1、肺结核病的诊断标准,黑龙江省结核病防治所闫兴录,概念,结核病：是由结核分枝杆菌复合群中的结核分枝杆菌、牛分枝杆菌和非洲分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及各个脏器,以肺部受累形成肺结核最为常见。约占结核病的85%。,肺结核的诊断症状：全国流调：活动性肺结核85.8%有症状，涂阳病人93.3%有症状；在所有症状中咳嗽频度94.2%（涂阳95.1%），咯痰77.8%（涂阳84.4%）局部症状:咳嗽、咳痰2周，或咯血及血痰为肺结核的可疑症状。此外，胸痛，气短、呼吸困难，两颊潮红、耳轮发热全身症状：间断或持续午后发热、盗汗、心悸，疲乏、食欲不振、体重减轻、儿童发育迟缓，女性伴有月经失调或闭经等,多数患者起
2、病缓慢，部分患者早期无明显症状少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难当有支气管结核时，咳嗽较剧烈，持续时间较长；支气管淋巴瘘形成并破入支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难；当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。,当肺结核合并其他病源菌感染时，多有中、高发热，咳痰性状会有相应的变化，如咳黄、绿色痰等；少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，如：结节性红斑、疱疹性结膜炎、结核风湿症等，一般发生在初染患者；患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内出现空洞
3、也无自觉症状,体征：早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干湿性罗音。少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。当病情严重时，患者除呼吸系统症状外，还可表现面色萎黄、结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。,当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失。当积
4、液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。,胸部影像学检查：原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大；急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合；,继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性干酪性肺炎。反复进展到晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴有胸膜肥厚、心脏气管移位、
5、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。,结核性胸膜炎分为干性和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。中等或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀的大片致密阴影。,实验室检测：痰涂片检查（三份痰标本：夜间痰、清晨痰和即时痰）检查方法：直接涂片法（阳性率30-50%）、集菌痰涂片法染色方法：萋-尼氏抗酸染色法、荧光染色法分枝杆菌分离培养法：改良罗氏培养基（4-8周），Bactec-MGIT-960系统（ 快速培养）,结核菌素试验：采用结核菌纯蛋白衍化物（PPD），72小时（48-96）查验反应。以局部皮下硬结为准。阴性
6、：硬结平均直径5MM或无反应；一般阳性：硬结平均直径5MM-9MM；中度阳性：硬结平均直径10MM-19MM;强阳性：硬结平均直径20MM(儿童15MM）或局部出现水泡、坏死及淋巴管炎,结核菌素试验的假阴性反应：变态反应前期：从结核菌感染到产生过敏反应约需1个多月，在过敏反应前期，结素试验无反应；免疫系统受干扰：急性传染病，如百日咳、麻疹、白喉等，可使原有过敏反应暂时受到抑制，呈阴性反应；免疫功能低下：急性、重症结核病，如急性粟粒型结核、结核性脑膜炎或病人濒危时，肿瘤，结节病和艾滋病等结素反应可降低或无反应；但随着病情好转，结素试验可转为阳性反应；结核菌素试剂失效或接种方法错误，也可呈阴性反应
7、。,纤维支气管镜及其他内窥镜检查 ：吸取分泌物、刷检、活检，以及支气管或支气管灌洗液检查常可提供病理学及细菌学证据；胸膜、肺的活体组织检查 ：经皮针吸活检、经支气管镜肺活检、经胸腔镜行胸膜、肺活检以及开胸胸膜、肺活检等，其中最常用也是最易被接受的是经胸壁皮肤针刺活检。,分子生物学及免疫学检查：聚合酶链反应（ PCR），血清学检测 ，细胞因子检查。试验性诊断性治疗 ：诊断性治疗不要用既抗炎又抗结核的药物；试验性治疗要注意抗结核治疗34周仍不退热者，应考虑有无继发感染或药物热、或系耐药结核菌感染和抗结核治疗过程中可能发生的“暂时恶化”的鉴别。流行病学：大多不易查出其传染源。,鉴别诊断：浸润性肺结核
8、应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病相鉴别；肺结核球与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症相鉴别；血行播散性肺结核与支气管肺泡细胞癌、含铁血红素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别；,支气管淋巴结结核与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别;肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别；结核性胸膜炎与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。,诊断原则：肺结核的诊断是以细菌学实验室检查为主，结合胸部影像学、流行病学和临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出。,确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培阳肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。1）涂阳肺结核：凡符合下列三项之一
9、者为涂阳肺结核病例。 2份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。 1份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,2）仅培阳肺结核：同时符合下列两项者为仅培阳肺结核病例。 痰涂片阴性； 肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现加1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。3）肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显
10、示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。,4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。5） 三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核注：胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变指：与原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎任一种肺结核病变影像学表现相符。,疑似病例：凡符合下列条件之一者为疑似病例。1） 5岁以下儿童：有肺结核
11、可疑症状同时有与涂阳肺结核患者密切接触史，或结核菌素试验强阳性。2） 仅胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变。,结核性胸膜炎诊断要点1. 在胸水中查到结核分枝杆菌或胸膜活检病理学检查为结核病变可确诊。2. 具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助检查指标中至少一项者或临床上可排除其他原因引起的胸腔积液，可诊断为结核性干性或渗出性胸膜炎。（1）结核菌素皮肤试验反应15mm；（2）血清抗结核抗体阳性；（3）肺外组织病理检查证实为结核病变；（4） 胸水常规及生化检查符合结核性渗出液改变。,结核病分类,按照2001年中华人民共和国卫生行业标准，结核病分为以下五类：（1）原发性肺结核（简写为）
12、（2）血行播散性肺结核（简写为）（3）继发性肺结核（简写为）（4）结核性胸膜炎（简写为）（5）其他肺外结核（简写为）,原发性肺结核 为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核 血行播散性肺结核 包括急性血行播散性肺结核(急性粟粒型肺结核)、亚急性血行播散性肺结核及慢性血行播散性肺结核,继发性肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎结核性胸膜炎临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎及结核性脓胸其他肺外结核：按部位及脏器命名,病变部位及范围肺结核病变部位按左、右侧、双侧，范围按上、中、下记录痰菌检查是确定传染、诊断和治疗的主要依据。痰菌检查阳性以（+）表示，阴性以（-）表示。需注明痰检方法，如涂片（涂）、培养（培），以涂（+）、培（-）表示。当病人无痰或未查痰时，则注明（无痰）、（未查）,化疗史分为初治和复治初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发、复发、初治失败病例,病历记录格式按结核病分类、病变部位、范围，痰菌情况，化疗史程序书写原发性肺结核 右中 涂（-）初治继发性肺结核 双上 涂（+）复治结核性胸膜炎 左侧 涂（-），培（一），初治,谢谢！,
