1、2018/7/27,尿液分析基础培训,Sysmex Shanghai LTD.学术课 张滢,2018/7/27,人为什么会产生尿液？,2018/7/27,泌尿系统,概念：尿液从血液中滤出、分解、排泄 出体外的相关连的器官总称。,2018/7/27,尿生成的过程,肾小球的滤过肾小管和集合管的重吸收肾小管和集合管的排泌,2018/7/27,肾的生理位置和外形,肾位于腹腔后上部，主动脉和下 腔静脉的两侧。肾左右一对，单个重量约为100-150g。肾形如蚕豆，大小为12（长）6（窄） 3（厚）。,2018/7/27,肾脏的解剖构造,皮质,髓质,输尿管,肾柱,乳头,肾盂,肾小盏,2018/7/27,肾小
2、球的构造,肾小囊肾小球 血管球,入球动脉,出球动脉,毛细血管,近端小管,尿极,血管极,2018/7/27,肾脏的解剖构造,皮质,髓质,输尿管,肾柱,乳头,肾盂,肾小盏,2018/7/27,肾小管的构造,2018/7/27,肾 脏 构 造,肾单位,肾小球,肾小管,近端小管,远端小管,亨利氏襻,一个肾脏大约 有 一百多万个 肾单位,2018/7/27,肾小体切面在相差显微镜下（650倍）,尿液的来源,2018/7/27,肾小球: 滤过功能 (180 L/day) 除血细胞和大分子蛋白质外，血浆中一部分水、电解质和小分子有 机物可自由通过 近曲小管和远曲小管: 选择性重吸收 葡萄糖（全部）；水 、离
3、子、蛋白（大部分）； 尿素（部分）亨利氏襻: 浓缩尿液集合管系统: 进一步浓缩、并集中各肾单位来 源的尿液,尿液的来源,2018/7/27,可过滤物质分子量约6万Hb（64500）可过滤Alb（68000）或可过滤血浆凝血因子裂解物可过滤电解质可过滤血小板、红细胞、白细胞等不可过滤血浆凝血因子不可过滤,肾过滤限度,2018/7/27,尿液的去向,膀胱容量：500ml,尿道,2018/7/27,尿液组分：水 约12L/24h无机物质 电解质有机物质 尿素、尿酸、肌酐 吲哚、卟啉 约50g/24h 氨基酸、有机酸 激素、维生素、酶 TH蛋白、微量蛋白 其他,2018/7/27,肾脏学和泌尿学,尿液
4、是肾脏和泌尿生殖道的窗口肾脏和泌尿生殖道的不同部位和不同病因可以有相同的症状,2018/7/27,- 颜色：淡黄- 体积：0.5 - 2L/24 hours- PH：5.0-6.5 （进餐后增高;晚上禁食后减低 ；4.5- 7.9) 和营养有关- 比重：普通饮食下为 1.015 - 1.025 波动可以在 1.001 - 1.035 (血浆 1.008 - 1.010)- 渗透压：50 - 1200mOsm/Kg (血浆 285),正常尿的概念,2018/7/27,尿渗量（mmol/L）= (尿比重-1.000) 40000 * 不含大量蛋白质，葡萄糖时,2018/7/27,蛋白 = 150m
5、g/24 hours 40% 白蛋白 15% 免疫蛋白 5% 其它血浆蛋白 40% Tamm-Horsfall 糖蛋白- 葡萄糖 （ ） (肾糖阈 160-180mg/dl 或 8.5-9 .6mmol/l)- 酮体 （ ）- 尿胆原 （ ）- 胆红素 （ ）,正常尿的概念,2018/7/27,正常尿的概念,尿液有形成分的正常值概念和血液不同，没有最低限,- RBC 2000/24 hours * 指透明管型、不含病理管型,2018/7/27,尿液的病态,尿量，或比重 ，或尿蛋白尿素、肌酐、 尿酸 尿糖,红细胞、白细胞血红蛋白上皮细胞管型结晶微生物+,2018/7/27,肾脏肾小球肾炎：急性或
6、慢性 (链球菌?)肾盂肾炎：急性 (发热，疼痛) 或慢性 肿瘤 (肾脏肿瘤, plasmocytoms) 结石（疼痛和血尿）,尿液中的异常成分,肾脏学和泌尿学,2018/7/27,尿道和膀胱肾绞痛 (尿道中有小石头)尿道肿瘤 = 肾功能障碍感染 (尿道炎), 上行感染膀胱 (膀胱炎)， 胃-肠道的微生物 (大多为E.coli) 或者 性传播细菌 (Clamydia 滴虫病）。 有肾脏感染的危险!膀胱癌罕见,尿液中的异常成分,肾脏学和泌尿学,2018/7/27,Urinary Particles (I),RBCWBCEpithelial cellsSmall round cells (tubul
7、ar epithelial cells)CastsCrystals,尿液中的异常成分,2018/7/27,Urinary Particles (),BacteriaYeastSpermothers (test strip parameters and differential diagnosis)Protein,尿液中的异常成分,2018/7/27,ProteinGood indicator for renal disease, usually not or to a minor extend in urinary tract infectionDifferential diagnostics
8、 in pre-renal, renal and post-renal cause is possible,尿液中的异常成分,2018/7/27,蛋白尿的分型,肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿组织蛋白尿,尿液中的异常成分,2018/7/27,肉眼血尿（macroscopic hematuria),1L尿中混入1ml以上的 血液,镜下血尿,尿外观无血色 HPF（400）3个以上,红细胞,正常人尿中 100万个RBC/天,尿液中的异常成分,2018/7/27,原因： 泌尿道的任何部位异常，或某 种系统疾病，从良性恶性,血尿,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿液中的异常成分,RBC (
9、Hematuria)Bleeding can occur in every part of the kidney and the urogenital tract.RBC morphology can give an indication of the cause. Renal RBC are dysmorphic and often show the Acanthocyte form,2018/7/27,血尿产生的病因,肾实质性血尿 原发性或继发性肾小球肾炎 （1）肾小球性血尿： IgA肾病 遗传性肾炎 薄基底膜肾病 急性过敏性间质性肾炎 多囊肾 （2）非肾小球性血尿： 髓质海绵肾 肾肿瘤
10、肾血管异常 肾梗死,尿液中的异常成分,2018/7/27,血尿产生的病因,非肾实质性血尿： 急性尿道炎 膀胱炎或肿瘤 尿路结石、结核、前列腺炎 其他： 全身性特发性血小板减少性紫癜 凝血障碍 肾活检 外伤,尿液中的异常成分,2018/7/27,肾性及非肾性血尿患者尿液中红细胞形态的不同比率(1),肾性疾病 非肾性疾病 肾小球 肾病 尿毒症 总体 前列腺 膀胱炎 泌尿系 总体 肾炎 综合症 肾衰 n=24 增生 肿瘤 n=21,正常红细胞(%) 6,5(10) 9,7(3) 7,3(11) 7,8(24) 40,1(8) 43(1) 23,6(8) 32,3(21) 棘形(%) 10,2(9)
11、2,0(3) 4,4(11) 5,5(23) 0,4(2) 1(1) 0,6(5) 0,6(10) (%范围) 023 14 113 023 02 1 01 02 ( granular casts Hyaline casts consist only of protein and are usually of no clinical importance,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿 沉 渣 中 管 型管型的形成机制急性肾衰时的脱落细胞,碎片各种肾炎时蛋白的成分骨髓瘤性肾病盐浓度升高使T-H蛋白组分加入等电点的改变 BJP与TH之间的特异性结合位点,尿液中的异常成分,2018/7/
12、27,管型（cast）的形成因素, 肾小管分泌T-H糖蛋白增多 尿液呈酸性，接近蛋白质等电点 有交替使用的肾单位 尿液在肾小管中长时间滞留、浓缩,尿液中的异常成分,2018/7/27,管型（cast）的形成机理,扫描电镜 Tamm-Horsfall蛋白凝集成蛋白纤维； 蛋白纤维粘附至肾小管上皮细胞表面，阻止 冲走； 蛋白纤维交织形成疏松纤维状蛋白网（此时尿液部分成分可粘附至网上）； 蛋白纤维进一步交织形成实体基质； 尿成分粘附实体基质上； 蛋白纤维从上皮细胞上脱离； 分泌管型。,尿液中的异常成分,2018/7/27,上皮细胞管型,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿液中的异常成分,2018
13、/7/27,混合细胞及颗粒管型,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿液中的异常成分,2018/7/27,粗颗粒管型,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿液中的异常成分,2018/7/27,细颗粒管型,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿液中的异常成分,2018/7/27,蜡样管型,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿液中的异常成分,2018/7/27,管型的形态学分类,透明管型 脂肪管型 细胞管型 色素管型 白细胞管型 血红蛋白管型 上皮细胞管型 肌红蛋白管型 红细胞管型 胆红素和药物色素管型 细菌管型 混合细胞管型 颗粒管型包涵体管型 粗
14、颗粒管型 (颗粒管型) 细颗粒管型 (脂肪管型) 含铁血黄素管型蜡样管型,结晶管型,尿液中的异常成分,2018/7/27,剧烈运动后透明管型动态改变管型形态改变名称 时间 形态改变 图形示意 早期透明管型 1小时 空白型（SEM） 典型透明管型 3小时 充盈状（SEM） 皱折型透明管型 5小时 直行皱纹状（SEM） 行曲型透明管型 12-24小时 蟠曲状（SEM）注：SEM-扫描电镜,尿液中的异常成分,2018/7/27,CrystalsVery often of no clinical relevance (urate crystals) Highly variable depending
15、on nutritionIndicator of urinary tract stones: calcium oxalate crystalsIndicators for inherited disorders: Dihydroxyadenine crystals (DNA metabolism defect), Leucine crystals (leucin metabolism),尿液中的异常成分,2018/7/27,尿中出现的各种结晶,酸性结晶（尿酸结晶，草酸钙结晶，非晶形磷酸盐结晶）碱性结晶（三价磷酸盐结晶，尿酸胺结晶，非晶形磷酸盐结晶）磺胺类结晶胆红素结晶胆固醇结晶胱氨酸结晶氨基酸
16、代谢异常的酪氨酸，胱氨酸结晶,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿酸盐结晶,草酸钙结晶,尿中出现正常的结晶,无定形尿酸盐结晶,尿液中的异常成分,2018/7/27,三价磷酸盐结晶,尿中出现正常的结晶,非晶形磷酸盐结晶,尿液中的异常成分,2018/7/27,酪氨酸结晶（肝脏疾病、急性爆发性肝炎、烧伤、化学品中毒）,胆固醇结晶（常与脂肪管型或脂肪滴同时存在，偶见于脓尿）,尿中出现的病理性结晶,尿液中的异常成分,2018/7/27,胆红素结晶（黄疸、急性黄色肝萎缩、肝癌、肝硬化、磷中毒）,尿中出现的病理性结晶,氨基酸,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿中磺胺类结晶,放射造影剂结晶,尿中出现
17、的病理性结晶,尿液中的异常成分,2018/7/27,Epithelial cellsEpithelial cells: often contaminant from the outer genital tract. The normal value for women is variable (importance of preanalytics!), for men it is significantly lower.Small round cells are often an indicator for renal disease,尿液中的异常成分,2018/7/27,尿上皮细胞,肾小管上
18、皮细胞 粘附于管型 量大伴颗粒管型 胞质充满脂肪滴（圆形脂球） 肾移植术后,扁平上皮细胞,尿液中的异常成分,2018/7/27,提示机体结构有异常，或某系统有疾病存在经正确分析，常发现严重隐患通常以试条法和尿有形成分检查， 可见：血尿、脓尿、糖尿、结晶尿、细菌尿,无症状性尿检异常,2018/7/27,尿液分析的重要性,1、泌尿系统疾病诊断、疗效观察和预后判断肾脏疾病泌尿道疾病2、协助诊断其它系统疾病3、监测各种肾毒性药物的作用4、辅助诊断和防治职业病5、无症状人群的健康普查,2018/7/27,物理检查,颜色正常尿液颜色范围 ： 从麦色, 淡黄色, 到琥珀色异常尿液颜色： 红色- RBCs 酒
19、-棕色 - bilirubin 橘色，兰色，绿色 - drug, dye or food,2018/7/27,物理检查,浑浊度正常的尿液-清浑浊尿:无定形的盐类- 非病理情况细菌，血细胞- 病理情况,2018/7/27,物理检查,气味 强烈的气味应该引 起注意比重 表示尿液总的溶质 浓度,折射计 测定溶液的折射指数，该指数与所溶解的固体内容物有关。,2018/7/27,化学检查 - 干化学试纸条,2018/7/27,隐血,作用：RBCs 和 Hgb具有过氧化物酶活性，使色原氧化而产生颜色变化。 假阴性：高比密尿、福尔马林, 过多的亚硝酸盐。假阳性：易热酶、肌红蛋白尿、氧化污染物, 微生物产生过
20、氧化物 (UTI), 经期的污染物。,2018/7/27,白细胞,反应原理：粒细胞中含有白细胞酯酶，催化作用于色原，使其产生颜色变化。假阴性：高浓度的头孢氨苄和 庆大霉素; 葡萄糖和蛋白质浓度过高。假阳性：阴道污染物, 药物或食物使尿液变红色。,2018/7/27,亚硝酸盐,反应原理：尿液中的硝酸盐在革兰氏阴性细菌的作用下转变为亚硝酸盐，亚硝酸盐作用形成重氮盐，并使色原转化形成颜色变化。假阴性：过多的抗坏血酸维生素C，PH过低。假阳性：红色的染料或其他色原体的存在。,2018/7/27,蛋白,反应原理：基于 “PH指示剂蛋白质误差原理” ， 由于各种指示剂都具有PH变色范围，蛋白质携带电荷，可
21、以使指示剂电离，产生PH的改变，引起颜色变化。假阳性：强碱性尿,假阴性的发生率,2018/7/27,尿液干化学检测方法 的局限性,例如：白细胞：只能检测含有酯酶的中性粒细胞红细胞：通过检测血红蛋白过氧化物酶来反映 红细胞，有许多因素会引起结果的假 阳性和假阴性，如少量血尿细菌： 只能检测含有亚硝酸盐还原酶的细菌不能测管型、上皮细胞定性结果，不能用于疗效的监测 结论：不能代替沉渣分析,2018/7/27,原发性肾小球疾病的临床分类,急性肾小球肾炎急性进行性肾小球肾炎慢性肾炎综合症(慢性肾小球肾炎)肾病综合症,2018/7/27,主要泌尿系疾病,肾炎急、急进、慢、隐匿 肾小球疾病 肾小管疾病肾病综
22、合征IgA 肾病肾血管疾病,尿路感染急性肾衰慢性肾衰肿瘤肾病,2018/7/27,常见疾病以及尿检简况,2018/7/27,肾小球的病变和尿液的检查,蛋白尿尿中出现红细胞、白细胞、管型浮肿、高血压GFR降低,2018/7/27,主要临床症状,疾病 临床症状急性肾小球肾炎 血尿、蛋白尿、高血压、 肾小球滤过率（GFR）低下（突然降低）急性进行性肾小 血尿、蛋白尿、贫血（突然出现球肾炎 或偶然发现）、急性肾功能不全 多为预后不良慢性肾小球肾炎 持续性蛋白尿、血尿、高血压、可 导致肾功能不全，病程缓慢肾病综合症 见下表,2018/7/27,成人 少年 儿童 哺乳期蛋白尿 3.5g/天 3.5g/天
23、,0.1g/Kg /天 持续 持续出现晨尿300 mg/dl 低蛋白血症 血清总蛋白 6.0g/dl 5.5g/dl 血清白蛋白 3.0g/dl 2.5g/dl高脂血症 血清胆固醇250mg/dl 220mg/dl 200mg/dl 浮肿浮肿,肾病综合症的诊断基准,大量蛋白尿，常伴有明显浮肿原因-Na潴留、低蛋白血症-低渗透压-有效循环血容量降低-引起浮肿肾小球滤过屏障损伤，大分子物质丢失，出现大量蛋白尿,2018/7/27,注：蛋白尿、低蛋白血症（低白蛋白血症）是本疾病诊断的基本条件。高脂血症、浮肿并非本疾病的诊断必须条件。尿沉渣中，有卵圆形脂肪体，折叠脂肪体为本疾病的参考项目。蛋白尿的持续
24、为3-5天（文献发表）。 尿中出现双折光的脂质小体，内含胆固醇脂或充满脂肪的管型，为卵圆脂肪小体， 表明脂质代谢紊乱,2018/7/27,1、急性肾小球肾炎,理化尿量浊度蛋白尿2g/24h）血尿,沉渣病理性管型宽管型,2018/7/27,3、肾病综合征,理化脂质尿大量蛋白质（4.5g/24h）,沉渣脂肪管型腊状管型双折光卵圆体含脂肪肾小管上皮细胞,2018/7/27,小管-间质的病变,肾间质炎症病变 间质肿胀 间质细胞增加 间质纤维化（慢性间质性肾炎） 累及肾小管,2018/7/27,4、急性肾小管坏死,理化尿量、比重微量尿蛋白、血尿,沉渣未变性或坏死肾上皮细胞肾上皮细胞碎片病理性管型,201
25、8/7/27,尿路感染,粪源性微生物 从尿道和前尿道组织上行至膀胱 上行到肾盂 侵入肾髓质部位,2018/7/27,易感因素尿路梗阻膀胱输尿管返流尿路的器械使用妊娠糖尿病各种慢性肾脏病,2018/7/27,5、急性肾盂肾炎,理化有时有臭味浊度，轻度蛋白尿亚硝酸盐反应阳性,沉渣中性粒细胞尤见细胞凝集细菌颗粒管型白细胞管型腊状管型肾小管上皮细胞,2018/7/27,6、糖尿病性肾病,糖尿病的严重并发症，病变可波及肾血管、肾小球、肾小管和间质，临床分为肾血管病变和感染。,理化尿糖、尿蛋白酮尿,沉渣脂肪管型腊状管型卵圆脂肪体肾上皮细胞红细胞白细胞,2018/7/27,空泡变性管型,糖尿病性肾炎 原发性肾小球肾炎,（帮助鉴别，非特异性）,2018/7/27,白细胞（WBC）细菌（BACT）,
