,49,50,51,Swan-gans,1929年，德国医生Forssmann在同事的协助下将1根导尿管经左肘前静脉送入自己的右心房，并多次尝试，通过注入浓碘化钠溶液拍摄了右心造影片。他也因此受到谴责并被医院解雇。1953年Seldinger创立了经皮血管穿刺技术。1956年，Werner Forssmann因在心导管检查方面的卓越成就和Cournand、Richards获得了当年的诺贝尔生理和医学奖。1970年，Swan H.J.C.和Ganz W.推出了无需透视、顶端带有球囊、可随血流漂浮进入右心和肺动脉的Swan-Ganz导管。,52,Swan-Ganz导管的适应证,心力衰竭肺水肿呼吸衰竭血流动力学不稳定的急性心肌梗死高危患者的术中和术后监测严重创伤休克,53,送入导管时监测的血流动力学参数,中心静脉压 右心房压 右心室压肺动脉压 肺毛细血管嵌顿压,54,血流动力学参数,55,Intensive Care Unit：监护是一项复杂的系统工程（由专业人员进行）需强大的辅助科室支撑（细菌室、生化室、核 医学及影象）耗资巨大的场所危重病集中收治场所，为各科尤其是手术科室 保驾医院危重症抢救（尤其是器官衰竭）水平的集 中体现，是当代医院危重症抢救的标准性单位。,56,THANK YOU!,
