慢性心衰中西医治疗.ppt

上传人:h**** 文档编号:240486 上传时间:2018-07-27 格式:PPT 页数:48 大小:444KB
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资源描述

1、,慢性收缩性心力衰竭的治疗,慢性心力衰竭定义:心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤,引起心肌结构和功能的变化,最终导致心室泵血和(或)充盈功能降低。主要表现呼吸困难,无力,和液体储留。心衰是一种进行性的病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍通过心肌结构不断发展。,心力衰竭患者的临床评定一、临床评估 1.1 心脏病性质及程度判断 A 左心室增大、左心室收缩末期容量增加 B LVEF40。 C 心脏病史、症状及体征 D 有无呼吸困难、乏力和水肿,1.2 评估所采用的方法和手段 A 根据病史及体格检查,提供各种心脏病的病因线索 B 二维超声心动图(2DE)及多普勒超声 观察心脏

2、各腔室内径(LV 1.5cm)室壁厚度及运动程度 各腔室内的血流动力学、压力、流速(LAP12mmHg) 左室LVEF和左室和收缩末期容量指数(LVESVI) (LVEF40 LVESVI 45 ml/m2 ),C 核素心室造影及核素心肌灌注显像 测定左室容量、LVEF及室壁运动。显像可诊断心肌缺血和心肌梗死;D X线影像学 提供心脏增大、肺淤血、肺水肿E 心电图 提供心肌梗死,左室肥厚及心律失常信息F 心肌活检 有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。,G 冠状动脉造影和左心室造影可提供冠状动脉病变的范围、部位和程度;鉴别缺血性和非缺血性心肌病;评价左心室功能和左心室内径;观察室壁运动情况,

3、是否有室壁瘤;H 心肌存活性的判断小剂量多巴酚丁胺超声心动图负荷试验(DSE);PET CT,1.3 心功能不全阶段和程度的判断1.3.1 心力衰竭的发展分4个阶段(不断发展的过程)阶段A:患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠 心病、心肌病、糖尿病、风心病等,但尚无心 衰的症状和体征,亦无心脏结构显著异常;阶段B:有导致心衰的结构异常,从未有心衰的症状 和体征,如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、 轻度瓣膜病变;,阶段C:已经发生严重心脏重构(即心脏扩大、肥厚、纤维化),并有轻度心力衰竭的征象或临床表现;阶段D: 有心脏结构严重异常;接受治疗,仍有心衰症状;因心衰反复住院,或等待心脏移植的病人

4、,或接受心力衰竭临终关怀的病人;,1.3.2 影响心力衰竭的其他情况根据心功能恶化来判断为主,其他尚有一些有用指标:1)心律失常:房颤、室早、束支传导阻滞等;2)电解质紊乱;3)利尿剂使用剂量;4)肝肾功能障碍;5)饮食量;6)伴发疾病如糖尿病,脑血管疾病;7)房室内径;8)冠状动脉病变范围及部位,2. 心力衰竭的预防 2.1 治疗引起心衰的原发病2.2 防止心肌进一步损伤,3. 心力衰竭的治疗方案以往心衰的治疗,主要是指心功能级的患者,新的观点是依据心衰的四个阶段,采取不同的治疗措施.1 阶段A 控制高血压 治疗血脂异常 避免增加心力衰竭的引发如吸烟、酗酒 伴动脉硬化、高血压、糖尿病病人使用

5、ACE抑制剂 控制室上速的心室率 治疗甲状腺疾病,.2 阶段B 无症状左室收缩功能不全的患者 1 心肌梗死患者使用ACE抑制剂 2 射血分数降低患者无论有无心肌梗死均使用 ACE抑制剂 3 近期心肌梗死患者使用-受体阻滞剂 4 明显瓣膜狭窄或返流者,行瓣膜置换或修补 5 定期评价心力衰竭的症状和体征 6 阶段A的治疗方法,.3 阶段C 有症状左室功能不良的患者 1 体液潴留者使用利尿剂 2 使用ACE抑制剂 3 病情稳定使用-受体阻滞剂 ,近期无水肿 或轻微,不需使用静脉正性肌力药物 4 有症状者使用洋地黄 5 停止使用大多数抗心律失常药物、钙拮抗剂、 非甾体类抗炎药 6 阶段A、B的治疗药物

6、 7 ARB可用于已经使用洋地黄、利尿剂、-受体阻滞 剂的患者;因咳嗽、血管性水肿不能耐受ACE抑制 剂的心力衰竭患者 8 可以使用螺内酯,.4 阶段D 终末期顽固性心力衰竭1 及时治疗液体潴留2 有适应症者心脏移植3 用于阶段ABC的治疗措施,慢性心力衰竭的程度判断:慢性心衰分期NYHA心功能分级6分钟步行试验BNP 和NT-proBNP,阶段A:“前心衰阶段”。患者存在发展为心衰的原发疾病如高血压、冠心病、心肌病、糖尿病、风心病等,但尚无心衰的症状和体征,亦无心脏结构显著异常;阶段B:“前临床心衰阶段”。有导致心衰的结构异常,从未有心衰的症状和体征,如左心室肥厚、陈旧性小面积心梗、轻度瓣膜

7、病变;阶段C:“临床心衰阶段”。已经发生严重心脏重构(即心脏扩大、肥厚、纤维化),并有轻度心力衰竭的征象或临床表现;阶段D: “难治性终末期心衰阶段”。有心脏结构严重异常;接受治疗,仍有心衰症状;因心衰反复住院,或等待心脏移植的病人,或接受心力衰竭临终关怀的病人;,I级:日常活动无心力衰竭症状 级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)级:低于日常活动出现心力衰竭症状级:在休息时出现心力衰竭症状心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致,6分钟步行试验此方法安全,简单,易行。不但能评价病人的运动耐力,而且可预测患者预后。根据US-Carvedi lol 设定的标准6分钟步行距离小于

8、150米为重度心衰,150-450米为中重度心衰,大于450米为轻度心衰,BNP和NT-pro BNP大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。 BNP在100pg/ml时不支持心衰的诊断; BNP在100- 400pg/ml之间还应考虑其他原因:肺栓塞、慢阻肺、心衰代偿期等。50岁以上的人NT-proBNP900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%; NT-proBNP 300pg/ml为正常,可排除心衰,其阴性预测值为99%。ESC指南规定: NT-proBNP 400pg/ml,可基本排除心衰; NT-proBNP在400- 2000pg/ml之间,为可能心

9、衰; NT-proBNP 2000pg/ml,可基本诊断心衰。,4. 心力衰竭的药物治疗4.1 利尿剂 4.1.1使用理由A 数天内就可降低肺淤血、外周水肿B 惟一能够充分控制心力衰竭液体潴留的药物 C 利尿剂是其他治疗心力衰竭药物的基础,4.1.2 临床应用A 剂量:呋噻米每日20mg,氢氯噻嗪每日25mg 并逐渐增加剂量直至尿量增加;病情控制 后即可以最小有效量长期维持B 心力衰竭进展恶化,有利尿剂抵抗者 静脉应用利尿剂:如速尿持续静滴(15mg/h) 短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(25 gkg-1min-1) 2种或2种以上利尿剂联合使用,4.2 ACE抑制剂4.2.1使用理由A

10、抑制RAS;B 作用于激肽酶,抑制缓激肽的降解,提高缓 激肽水平,4.2.3 适应证:A 慢性心力衰竭(轻、中、重度)患者的长期治疗 B LVEF2252umol/L)C 高血钾症(55 mmol/L)D 低血压(收缩压2252umol/L应停用 C 高血钾:血钾55 mmol/L,应停用ACE抑制剂。D 咳嗽:改用Ang受体阻滞剂。E 血管性水肿:罕见(1),声带水肿可致呼吸困难,4.3 -受体阻滞剂4.2.1使用理由:衰竭心脏去甲肾上腺素(NE)的浓度产生心肌细胞的损伤,1受体过度表达,心肌细胞凋亡增加。因此有理由应用-受体阻滞剂改善心衰的病理过程。,4.3.3适应证:所有NYHA心功能、

11、级患者病情稳定,LVEF40者 4.3.4 禁忌证:支气管哮喘、心动过缓(心率60次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)、明显水肿者,4.3.5 使用时注意点:A:-受体阻滞剂使用2-3月后才出现明显疗效;B:急性心力衰竭、心功能级患者,不能作为“抢救”用药。 对难治性心力衰竭需静脉应用正性肌力药物者,不考虑应用;C:一般在应用ACE抑制剂和利尿剂基础上加用-受体阻滞剂;D:有明显液体潴留,需大量利尿者,暂时不能应用;E :-受体阻滞剂必须从小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg,2次d),每2-4周剂量加倍。,4.3.6

12、使用时监测指标A:血压:一般在首剂或加量的2448 h内发生。可 将ACE抑制剂减量;B: 心率:不应55次min,应将受体阻滞剂减量或停用;C:心衰及浮肿程度是否加重:加大利尿剂用量。,4.4 洋地黄制剂4.4.1 临床应用A 早期心衰患者,不必使用,除非合并房颤;首先 使用ACE抑制剂和-受体阻滞剂 B 有症状的心衰, 级心衰,应与利尿剂、 ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用C 急性左心衰,亦非首选药物D 二度或三度房室传导阻滞或严重窦缓、窦房阻滞、 无永久起搏器保护的患者,不能使用E 与胺碘酮、-受体阻滞剂合用时须谨慎F 剂量:0.1250.25 mg/d;快速房颤者,头三天 可用剂量

13、0.3750.50 mg/d,4.4.3 不良反应:A 心律失常: 室性早搏、房室传导阻滞B 胃肠道症状C 发生不良反应的原因:低血钾、低血镁、合并使用 维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等,其他非标准治疗有效药物1.醛固酮拮抗剂 1.1作用机理A 醛固酮(ALD)具有激活交感神经作用B 引起独立于Ang及与Ang共同作用于心脏,有不良作用。 实验证实,引起心肌纤维化。ALD可使左、右心室、型胶原mRNA表达增加 C ALD 引起低钾、低镁D 心衰患者ALD高,1.2 临床应用A RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例缺血性心肌病 24个月

14、 在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯 剂量12.5mg/d, 25mg/d 结果总死亡率降低27,因心力衰竭住院率降低36B 建议:级心力衰竭患者,可应用小剂量的螺内酯 20mg/d。轻、中度心力衰竭的不确定其疗效,2. Ang受体阻滞剂 作用:Ang受体阻滞剂(ARB)可阻断Ang 和Ang1受体结合,发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响,不会产生咳嗽不良反应。 试验:2000年AHA会议上宣布了Val-HeFT试验的结果, 观察对象:心力衰竭患者 方法:常规治疗基础上(ACE抑制剂和-受体阻滞剂者)加用 缬沙坦或安慰剂 例数:5010例 随访:2年 结果:病死率、病残率联合终点的

15、危险性降低13.3,住院率下降27.5(p=0.00001)。,临床应用建议 A 不能耐受ACE抑制剂者,可用ARB代替。B 心衰患者有使用ACE抑制剂的指征仍以ACE抑制剂 为首选。C 心力衰竭患者对-受体阻滞剂有禁忌证时,可缬 沙坦与ACE抑制剂合用。,3. 钙拮抗剂 A 钙拮抗剂不宜用于治疗心力衰竭,缺乏治疗心衰的有力证据B 心力衰竭患者合并高血压或心绞痛,在其他治疗无 效时,可选用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的 证据表明氨氯地平对存活率无不利影响。,终末期顽固性心衰的治疗1.体液潴留的治疗 a 大剂量利尿剂 b 二种利尿剂合用 c 加用多巴胺或多巴酚丁胺(增加肾血流量)2. 神经体液

16、抑制剂的应用 a 收缩压低于90mmHg,周围低灌注者,开始不能使用 ACE抑制剂者和-受体阻滞剂 b 晚期心衰患者,使用ACE抑制剂更易出现肾功不全 和 低血压,使用-受体阻滞剂更易使心衰恶化,3. 使用静脉血管扩张剂 a 硝酸甘油、单硝酸酯类,在血容量不低的情况下, 谨慎使用,可改善心功能; b 有二尖瓣返流者,使用硝普纳,可改善症状 4. 短期使用多巴酚丁胺或米力农,部分病例可延长生命, 改善症状;5. 机械外科方法 心脏移植,慢性心衰中医中药治疗,病机:心衰病程较长,早期到终末期,症状证候演变较多,在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层次产生较为复杂的盛衰虚实变化。概括为三个字:“虚”、“瘀

17、”、“水”。,气虚血瘀 主症:气短心慌,活动时及劳累时明显,可伴胸闷胸痛,头晕乏力,失眠多梦,两颧暗红,舌质暗或见瘀斑瘀点,舌苔白,脉细涩而数。此型患者多见于心衰早期,NYHA心功能分级为级、级,病位主要在心、肺。治以加味保元汤。,保元汤出自明代魏桂岩所著的博爱心鉴,组成:人参、黄芪、甘草、肉桂。主要作用在温阳,温而不燥,补而不滞,但其活血之力稍弱。治疗气虚血瘀型心衰,原方基础上加丹参、川芎、赤芍,名为加味保元汤。,加减:形寒肢冷,并发劳力型心绞痛,尤其是寒冷诱发者,加瓜蒌、薤白、干姜,重用肉桂或桂心;肺心病心衰伴轻度肺淤血,肺通气及弥散功能障碍,气短显著者加葶苈子、蛤蚧尾研末冲服;口干渴,盗

18、汗明显者加玉竹、地骨皮,另服生脉饮;高血压性心脏病左室肥厚加红花、地龙、三七粉冲服。,中阳亏虚,水饮内停主症:心悸气短,形寒肢冷,食欲不振或兼呕恶,小便短少,肝脾肿大,水肿,舌淡苔白滑,脉沉细。此型多见于心衰发展至中期,或以右心功能不全为主者。NYHA心功能分级为级-级,病位主要在心、肺、脾。治以苓桂术甘汤加味。基本方:茯苓、桂枝、白术、炙甘草、丹参、桃仁。,加减:动则气喘或合并心绞痛者加人参、生黄芪;肺淤血显著或伴肺水肿者加葶苈子、苏子;胃肠道淤血心下痞塞,干呕或呕吐明显者加姜半夏、砂仁、陈皮、佩兰;肝脾肿大者加鳖甲、三棱、莪术;水肿明显者加猪苓、泽泻、冬瓜皮。,肾阳虚衰,水饮泛滥主症:心悸

19、怔忡,气短喘息,甚至端坐呼吸,或咯粉红色泡沫样痰,形寒肢厥,面色苍白,下肢水肿或重度水肿,尿少或少尿,唇舌紫暗,脉微细欲绝。此型相当于重度全心衰或心源性休克阶段,。NYHA心功能分级为级或终末期心衰多属此证。治以真武汤化裁。基本方:茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参、桃仁。,少尿或无尿,加猪苓、车前子、冬瓜皮、泽泻;腹水甚者,并用黑白丑末吞服。肺淤血、肺水肿咯血者,加旋复花、苏子霜、大小蓟、侧柏叶,并三七粉冲服;胸腔积液或心包积液显著者加己椒苈黄汤;心悸甚伴合并快速性心律失常,如房颤、房速、频发室性早搏者,加琥珀末(冲服)、珍珠母、苦参;过缓心律失常如病态窦房结综合征时,加红参另煎兑入;长期大量利尿剂应用引起代谢性碱中毒,出现口烦渴,舌光红无苔、烦躁者加生地、玄参、石斛、芦根;合并感染长期应用广谱抗生素引起伪膜性肠炎,病人腹泻频繁难止,是脱证之兆,应并用保元汤加罂粟壳;厥脱既成,心源性休克时静脉应用参附注射液或生麦注射液。,感谢聆听!,

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