1、全国基层医疗机构抗菌药物合理应用小儿急性呼吸道感染 培训项目,陆权上海交通大学附属儿童医院,概 述,上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大要倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染,普通感冒,病原 原发病原的90%以上是病毒，鼻病毒、冠状病毒占60%。尚有肺炎支原体、衣原体、A组链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及葡萄球菌等临床诊断 病情轻重程度相差大,一般为自限性,通常3d7d10d 治疗 （1
2、）重视一般护理、支持疗法和对症治疗 （2）无常规使用抗生素指征,急性扁桃体咽炎,病原 病毒病原类同普通感冒，细菌病原主要是GAS，较少见的有GCS、GGS、卡他莫拉菌和白喉棒状杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体临床诊断 扁桃体肿大、渗出，软腭和咽后壁见小溃疡，多伴有发热、咽痛 病毒性 扁桃体咽炎咽外症状明显 GAS性 23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁桃体脓性渗出物 MP/CP性 常常合并气管支气管炎,急性扁桃体咽炎,治疗 病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征 细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、
3、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d,中耳炎,病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌(通常为不定型) 、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原临床诊断 OME 中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的症状和体征 AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状 RAOM 指6个月内有3次或1年中有4 次的典型AOM 发作,中耳炎治疗,OME 65 %以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素 AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或 SMZCO，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯
4、。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素 RAOM 有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫西林,鼻窦炎,感染或非感染因素(变态反应性) 病原 细菌、病毒 临床诊断 急性细菌性鼻窦炎症状和体征 持续10d14d而无改善者发热39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎,鼻窦炎治疗,保证鼻窦分泌物引流通畅 单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征，细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等 疗程 症状、体征改善后7 d 一般为10d14d,喉炎,病原 大部分由病毒所致病毒可以同
5、时侵犯上、下呼吸道 原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌 临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难,喉 炎,喉梗阻的分度 度喉梗阻 活动后出现吸气性喉鸣和呼吸困难，心率正常，安静时如常人度喉梗阻 安静时也出现喉鸣和吸气性呼吸困难，呼吸音减低，心率增快度喉梗阻 除度喉梗阻症状外，有缺氧致阵发性烦躁、紫绀、大汗等，呼吸音明显减低，心音低钝、心率极快达140次/min以上度喉梗阻 患儿呈衰竭状，已无力呼吸、面色苍白，呼吸音消失，心音微弱，心率或快或慢、心律不齐,喉炎治疗,可以使用糖皮质素3d5d 度
6、喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应立即作气管切开术单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或第2代、第3代头孢菌素抗生素疗程一般 5d7d,急性会厌炎,声门上喉炎 ，进展迅速细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病
7、危征兆，会厌红肿,急性会厌炎治疗,有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d,下呼吸道感染,急性气管支气管炎 毛细支气管炎 肺炎,急性气管支气管炎,感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性 多种急性传染病的一种临床表现感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原 肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细菌病原可能性增加百日咳杆菌仍
8、是重要病原之一,急性气管支气管炎,临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素病程70次/分与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%,肺炎临床诊断,肺部湿啰音和管状呼吸音 对于3岁以上的小儿有较高敏感性（75%）呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助 约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大,肺炎胸部X线片,对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片 根据临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线
9、片存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片,肺炎实验室诊断- 病原学,住院患儿应尝试作多病原联合检测对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素,肺炎实验室诊断,可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计
10、数和相对百分数以及CRP，也可检测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症,肺炎治疗,轻度CAP 可以在门诊/家中治疗，由社区/乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及时转诊治疗一般治疗 对症治疗退热、化痰止咳呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性不推荐常规呼吸道湿化疗法,肺炎抗病原微生物经验治疗
11、- CAP,轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的13月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等5岁18岁 主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量8090mg/(kgd),肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP,4月龄5岁 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林/克拉维酸（7
12、:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择,肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP,重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 方案1 阿莫西林/克拉维酸（5:1）或 氨苄西林/舒巴坦（2:1）方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；方案3 怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西 林，万古霉素不作首选方案4 考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类,肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP,轻度HAP 重度CAP方案1/方案2/方案3/
13、方案4之一 轻度HAP伴有特殊危险因素之一者 方案5 方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染方案6 替卡西林+克拉维酸或 哌拉西林+ 三唑巴坦，适用考虑假单胞菌 轻度HAP并存多种危险因素者 可参照重度HAP方案,肺炎抗病原微生物经验治疗- HAP,重度HAP 产ESBLs菌株 碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南 产Amp C酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类 不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦 嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林/克拉维酸 铜绿假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，联合抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为
14、好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）,肺炎抗生素疗程、疗效评估,抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3d5d 充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,流感病毒肺炎金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过150mg/
15、日，分2次口服，疗程57d奥斯他韦（oseltamivir） 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天2次，连服5d。强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,呼吸道合胞病毒肺炎三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑） 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12小时，疗程3d7d 60mg/ml，每次持续吸入2小时，每天吸入3次，疗程37d 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的RSV-IVIG 剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,呼
16、吸道合胞病毒肺炎RSV单克隆抗体（palivizumab） 是抗RSV的人源单克隆IgG抗体，可以特异性 抑制RSV病毒F蛋白A抗原位点上的抗原决定 簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成 美国儿科学会（AAP）推荐对高危婴幼儿可给予palivizumab预防治疗，剂量15mg/(kg 次)，1次/月肌注，连用5个月，多始于每年11月份或12月份,儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗,巨细胞病毒肺炎 更昔洛韦 先诱导治疗，5mg/(kg 次)，每12小时1次， 静脉滴注，持续2周后维持治疗：10mg/(kg 次)，一周3次，持续3个月或 5mg/(kg 次)，每日1次，根据病情持续治疗10日以上,儿科
17、几种常见病毒性肺炎的病因治疗,腺病毒肺炎干扰素 100万u/次，每日1次，肌肉注射，连用3d5d聚肌胞根据不同年龄选择剂量 3个月 0.0750.1mg/次，6个月 0.10.3mg/次， 3岁 0.20.6mg/次，8岁 0.250.8mg/次， 9岁0.51.5mg/次，隔日1次，肌肉注射重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/ (kg d)，连用3d5d,小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则,氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用,四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于8岁以下小儿喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人,小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则,
