1、外科休克的处理策略,重症医学一科 罗伟雄,休克的定义,休克是人体受到各种有害因素侵袭后，出现心排量不足,有效循环血量明显减少或周围血流分布异常引起周围组织器官的灌注不足，氧输送不能满足组织代谢需要,导致组织缺氧,代谢障碍和细胞受损的临床综合征。,休克的病理生理,一. 有效循环血容量不足 1、心脏排血功能障碍 2、血容量不足 3、血管床容积增加二. 周围循环阻力改变,休克的病理生理,三. 微循环变化: 1. 早期-微动脉、微静脉收缩，血管自律运动增强； 2. 失代偿期-血管自律运动消失，对儿茶酚胺反应下降，血流淤滞，渗出到血管外； 3. 不可逆期-失代偿期继续发展，进入难治期。,休克的病理生理,
2、四.血液流变学障碍与弥漫性血管内凝血五.代谢改变： 组织细胞缺血缺氧 , 酸性代谢物增加,使血管对儿茶酚胺等反应下降，血管通透性增加，渗出增加，对心肌抑制.六.细胞代谢功能改变： 1.内毒素以及微循环障碍 2.内皮细胞损伤 3.白细胞附壁，红细胞与血小板聚集,休克的病理生理,重要器官的的继发性损害:1、心脏:心肌损害,心肌局灶性坏死,心功能受损2、肺脏:肺间质水肿,肺泡塌陷致局限性肺不张3、肾:肾小球滤过率下降,皮质肾小管缺血坏死4、脑:继发性脑水肿,颅内压升高5、肝:肝坏死,解毒代谢能力下降6、胃肠:黏膜屏障功能受损,肠道细菌毒素移位 最后导致多器官功能衰竭,休克的临床分期,休克早期表现：在
3、原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低往往已非早期）此时开始针对休克治疗,多能收到良好的效果.,休克的临床分期,休克中期表现：患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度降低，心音低钝，脉细数而弱，收缩压低于90mmHg,或测不出，脉压小于20mmHg,皮肤湿冷发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期，此时给予紧急的循环功能支持,迅速恢复组织灌注和维持器官功能,病人有恢复的
4、可能.,休克的临床分期,休克晚期表现：DIC和多器官功能衰竭 1、DIC 2、急性肾功能衰竭 3、急性心功能衰竭 4、急性呼吸衰竭 5、其他表现：脑消化道肝,外科休克常发生于：严重创伤患者高危手术患者心脏手术中等大小以上的手术急性胃肠道液体的丢失或消化道出血严重的感染(脓毒症）等等,在美国*每年2400万次手术， 1.5% 死亡率*80%的死亡是由于休克 不恰当的容量治疗*大多数是可以通过无 创监测和正确的治疗 从而早期发现，避免 死亡。,在我国 临床上我们经常可以看到因休克不恰当液体治疗所造成的毛细血管渗漏、呼衰、肾衰、昏迷等多器官功能不全或衰竭的病人。,休克的监测,临床监测实验室监测血流动
5、力学监测微循环监测呼吸功能监测心电监测,休克的监测,临床监测 意识状态 脉搏 呼吸 体温 尿量 皮肤的色泽及温度 颈静脉及外周静脉充盈度,休克的监测,实验室检测 血常规检查 尿液及肾功能 肝脏功能监测 出血凝血监测 乳酸监测 胃肠黏膜PH监测,休克的监测,血流动力学监测 动脉血压 中心静脉压 肺毛细血管楔压 心脏排出量监测 血管阻力监测 早期诊断、鉴别心源性或低容量性、指导治疗，判断预后,休克的监测,微循环监测 常规微循环监测 氧运输功能监测呼吸功能监测 动脉血气监测 脉搏血氧饱和度监测 呼气末二氧化碳监测心电监测,出血或有效容量丢失的估计,人体总血容量约占体重的10%。患者脉搏增快、血压和呼
6、吸正常，失血量约为总血容量的15%；患者焦虑不安，脉率100次/分，呼吸2030次/分，收缩压下降，脉压减小，尿量尚可，失血量约为15%30%；收缩压降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%40%；精神萎靡或昏迷，收缩压降至75mmHg以下或难以测到，无尿，则失血量往往超过40%。,出血或有效容量丢失的估计,休克指数脉搏收缩压（mmHg） 正常值0.54 休克指数时失血量约为循环量23%(成人1000ml) 休克指数1.5时失血量约为循环量33%(成人1500ml)休克指数2时失血量约为循环量43%(成人2000ml) 入院时收缩压80时，提示失血量1500ml肱骨骨折出血量约1
7、00-800ml尺挠骨骨折出血量约50-400ml胫腓骨骨折出血量约100-1000ml股骨骨折出血量约300-2000ml骨盆骨折出血量约500-5000ml,对复杂问题的简单解决方法,如果血压下降，则进行补液如果补液治疗无效，给予多巴胺如果尿量减少，给予速尿如果外周循环阻力升高，给予血管舒张药物如果频发室性早搏，给予利多卡因如果存在呼吸系统问题，“保证患者干燥”保持肺动脉楔压低于10或12mmHg如果发生酸中毒，应用NaHCO3进行纠正如果存在外周水肿，给予速尿,外科休克的处理原则,迅速果断 关键： 补充容量 抗休克 找出原因 速纠正同时： 预防感染 抗菌素,外科休克的治疗,一般处理(1)
8、平卧、抬高下肢30度;(2)吸氧，保持血氧饱和度;(3)开通畅通的静脉通路至少2条，有条件的尽量建立中心静脉通道；(4)配血;(5)保暖：严重休克伴低体温的患者应及时复温，维持体温正常。(6)导尿 “三管齐下” (氧管、血管、尿管)。,外科休克的治疗,原发病治疗和纠正休克两个方面。原发病的有效治疗是外科休克抢救成功的基础。 严重创伤、骨折等所致的外出血和内脏出血，急性胃黏膜病变，溃疡、食道胃底静脉曲张破裂出血、或动脉瘤破裂等，呼吸道出血，泌尿道出血，妇产科出血，腹腔、腹膜后、纵隔应用抗凝剂后出血，胃肠道穿孔;其次是非出血性如大量的呕吐,腹泻,高热及过度利尿等等。,外科休克的治疗,创伤患者由于进
9、行性出血需急诊手术止血, 受伤与手术间隔时间越短, 患者生存机会越大。对失血性休克患者这一点尤为重要；应迅速利用包括超声和手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的休克病人；对出血部位明确的失血性休克, 如初期抢救措施无效, 则需紧急行手术止血。,外科休克的治疗,采用何种止血方法，应根据出血来源而定 四肢、头颅或身体表浅部位的较大出血，可先采用填塞、加压包扎暂时止血，待休克基本纠正后，再作手术处理。 内脏脏器如肝、脾破裂、宫外孕破裂等出血，则应尽早进行手术。 对于低血容量休克合并颅脑损伤患者，合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键。,外科休克的治疗,纠正休克的治疗：
10、容量复苏的治疗 缩血管药物的治疗 正性肌力药物的治疗 脏器功能支持的治疗 机械装置辅助的治疗,外科休克的治疗,容量复苏 6h内的液体复苏目标: CVP 8 12 cmH2O SBP 90mmHg及MAP 65mmHg 尿量 0.5 ml/Kg/h 中心静脉氧饱和度(SCVO2)70% HR 80 110次/min HCT 25-30%,外科休克的治疗,容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施 首要治疗目标：尽快恢复正常血容量 治疗的目的：改善和优化循环功能，氧输送的指标，防止脏器功能衰竭,外科休克的治疗,容量复苏的常用液体- 晶体溶液 天然胶体 人工胶体 生理盐水 全血 羟乙基淀粉 乳酸林格液 血浆
11、 右旋糖苷 其他电解质溶液 白蛋白 明胶,外科休克的治疗,容量治疗晶胶之争配合使用胶体扩容（优点为液量少，组织细胞水肿轻，灌注更有效，维持作用持久）晶体维持生理需要量（为开始复苏的首选和主要选择）,外科休克的治疗,血红蛋白低于70g/L，应输注浓缩红细胞，能增强运氧能力大量失血时应注意凝血因子的补充 主张成分输血，但对于急性大量失血患者可输注全血以补充多种丢失成分。,外科休克的治疗,既往对失血性休克病人所采取的复苏方法是迅速给予大容量的快速输液,尽可能维持血压在正常范围内,直至出血被制止.但有确切的证据显示,对出血未被有效控制的病人进行大容量和快速输液会导致更加严重的持续出血,故使死亡率增加.
12、,外科休克的治疗,缩血管药物的治疗多巴胺: 5ug-20ug/kg/min去甲肾上腺素: 0.5-5.0ug/kg/min间羟胺:0.5-8ug/kg/min肾上腺素: 1.0-20ug/min 在积极进行容量复苏状况下，对于存在持续性低血压的低血容量休克病人，可选择使用血管活性药物。,外科休克的治疗,正性肌力药物治疗洋地黄类：西地兰/毒（用于休克时未控制或反复发作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受损）非洋地黄类：多巴酚丁胺(肾上腺能激动剂);米力农，用于心源性和感染性休克效果佳;左西孟旦（针对传统治疗无效的顽固性心衰）中药制剂：参脉注射液,外科休克的治疗,脏器功能的支持治疗循环支持:营养心肌、血管活性药物使用呼吸支持: 普通氧疗，使用呼吸机保护肝、肾、脑功能纠正水电解质酸碱失衡保护胃肠功能、营养支持纠正贫血、凝血功能障碍严格控制血糖、使用激素等,外科休克的治疗,机械装置辅助治疗或技术主动脉内球囊反搏术无创或有创机械通气连续性血液净化治疗左心室辅助装置治疗体外膜肺治疗肝脏MARS系统治疗,谢谢您的聆听！,
