1、北京兰德尔蒙太因公司 培训教材 2010年3月版,骨水泥固定全髋关节置换术,人工髋关节学,骨水泥固定髋关节假体,骨水泥固定全髋关节置换术目录,骨水泥固定假体手术技术操作,骨水泥固定假体设计,骨水泥固定假体的设计必须要考虑三方面的因素： 假体骨水泥骨,骨水泥固定假体设计,相关参数 几何形态表面特性相邻的骨结构（如股骨距）材料特性：生物相容性、抗疲劳强度、屈服强度制造方法及植入工具,柄假体的材料的改进-钛合金,优点 具有良好的生物相容性、在生理环境下抗腐蚀能力强和低弹性模量的特点，20世纪70年代中期被广泛应用于人工髋关节的材料。 钛在盐酸环境中的抗腐蚀性要优于不锈钢和钴基合金，钛的弹性模量较低，
2、大约是不锈钢和钴基合金的一半，有利于将载荷转移到股骨上。,柄假体的材料的改进-钛合金,缺点钛基合金通常不是好的负重材料，它抗磨损能力低，摩擦系数高。钛合金股骨假体，特别是小号假体，具有相对较高的“柔韧性”，导致假体与骨水泥之间的微动加大和骨水泥的断裂增加。假体与骨水泥之间微动的增加和钛基合金较差的磨损能力，导致界面金属及骨水泥碎屑的大量增加，诱发或促进假体周围溶骨的发生。目前只有极少数厂家仍采用钛基合金制作骨水泥固定假体柄,柄假体的材料的改进-钴基合金,具有优良的抗磨损、抗腐蚀、可接受的生物相容性和比较满意的疲劳寿命。钴基合金虽具有较高的弹性模量，不利于载荷的传导，但它可减少近端骨水泥鞘的应力
3、。同时钴基合金假体与钛合金假体相比，具有更高的抗磨损能力和界面较小的微动，磨损碎屑少，溶骨发生率低。目前绝大多数厂家采用钴基合金制作骨水泥固定股骨假体柄。,髋臼假体材料的改进,最早的髋臼假体材料为聚四氟乙烯Charnley将其改为高密度聚乙烯现在主要采用超高分子聚乙烯（UHMWPE）。超高分子聚乙烯具有坚韧、化学上完全惰性和较好的抗蠕变性能。,关节面材料的改进,用氧化铝或氧化锆所制备的陶瓷材料。陶瓷主要用于制作股骨头，陶瓷股骨头与超高分子聚乙烯髋臼组成的关节正在受到更多的青睐，另外还出现了陶瓷对陶瓷的关节。,骨水泥型股骨柄产品分类,JT-JA型柄,俗称A型柄，改良的Mller型，DOUBLE-
4、TAPERED设计，矩形抗旋转截面，钴铬钼合金，有领，骨水泥型，表面高抛光处理。,单位：mm,型 号： JA8 JA9 JA10 JA11 JA12 JA13 JA14 JY16,颈 长： 40.3,外 径： 110 120 130 135 140 142.5 145 150,领,Double-tapered 设计,JT-JB型柄,俗称B型柄，骨水泥型，上端粗糙处理，下端抛光处理。,1/3表面粗糙处理,型 号： JB8 JB9 JB10 JB11 JB12 JB13 JB14 JB16,颈 长： 36,单位：mm,外 径： 110 120 130 135 140 142.5 145 150,超
5、高分子量聚乙烯髋臼骨水泥型产品分类,型 号 44 46 48 50 52 54 56 58,俗称防脱位臼，进口超高分子量聚乙烯材料，防脱位设计，球窝超光滑处理。,外 径 44 46 48 50 52 54 56 58,内球径 28 28 28 28 28 28 28 28,单位：mm,JT-KA型,俗称钟帽臼，进口超高分子量聚乙烯材料， 钟式超半径设计。,超高分子量聚乙烯髋臼（骨水泥固定） JT-KB型,型 号： 44 46 48 50 52 54 56 58,外 径： 44 46 48 50 52 54 56 58,内球径： 28 28 28 28 28 28 28 28,单位：mm,骨 水
6、 泥,骨水泥固定髋关节假体,骨水泥固定全髋关节置换术目录,骨水泥技术,骨水泥固定假体手术技术操作,适应证的选择,对于年龄小于55岁的年轻患者，多数学者认为最好采用非骨水泥固定。原因患者年轻，骨质较好，采用非骨水泥固定后骨容易长入（in or on growth）到假体表面而形成较为牢固的生物性固定年轻患者活动量大，假体发生松动的几率较老年病人要大，而非骨水泥固定的假体在翻修手术中更易取出，特别是不用取出破碎的骨水泥鞘，可降低翻修手术的难度。,适应证的选择 髋臼假体,骨水泥固定技术的改进对其所起的作用远不如股骨假体那样明显，故有人主张对于所有的病例均可采用混合性固定，即髋臼假体采用非骨水泥固定，
7、而股骨假体采用骨水泥固定。,适应证的选择 翻修手术,对于翻修手术而言，由于松质骨几乎完全被破坏，骨面较硬且光滑，难以达到较好的微内锁固定。同时股骨形态也变得很不规则，使得假体周围的骨水泥层厚度不均，容易产生应力集中。因此，翻修手术一般不采用骨水泥固定，但对于骨缺损较大而不能大量植骨充填髓腔的病例，仍可采用骨水泥固定。,骨水泥型人工全髋关节手术器械工具使用介绍,超高分子量聚乙烯髋臼（骨水泥固定) 工具介绍,1.T型柄,2.髋臼锉连杆,3.髋臼锉,4.臼杯试模,5.试模手柄,6.臼植入定位器,7.臼定位器头,超高分子量聚乙烯髋臼（骨水泥固定） 工具介绍-髋臼锉,髋臼锉使用说明1,拉动T型柄滑套到最
8、大行程位置，将髋臼锉连杆插入T型柄锁死。,髋臼锉使用说明2,将髋臼锉的十字架压入连杆的卡头，顺时针旋转使其自动锁死。,髋臼锉使用说明3,髋臼锉的方向要保持45外倾角和15前倾角，并在髋臼锉的后方加压以保持正确位置。,超高分子量聚乙烯髋臼（骨水泥固定） 工具介绍-试模工具,髋臼试模,试模手柄,试模工具使用说明1,顺时针旋转试模手柄，使试模手柄顶端的螺杆全部旋入髋臼试模的螺纹底孔。,试模工具使用说明2,按与髋臼锉一致的方向将试模放入人体髋臼内，从试模底孔观察应紧贴髋臼底部。一般以人体髋臼上沿高出试模1mm左右为宜。,左手手持开髓器，以与冠状面成15度前倾角的方向偏后、偏大转子侧下刀，右手持手锤，敲
9、击开髓器柄端，凿开髓腔。,向前旋转15度,开髓器使用说明,15前倾角,冠状面,股骨柄工具介绍-髓腔锉,1、髓腔锉 2、髓腔锉打拔器,1,2,髓腔锉使用说明1,将髓腔锉的头部稍稍用力插入打拔器孔中，使打拔器体的定位削插入髓腔锉的定位孔中，自动锁死。,髓腔锉使用说明2,一手持打拔器体中部，一手持手锤，对准髓腔打入，再反向打出。如此反复击打，直至将髓腔锉打入适当位置。,髓腔锉使用说明3,一手压紧A点，另一只手拉动髓腔锉与打拔器体分离。,A,股骨距研磨锉使用说明2,用电动股骨距研磨锉研磨股骨距,股 骨 柄工具介绍-假体打拔器,1、假体打拔器螺杆2、假体打拔器体3、假体打拔器手把,假体打拔器使用说明1,
10、根据使用习惯可将假体打拔器手柄装在任意一侧。,假体打拔器使用说明2,旋出假体打拔器螺杆，将假体锥口沿假体打拔器孔60度位置插入。,假体打拔器使用说明3,旋转假体打拔器螺杆，顶紧假体。,假体打拔器使用说明4,一手持假体打拔器体手把，另一只手持手锤将假体打入髓腔。,假体打拔器使用说明5,逆时针旋出假体打拔器螺杆，沿假体打拔器螺杆退出方向旋转一定角度，退出假体打拔器。,需转动一定角度后才能退出,股 骨 柄工具介绍-假体试头,假体试头使用说明,在打入人体的假体柄锥口上装入假体试头,假体试头使用说明2,将假体试头推入安好试衬的金属杯中，复位测试配合情况,股 骨 柄工具介绍-打头器,打头器使用说明,将股骨
11、头安放在假体锥口上后，用打头器顶住股骨头，轻击打头器后端，使股骨头与假体锥口紧密配合，然后用打头器将股骨头顶入髋臼内。,栓 子,小号与8,9,10柄配合使用 中号与11,12,13 柄配合使用 大号与14,16柄配合使用,代号：JTZ,进口超高分子量聚乙烯材料，作用是防止骨水泥向下渗透。,栓子工具,栓子工具使用说明1,将栓子套在小头口上,栓子工具使用说明2,刻度（Stem size landmark）,将套在工具上的栓子插入髓腔，根据产品型号，按照栓子工具上的刻度，确定插入深度，拔出栓子工具。,骨水泥型全髋关节置换术手术方法,股骨颈的截除,股骨颈截骨面的确定如果没有畸形，股骨颈的截骨角度（截骨
12、面与股骨纵轴间的夹角）一般在3538之间。截骨平面确定后，利用摆动锯截骨，注意锯片应与股骨颈垂直。,股骨头直径测量,髋臼的植入步骤,髋臼的准备和髋臼假体的安装,髋臼的显露,切除股圆韧带,充分暴露髋臼，切除所有残留关节囊，如果股圆韧带存在将之切除。,用髋臼锉处理髋臼,用最接近患者髋臼的髋臼锉开始处理髋臼窝，逐渐更换大号。如果做非骨水泥髋臼则锉至髋臼窝发白，出现点状渗血为止。,髋臼底钻孔锚固骨水泥,利用软钻在髋臼上钻46个直径为68mm的锚固孔，锚固孔穿过软骨下骨达松质骨。我们一般朝髂骨翼方向钻23个孔，朝坐骨支和耻骨上支方向各钻12个孔，然后用一尺寸对应的圆杆将锚固孔底夯实。,髋臼底钻孔锚固骨水
13、泥,钻孔时，应注意不能穿透骨盆内壁，否则骨水泥会突入盆腔，损伤血管神经。如髋臼底部已经穿透，应植骨或用金属网加强。,脉冲加压冲洗髋臼,脉冲加压冲洗髋臼，去除所有的碎骨片，用干纱布尽力擦净渗血并干燥髋臼面，否则碎骨片和渗血将影响骨水泥的固定作用。,髋臼的准备,确定髋臼产品型号,用髋臼试模确定髋臼产品所用型号。,研磨髋臼,安装髋臼假体,打开产品包装（骨水泥固定）,如果髋臼部分用骨水泥固定，可选同号或小一号产品。如何拆包装见相关介绍。,调和骨水泥,在进行这一过程的同时，由助手搅拌骨水泥。骨水泥的具体操作见骨水泥固定技术。骨水泥放入体内以前一定要通知麻醉医生，注意患者的血压变化情况。骨水泥至面糊期时，
14、用骨水泥枪首先将骨水泥注入锚固孔，用加压装置填紧。然后向髋臼窝内注入骨水泥，用髋臼加压器加压,将髋臼放入髋臼窝（骨水泥固定）,用髋臼指示器协助将髋臼产品放入髋臼窝，注意安装角度，先倾斜45，然后前旋15，如果所用产品为防脱位型产品，将防脱位角置于后外上方即可。 详细请看产品及工具使用说明髋臼指示器的使用方法。,髋臼安放角度示意图,髋臼安放角度，先倾斜45，然后前旋15。,清除多余骨水泥,待骨水泥完全固化后将加压定位器从髋臼假体中取出，将髋臼假体内面冲洗干净，用干纱布填塞以保护髋臼假体关节面遭受磨损，然后继续处理股骨髓腔。,安装髋臼假体,柄的植入步骤,切除股骨颈,暴露股骨头后，在小粗隆上方1-1
15、.5CM处划出截骨线，按45下倾角用电动骨锯将股骨头切除，并用取头器将头取下。,股骨近端的显露及处理,通过股骨截骨端的上面将一带齿宽骨挺放在近端股骨的前面，轻轻向后挺起，显露股骨近端截骨面，同时在小转子的下方再放上一个骨挺，清楚地显露小转子，因为小转子在扩髓和安装假体时对于确定股骨柄的前倾角非常重要。,然后由助手屈曲膝关节，屈曲、内收、内旋髋关节并用力将大腿向后上顶起，使股骨颈截骨端更好地显露，便于股骨髓腔的打磨。,用开髓器开髓,用开髓器按沿骨股截面椭圆长轴偏后、偏大转子方向入髓。,入髓点的重要性,髓腔扩大器或髓腔锉进入股骨髓腔的入口应尽量靠近外侧和后侧，这一点非常重要。因为骨水泥固定的股骨假
16、体的外侧缘是直的或者接近于直的，而正常股骨近端又有一个轻度向内和向前的弧度。为了提供一个进入髓腔的直入口，需用开髓器（或称盒子凿）去除股骨颈外侧及大转子内侧突出部分的骨质，如有必要，可重复进行。盒子凿沿外侧去除股骨近端骨质能更好地保证轴向对线正确。否则突出部分的骨质可能撞击操作器械的手柄，导致力线外翻或转子骨折。,如果做双锥度状的股骨柄，应先刮除在干骺外侧区域内的松质骨，防止假体内翻位植入，保证柄外侧有足够量的骨水泥。,髓腔扩大器的使用及扩髓,为保证骨股柄假体安装位置正确，髓腔扩大器要始终保持与股骨纵轴对线良好。,深度必须使髓腔扩大器的远端通过股骨髓腔的峡部。髓腔扩大器的尺寸按型号逐渐增大，每
17、次增大1mm，当髓腔扩大器与股骨内侧皮质相接触、转动费劲且听到“咔咔”的声音时，表明髓腔已扩大到最大。 骨水泥固定股骨假体应用髓腔扩大器扩髓时应保留一定的致密松质骨，以利于骨水泥的“微内锁”固定，因此应避免过度扩髓。,偏内扩髓易造成骨折,远端为双锥度状的股骨柄，应用髓腔锉从小号开始直接扩髓，逐步扩大。 （注：远端为圆柱状的股骨柄，才可以用髓腔铰刀扩髓。）,髓腔锉扩髓的方法,先打入9髓腔锉，依次换大号，至打击声变为高调为止，注意防止裂纹骨折，如骨质疏松改用刮勺。,截骨面修整,将普通股骨颈刨刀安装到驱动器上（电动或手动），将股骨颈刨刀置于髓腔锉近端的柱上，与股骨距接触后启动刨刀直至股骨颈最后的截骨
18、平面与髓腔锉近端的平面一致 。,假体试模的安装和测试,由于最后使用的髓腔锉的形态和外部尺寸与所用股骨柄假体相对应，故用其作为股骨柄假体试模。在髓腔锉上安装假体颈试模和股骨头试模。一般情况下股骨颈和股骨头假体试模是可调的，有的仅能调节股骨颈，有的仅能调节股骨头，而有的则两者均能调节。股骨颈和股骨头假体试模一般有35个型号。,股骨假体试模测试方法,助手在牵引状态下外旋股骨，术者用一塑料打入器向下推动股骨头，将髋关节复位。 复位后评价髋关节的力学性能（松紧度）、稳定性和关节的活动情况以及是否发生股骨和髋臼的碰撞，这是在最后安装假体前调试，确定股骨颈和/或股骨头的长度。,股骨假体试模测试方法,根据我们
19、的经验，髋关节复位后向下牵引股骨，股骨头与髋臼之间的间隙为0.20.5cm时，髋关节的松紧度适宜。保持髋关节在伸直位，任意内、外旋髋关节，或髋关节屈曲900，内、外旋400时，如髋关节不发生脱位，说明髋关节比较稳定。复位确定假体的型号后，屈曲内旋髋关节并使之再次脱位。去掉股骨头和股骨颈试模，重新安装髓腔锉手柄，用手锤将髓腔锉拔除。,将假体固定在打拔器上（骨水泥固定）,如果做骨水泥的柄，应先将确定好型号的柄装在打拔器上。产品应比最后所使用的髓腔锉小一号，,放入栓子（骨水泥固定）,将骨水泥栓子用栓子工具放入髓腔。放置深度请注意栓子工具上的刻度。,搅拌骨水泥（骨水泥固定）第二代骨水泥技术,打开骨水泥
20、包装，搅拌。,注入骨水泥（骨水泥固定） 第二代骨水泥技术,国产高粘度骨水泥直接填入髓腔；进口低粘度骨水泥应使用注射器，用排气管边排气边注入。,将骨水泥柄打入髓腔（骨水泥固定）,用假体打拨器将假体放入髓腔。待骨水泥凝固后，将假体打拨器退出。,将股骨头假体插入,确定股骨头型号后，将合适的股骨头假体插入，用打头器轻轻打紧。,第三代骨水泥技术的假体操作,放置引流，缝合伤口,关节复位后放负压引流管两根，以利术后充分引流，然后用可吸收线重新将短的外旋肌群缝合到大转子的后面，特别强调的是梨状肌的缝合，切断的臀大肌近端止点也应重新缝合，修复的后方软组织将有助于加强关节的后方稳定性。然后逐层缝合阔筋膜、皮下组织
21、和皮肤。术终时接上负压引流器，持续引流2472小时，每当引流量少于50ml时，则拔除负压引流管。术后足的位置应保持外展中立或外展轻度外旋位。,术 后 须 知,避免髋关节处于易脱位的体位,髋关节内收、内旋、半屈位时最易出现假体撞击脱位，应避免在髋关节内收、内旋位时自坐位站起的动作；另外厕所坐桶不宜过低，防止出现身体前倾，双足分开，双膝并拢的不良姿势。,髋关节易脱位的体位,这种体位多出现在翘“ 二郎腿”或女性穿鞋动作，因此要培养病人术后正确的穿鞋姿势，此时易于出现假体撞击脱位。,髋关节过度屈曲、内收、内旋位。,髋关节易脱位的体位,术侧髋关节处于伸直、内收、外旋位。因此患者向健侧翻身时务必小心。,保持下肢经常处于外展位或中立位。68周内屈髋不要超过90,屈髋不要超过90,保持下肢经常处于外展位或中立位,预防、控制感染。避免重体力活动。长途行走应拄拐。遵医嘱进行复查。,全章节完,
