1、乙肝后肝硬化急性食管静脉曲张破裂出血,刘添文,病例特点,毛XX ，男性，52岁1.主诉：解黑便1周，呕血2次。2.排黑便，13次/日，成形，量不多，呕吐鲜红血液2次，量约200ml/次，头晕。3.查体：贫血貌，移动性浊阴（+）。辅查:3月1日血常规示：HB78g/l。凝血功能示：PT14.7S；TBIL：29.1g/l；ALT43U/L；NH3 44umol/l胃镜示：上消化道出血；重度食管静脉曲张（Lm F3 Cb RC(+) E(+)）伴胃底静脉曲张（Lg-C） HBsAg 阳性 HBV DNA7.66 E3,诊断,中医：吐血（热伤胃络 气血亏虚） 便血（热伤胃络 气血亏虚）西医：1.急性
2、食管静脉曲张破裂出血 2.肝硬化失代偿期 3.慢性病毒性肝炎乙型,难点,1.肝硬化失代偿期乙肝如何治疗？2.上消化道出血如何预防？,阻止肝硬化的继续发展的对策,1. 需要抗病毒治疗吗？ 2.中医中药如何参与？,抗病毒治疗的一般适应证,一般适应证包括：(1) HBeAg 阳性者，HBV DNA 105 拷贝/m l（相当于20000 IU/mL）；HBeAg阴性者，HBV DNA 104 拷贝/m l（相当于2000 IU/mL）(2) ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN；(3) ALT 40岁者，也应考虑抗病毒治疗 (III)。（2）对ALT持续正常但
3、年龄较大者（40岁），应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗（II）。（3）动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗（III）。,代偿期乙型肝炎肝硬化患者HBeAg阳性者的治疗指征为HBV DNA 104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBV DNA 103拷贝/mL，ALT正常或升高。治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，其停药标准尚不明确。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分
4、慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量 (III)。,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷 (酸) 类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷 (酸) 类似物 (II2)干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证 ()。,核苷（酸）类,目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类似物药物。拉米夫定
5、（lamivudine， LAM）阿德福韦酯 (adefovir dipivoxil, ADV)恩替卡韦 (entecavir, ETV)替比夫定替诺福韦酯,中药及中药制剂治疗,中医药制剂治疗慢性乙型肝炎在我国应用广泛，对于改善临床症状和肝功能指标有一定效果尚需设计严谨、执行严格的大样本随机对照临床研究来验证其抗病毒效果。,慢性乙型肝炎治疗一般流程图,上消化道出血预防,肝硬化曲张静脉防治三步曲,Step1,Step2,预防首次出血,控制急性活动性出血,Step3,防治再出血,初级预防曲张静脉首次出血临床原则,急性出血的治疗措施与临床选择原则,出血控制,出血控制,防治再出血-secondary prophylaxis,预防再出血的主要措施 药物治疗 内镜治疗 联合治疗 TIPS 外科分流手术,强调预防应用抗生素防治感染是治疗急性曲张静脉出血必不可少的步骤!,
