1、眼科医疗纠纷案例分析,第一部分概述,医疗事故处理条例已于2002年9月1日生效。医疗事故处理条例实施5年多来，医疗纠纷呈现逐年上升趋势。据有关部门统计，医疗纠纷发生数量每年11%速度递增（江苏省卫生厅2005年专项调查，自医疗事故处理条例实施至2005年4月，全省共发生医疗纠纷11089例，年增幅30%。近三年来仍处于高发趋势）。,（一）医疗纠纷争议上升的原因,一是患方原因二是医方原因三是其它原因,1、患方原因：,（1）患方的法律和维权意识提升。（2）患方在认识上的偏差。（3）患方动机不良（医闹事件时有报道）。,2、医方原因：,（1）医疗机构、医务人员过失行为。（2）医务人员用语或通报病情不当
2、。（3）医务人员病历书写及管理不当。,3、其它原因,（1）法律法规的缺陷。 一是在适用法律（规章）上争议； 二是条例规定不详尽（经济赔偿数额规定争议）（2）患方代理律师为私利而鼓惑患方进行缠 诉、滥诉。（3）新闻媒体的不当宣传（正面宣传较少， 负面报导多）。社会舆论同情“弱势群体”（4）经济因素。,（二）解决医疗纠纷建议,1从解决自身存在问题入手。 2、从构筑医患关系平台入手。 3、从应对暴力事件和诉讼入手。,1从解决自身存在问题入手,（1）完善医院医疗质量管理机制。 （2）规范诊疗护理行为，切实保证医疗安全。一是完善诊疗护理规章制度。二是组织落实诊疗护理规范。 （3）提高医务人员的职业修养。
3、,2、从构筑医患关系平台入手,（1）建立“和谐医患关系，创建平安医院”的理念。 （2）设立专门机构处理机构。（3）完善医疗争议事件处理规章制度建设。,3、从应对暴力事件和诉讼入手,（1）建立“争议处理告知”和“及时取证”机制。 （2）积极准备材料应对诉讼。,（三）目前处理医疗争议事件中的几个难点问题,（1）关于举证责任倒置规定的争议。（2）关于存在缺陷的、非医疗事故案件赔偿数额高于医疗事故案件赔偿数额法律适用的争议。（3）关于医疗事故鉴定和司法鉴定的争议。,关于举证责任倒置规定,医方具有证明其有无过错或有无侵权行为及因果关系的优势（患方为弱势）。患方也应当承担相关的举证责任： (1)目前病人及
4、家属存在的损害事实; (2)接受诊疗情况； (3)与医方交流、沟通情况。,关于病历资料（包括其它医疗文件）举证责任规定,（1）医疗机构拒绝提供由其保管的病历资料，或者伪造、隐匿、销毁病历资料的，法院将推定医疗机构具有过错。（2）医疗机构涂改或者违反规定修改病历资料，导致不能作出鉴定结论的，推定医疗机构具有过错以及过错与损害之间具有因果关系。（3）患方拒绝提供由其保存的门诊病历资料或者在抢夺医疗机构保存的病历资料后篡改、销毁、拒不归还，导致医疗机构不能举证或举证困难的，法院要求由患方对医疗机构在医疗活动过程中具有过错承担举证责任。不能举证的，患方将承担举证不能的责任。,关于医疗过程中实物举证规定
5、,条例第十七条做出了明确的规定。 需要提示的是： （1）医疗机构应当重视对可能是导致医疗意外的各种实物的收集、保管。 （2）在患方已经提出并已经实际封存相关实物的情况下，医疗机构应当尽早告知患方，让其提出进行相关鉴定事宜。 （3）在申请鉴定时，原则上就近指定检验机构。（4）在一般情况下，医疗机构可先行垫付检验费用。,关于尸体检验情况的举证规定,对于患者死亡原因不明，需要进行尸体解剖以明确死亡原因的，医疗机构有告知义务，是否告知以签字为准。如果因家属拒绝或拖延时间，导致尸体检验超过规定时间，影响死亡原因判定的，医疗机构则不承担对医疗行为与患者死亡后果之间是否存在因果关系的举证责任。,（五）并发症
6、,指患者在接受医方的诊疗过程中，医方依据现代医学科学技术不能预见，或虽然能够预见，但不能避免和防范，或能够预见且能够防范的不良后果。并发症的发生与原有疾病有关联，与手术（检查）或治疗多有密切联系，即并发症是在对原有疾病进行手术（检查）或治疗的过程中发生的。,并发症分类：,根据并发症能否预见和防范，可将并发症分为三种类型： 一是不可预见（无法意料）不能防范； 二是可以预见难以（不能）防范； 三是应当预见能够防范。,1、第一种类型（免责型）,此类型有两种情形：一是患者自身存在某些隐性的或潜在的生理缺陷或疾病，因诊断或治疗而诱发生理缺陷或疾病发生突然变化，从而造成患者的伤害，且这类伤害往往事前无法查
7、出或不能判定；二是患者于诊疗过程中所发生的并发症属于极少发生或罕见的，且此类并发症尚未列入诊疗过程中的常规防范措施（可能文献偶有报导）。,2、第二种类型（条件性免责型）,一是医方已经预见到并发症的发生； 二是履行了告知义务； 三是已经实施防范措施和观察注意义务，且在并发症出现后，采取相关救治措施。 由于此类并发症是现代医学科学技术还没有特殊有效的防范措施或因患者个体差异而无法避免，属于“可以预见，不能防范”并发症。只要医务人员在诊疗过程中，实施上列三个条件要求，即使发生了并发症，也应当免除医疗机构责任。,3、第三种类型（责任型）,此类并发症是指某种疾病过程清楚，医学上得到公认，且常规防范措施已
8、被列为诊疗护理常规。因此，医务人员在诊疗过程中出现过失行为，致此类并发症发生了，医疗机构必然承担责任。但是，在并发症出现后，医疗机构或医务人员采取积极有效措施，减轻并发症导致的后果或治愈并发症（即将并发症的后果降低至最低程度），则应当降低医疗事故等级，减轻医疗机构或医务护人员责任程度。,第二部分案例分析,案例一 左眼外伤后继发虹膜囊肿和葡萄膜炎诊治引发的争议（外伤类）,（一）诊治概要（1）,某女，13岁。因“左眼畏光不适一周”入住某二级医院。病人曾于二年前有左眼外伤史在当地医院治疗症状好转,视力未受影响。入院眼科情况：左眼角膜颞下方有云翳，前房内虹膜5点处有一直径约4mm大小的囊肿，与角膜右前
9、粘连，颞下方球结膜睫状体充血，眼压正常。诊断：左眼虹膜囊肿。当日在局麻下行左眼虹膜囊肿切除术。8日后出院。 术后病人诉左眼一直未见好转。又因“左眼发炎、畏光，视物模糊半月”再次入住该院。入院体格检查：体温：36，心率：80次/分，呼吸：19次/分，血压：100 /70mmHg。一般检查无明显异常。 专科情况：左眼视力(裸眼)手动/20cm，球结膜睫状充血、水肿，角膜后壁呈粉尘状KP，Tyn(+)，瞳孔不圆，虹膜前面及瞳孔可见约8mm大小膜遮挡，眼底无法窥清，眼压正常。入院诊断：左眼(继发性)葡萄膜炎。给予左眼前房冲洗、抗炎等治疗。入院10日后，病人出院。出院诊断：（1）左眼继发性葡萄膜炎。（2
10、）左眼外伤性白内障术后。,（一）诊治概要（2）,出院半年后，病人因“左眼红、痛半年”入住某三级中医院眼科。入院专科体格检查：VOS：0.1，左眼角膜清，前房KP（+），虹膜肿胀部分后粘连，瞳孔不圆，晶状体前膜状物，晶体前囊混浊。诊断：（1）左眼虹膜炎；（2）左眼虹膜囊肿切除术后。给予倍频YAG激光鼻侧虹膜激光打孔等治疗。入院21日后，病人出院。 出院9个月余，病人至北京某医院就诊。超声生物显微镜检查报告示：左眼周边虹膜后可探及囊样无回声区，虹膜膨隆与角膜相贴，完全遮挡巩膜突。,（二）双方争议,患方认为：医方在治疗过程中存在违法违规医疗行为。首诊医院认为：因外伤引起虹膜囊肿和葡萄膜炎，与医院的诊
11、疗行为无因果关系。,（三）专家鉴定意见,市级和省级专家鉴定认为：1、首诊医院对病人的诊断正确。第一次手术有适应证,但手术者资格不具备，术前准备不充分。第二次前房冲洗手术违规。2、术后未做病理检查，违反医疗常规。3、实施前房冲洗手术前未告知病人及家属相关情况并签字同意，违反病历书写基本规范（试行）有关规定。4、结论：患眼目前的左眼致残状况与医方的医疗过失有一定的因果关系。本病例属于医疗事故三级乙等医疗事故，医方承担主要责任。,（四）评析意见,首诊医院存在以下问题：1、医师不具备手术资质（主体资格问题。是鉴定关键条件）2、存在误治：(1)虹膜囊肿处理难度较大，医方术前准备不充分（未进行B超、CT等
12、必须检查），在设计手术方案时未能遵循手术原则（手术方案不可能达到治疗目的）。(2)医方实施的第二次手术（前房冲洗）是违反眼科治疗规范的医疗行为。3、医方在首次手术后未能进行病理检查，违反医疗常规。4、存在向患者告知病情不到位的不足之处。5、病历书写不规范。未做病程记录，首次手术记录不完善，左眼前房冲洗手术治疗未做记录。,案例二左眼钢丝弹伤诊治引发的争议（外伤类）,（一）诊治概要 （1）,某女，45岁。因“左眼被钢丝弹伤1小时”至某二级医院就诊。眼部检查：左眼FC/20cm，左眼球结膜混合充血（+），角膜中央偏上方见一个穿通伤口2mm，创口闭合，睫状体压痛（+），KP（+），Tyn（+），前房稍
13、浅有渗出，瞳孔5mm，虹膜纹理模糊，晶体前囊破裂、混浊，眼底窥不见。右眼正常。辅助检查：左眼眶X线摄片未见金属异物影。入院诊断：左眼角膜穿通伤；左眼外伤性白内障；左眼玻璃体积血。予抗感染散瞳等处理。 入院后第2日，左眼前房稍浅，下方有少许积脓，皮质溢出，眼底窥不见。 入院第3日，角膜穿通伤口少许渗漏，前房浅，下方仍有少许积脓。上午9时30时，在表面麻醉下行“左眼角膜缝合术”。血常规示：WBC升高为：11.4109/L。,（一）诊治概要（2）,术后第二日（入院后第4日），左眼前房深浅正常，渗出吸收，晶体混浊，皮质溢出。左眼A超检查。下午15时30时，在表面麻醉下行“左眼超声乳化+人工晶体植入术”
14、。 入院第6日，左眼角膜混浊，前房下方积脓1mm，人工晶体前有渗出，左眼B超检查：玻璃体全段混浊，诊断“左眼眼内炎”，拟行“左眼玻璃体切除术”。 根据病人及其家属要求，病人转至某三级医院诊治。当日在局麻下行“人工晶体取出术+玻璃体切除术+眼内光凝+硅油注入术”，症状无任何好转。在左玻璃体液培养示“假单胞菌”后，在局麻下行“左眼内容物剜出术”。,（二）双方争议,患方认为： （1）治疗方案延误、手术时机选择不当，造成左眼外源性感染发生。 （2）医方未履行告知义务。 （3）医方的医疗过失行为应构成医疗事故。首诊医院认为： （1）未违反诊疗操作常规。 （2）诊断明确，手术适应证掌握无误,（三）专家鉴定
15、结论（1）,1、现场体检：病人左眼缺如，结膜囊深，未见收缩，不充血。2、鉴定分析一：（1）患者因左眼被钢丝弹伤导致角膜穿孔伤、外伤性白内障，诊断明确。（2）医院在诊断、治疗、抢救过程中符合医疗诊治常规。（3）白内障急诊手术指征明确、治疗及时，医疗过程中无过失行为。（4）患者的继发化脓性眼内炎与眼外伤外源性感染存在直接关系，而与医方的医疗行为无因果关系。（5）结论：本病例不属于医疗事故。,（三）专家鉴定结论（2）,3、鉴定分析二：（1）病人因“左眼角膜穿透伤、左眼外伤性白内障”入院，医方给予散瞳、抗炎及激素等药物治疗。入院后第3日行“左眼角膜裂口缝合术”。入院第4日行“左眼超声乳化+人工晶体植入
16、术”。入院第5日发现眼内感染。医方在诊疗过程中，有以下过失行为：一是在穿孔的眼球上进行接触，如A超检查。二是入院第3日血常规报告白细胞数量为11.4109/L，当天手术前未能再次复查血常规。三是在没有急诊手术指证的情况下施行手术，不符合治疗原则。医方手术时机选择不当对眼内感染病情的发展、最终丧失眼球有一定影响。,（三）专家鉴定结论（3）,（2）患者为左眼角膜穿通伤，外源性感染是眼内炎发生的主要因素。（3）结论：本病例属于三级乙等医疗事故，医方承担次要责任。,（四）评析意见（1）,1、本病例鉴定争议焦点有以下几点:（1）首诊时间与首次治疗时间。患者于受伤当日上午9时急诊，医方于当日下午15时才将
17、其收入院给予诊治，是否存在延误治疗之过失？（2）伤后三天进行“左眼角膜裂口缝合术”是否存在延误治疗之过失？（3）在实施“左眼角膜裂口缝合术”一天后进行A型超声波接触性检查是否属于错误的检查？（4）在实施“左眼角膜裂口缝合术”30小时后再次进行“左眼超声乳化+人工晶体植入术”是否存在手术时机选择错误之过失？,（四）评析意见（2）,2、眼球穿通伤治疗主要原则：封闭伤口，以便防止继发感染，防止眼内容物脱出；防止出血；预防和控制感染；控制炎性反应；严重的眼球穿通损伤必须进行玻璃体切除术。本例医方为市级医院，比较县（区）级医院乃至乡镇级卫生院，其眼科检查及治疗仪器较全且先进，眼科专科医师的诊疗水平较高。
18、在处理眼外伤过程中，尤其是眼穿通伤，应当建立良好地诊断思路和科学治疗的方案。结合本案例，该级别医院眼科专科医师，应当做到以下几点： （1）及时处理伤口。对污染较重的眼外伤患者，原则上在就诊后二小时内完成伤口处理。就本病例来讲，医方迟迟未能将病人收住入院，并于三天后才对其未能自然闭合的、具有严重污染指征的伤口进行缝合手术。因此，医方存在治疗之过失行为。,（四）评析意见（3）,（2）防止二次污染。对已自然闭合或经处理闭合后的伤口，在可以通过其它检查手段进行检查的情况下，原则上不进行接触伤口类的检查。医方于外伤后四天、角膜缝合手术一天后进行A型超声波接触性检查，以对眼轴测量和确定晶状体位置，从而完成
19、次日实施“左眼超声乳化+人工晶体植入术”术前准备。从理论上讲，医方上述诊治行为属于正常诊疗思路指导下诊治行为（临床认为：角膜伤口紧急修复以后，超声检查对眼轴测量、晶状体的位置、玻璃体积血、视网膜或脉络膜脱离的确定帮助很大）。但就本病例分析，病人左眼角膜伤口已被旷置3日，检查之前已发现伤口有感染征象，在缝合未能自然闭合伤口约一天时间，伤口仍然处于手术创伤、肿胀的情况下，医方实施A超声波接触性是不妥的。,（四）评析意见（4）,（3）正确处理外伤性白内障。临床认为：单纯角膜穿通伤，外伤已超过72小时，治疗后前房无明显渗出物形成，人工晶状体可谨慎实施。但是，对于经过抗感染治疗，伤口局部感染症状持续存在
20、乃至加重的，最佳方案是：暂缓进行人工晶体植入手术，以排除手术所致的再次污染，加重感染的可能性。就本病例来看，虽然，病人左眼角膜创伤（口）已超过72小时，但是，临床检查伤口已有感染征象，结合病人为污染严重的外伤，在不能完全排除感染的情况下，实施“左眼超声乳化+人工晶体植入术”的时机是不成熟的。病人左眼于第二次手术后短期（2日内）就确诊“左眼眼内炎”，更是支持“手术时机不当”的认定（不能排除“加重左眼感染程度或致继发化脓性眼内炎”的可能性）。,案例三 左眼拳击致眼球破裂诊治引发的争议（外伤类）,（一）诊治概要（1）,某男，35岁。因“左眼拳击伤伴视物不清一日”入住某二级医院。眼科检查：右眼外眼（-
21、），视力0.05,结膜（-）；左眼视力检查不合作，下睑有35的纵形创口，混合充血（+），角巩缘3-5点处有一弧形创口，虹膜脱出，前房浅，瞳孔“梨”形，晶体（-），眼底检查不合作。入院诊断：（1）左眼球破裂伤；（2）左眼下睑撕裂伤。同日在局麻下对病人进行“左眼角巩缘清创缝合术”。术中“在3-5点处作球结膜弧形切口，恢复脱出的虹膜，在3-5点处用5-0丝线间断缝合巩缘4针。术后瞳孔呈梨形。同时予结膜下注射庆大霉素和地塞米松。术后第10日，拆除左眼下睑皮肤缝线，伤口愈合良好。1月后出院。出院检查：外眼（-），视力OD指数/30cm、OS指数/30cm，结膜充血（+），角膜清，巩膜创口愈合好，前房（-
22、），瞳孔梨形，晶体不混，左眼底呈高度近视改变。,（一）诊治概要（2）,伤后5个月余，左眼病情突然恶化，至某三级医院就诊。门诊病历记录：左眼外侧结膜隆起，眼压测不出。又至另一家三级医院就诊。门诊病历记录：左眼3点结膜隆起，前房偏浅尚清，眼压检测正常。伤后一年半，因“左眼胀痛伴恶心呕吐1日”再次入住原二级医院。眼科检查：左眼视力光感，结膜混合充血（+），角膜内皮水肿，前房消失级，眼压Tn+2。诊断：左眼睫状环阻滞性青光眼。入院后予降眼压、散瞳等治疗。15日后出院。出院诊断：（1）左眼睫状环阻滞性青光眼；（2）左眼穿通伤后；（3）右眼视神经萎缩。建议转上级医院诊治。,（二）双方争议,患方认为：手术前
23、病人未在手术议定书上签字，医方未能尊重病人的知情同意权。手术医生不具备手术资格。手术方法、操作技术失误。首诊医院认为：医院对病人的诊断正确、处理及时、治疗正确有效，符合医疗操作常规和规范。,（三）专家鉴定结论（1）,1、鉴定分析一：（1）在诊疗过程中，首诊医生（初级职称）处理急诊手术时未请示上级医师，违反诊疗常规。（2）左眼失明与眼外伤引起的青光眼有关。医方有违规行为，手术有可以防范的并发症（巩膜嵌顿及前方渗漏）与左眼失明有因果关系。（3）右眼继发性青光眼及视神经萎缩与医方的医疗行为无关。（4）本病例属三级丙等医疗事故，医院承担次要责任。（5）手术协议书患方签字不是病人的直系亲属（交待病情时家
24、属在场），医方忽略了患方的知情同意权。,（三）专家鉴定结论（2）,2、鉴定分析二：（1）医方首诊医师在患者急诊后诊断为眼外伤后立即行急诊手术未违反诊疗常规。（2）根据资料，病人右眼存在原发性开角型青光眼，不排除外伤加速病情发展的可能，医方虽因技术水平漏诊，未及时治疗，但在病情发展过程中已建议病人到其它医院诊疗。（3）病人左眼外伤后经医院诊治，手术后视力已达0.2，后期因高眼压等出现“虹膜嵌顿及伤口渗漏”，为手术难以避免的并发症，医方行为与左眼盲目无因果关系。本例不属于医疗事故。,（四）评析意见 （1）,1、本病例鉴定争议焦点是如何评定“左（伤）眼于手术后出现虹膜嵌顿及前房（伤口）渗漏并发症，即
25、能否有效地防范此并发症发生是影响结论关键点。鉴定分析二对左（伤）眼于手术后出现虹膜嵌顿及前房（伤口）渗漏并发症的评定是：（1）该病人右眼于左眼受伤前已存在原发性开角型青光眼，故不能排除其左眼也存在同样的病变。（2）经手术治疗，患者左眼视力达0.2，提示手术治疗效果佳。治疗后期，患者左眼发生“虹膜嵌顿及前房（伤口）渗漏”等并发症是在原有高眼压基础上发生的，故因病人自身疾病因素，该并发症是属于可以预见不能防范的（不属于医疗事故）。,（四）评析意见（2）,2、鉴定分析一、二均认为：（1）根据病历资料，本病例医方在急诊处理病人左眼外伤过程中，诊断“左眼球破裂伤”和“左眼下睑撕裂伤”正确。2）接诊后立即
26、对左眼外伤行清创手术，符合医疗原则。（3）右眼继发性青光眼及视神经萎缩与医方的医疗行为无关（虽然，医方诊断思路狭窄，未对右眼做详细检查。但是，在对病人左眼外伤进行手术后，因病人左眼视力恢复不佳，曾多次建议病人到外地医院进一步诊治。因此，右眼病变后果是该病人原患疾病的发展）。,案例四 动眼神经麻痹手术引发的争议（眼病类）,（一）诊治概要（1）,某女，12岁。因“左眼外斜半年余”至某二级医院眼科就诊并收住入院。眼科检查：视力：OD 4.7，OS 4.5，眼位：左眼 -15，右眼为注视眼，左眼上下转动受限，右眼运动自如，左眼内直肌肌力弱，双眼结膜无充血，角膜清，前房好，瞳孔圆，眼底视盘清，色佳，黄斑
27、中心反射可见。诊断：左眼麻痹性外斜视。入院第3日，在全身麻醉下行“左眼外直肌后徙术”，手术顺利。术毕眼位33cm，角膜映光法检查：正位。术后予抗炎、止血等治疗。10日后出院。出院时,左眼无疼痛不适，左眼结膜充血（+），角膜清，眼位33cm照影：正位，交替遮盖，轻度外中，嘱门诊复诊。出院12日后，病人至医方门诊检查：眼位33cm照影：右注视 -8，左注视 -20-25；眼球运动：左眼内直肌肌力极弱，在极度内转时，眼球过中线约35，左上直肌、下直肌力极弱，外直肌肌力正常；三棱镜中和（33cm）：右注视 -30，左注视 -59。诊断：左眼动眼神经麻痹。建议再手术治疗。,（一）诊治概要（2）,出院后1
28、6日，病人至某三级医院就诊。门诊眼部检查：左眼平视时遮盖角膜上缘5mm，颞侧结膜疤痕，角膜（-），前房（-），瞳孔散大，直径5mm，直接对光反应迟钝，眼位OS -20，外转欠2mm，内转不过中线，上下转刚过中线。诊断：左眼动眼神经麻痹；左外直肌后徙术后。 出院后26日，因“左眼外斜一年余”再次入住该院眼科。眼部检查：OD 1.0，OS 0.5-1，右眼外眼正常，左眼下睑轻度下垂，原位注视时，上睑遮盖角膜上方约3.5mm，眼位33cm照影：右眼为注视眼，左眼-20。眼球运动：左眼上、下直肌运动不能，内直肌肌力弱，右眼外肌肌力尚正常。诊断：左眼麻痹性外斜视；左眼动眼神经麻痹。入院第3日在局麻下行“
29、左眼内直肌缩短术+右眼外直肌后徙术”。手术顺利。术毕查眼位：正位。予抗炎、止血等对症治疗。住院8日出院。,（一）诊治概要（3）,出院后3日至医方门诊复诊。眼部检查：眼位33cm照影：右注视：-5，有时正位；左注视：-10。眼球运动：左内直肌肌力极弱，眼球极度内转时，眼球过中线53。 二年后至某大学附属眼科医院就诊。诊为“左眼动眼神经麻痹”收入院。眼科检查：左眼上睑下垂遮盖瞳孔，眼位映光：REF-20，左眼不能到注视位，眼球运动：右眼无明显异常，左眼内转、上转不过中线，下转可过中线5，左眼瞳孔散大直径约5mm，对光反应消失。入院诊断：左眼动眼神经麻痹；左眼弱视；左眼斜视矫正术后。予左眼斜视矫正术
30、，术中外直肌探查见瘢痕粘连，分开后见外直肌已附着在角膜缘外18 mm处，已无潜力再退后，随后将左眼内直肌缩短约10 mm，反折约1 mm固定。手术顺利。,（二）双方争议,患方认为： （1）首次术前诊断结论正确，并非漏诊。 （2）动眼神经麻痹是由医方手术造成。 （3）第一次手术操作导致病人外直肌附着角膜外18mm处，造成外直肌无潜力退后，造成动眼神经损伤，导致动眼神经麻痹。首诊医院认为：病人目前状况与医方手术无关，至于手术中的过错，医方已对患方进行了赔偿。,（三）专家鉴定结论（1）,1、鉴定专家现场检查：左上睑下垂，左眼外斜20，外展功能弱，上转受限，瞳孔中度散大，符合左动眼神经麻痹诊断。2、鉴
31、定分析一：（1）首诊医院在诊疗过程中存在如下不足：一是病人第一次入院诊断不全面。二是病人第一次入院治疗措施不规范，不恰当地采取了手术，且手术前手术效果交代不清。三是在病人左动眼神经麻痹进展期错误地采取了第二次手术，对动眼神经麻痹的发展缺少预见性。,（三）专家鉴定结论（2）,鉴定分析一：（2）医方以上医疗过失行为与病人目前状况无因果关系。病人第一次术前左眼动眼神经不全麻痹客观存在，两次手术对动眼神经麻痹进展的影响缺少确凿的证据，且第二次手术一年以后，病人的动眼神经麻痹仍有进展，某大学眼科医院门诊检查发现病人上睑下垂，遮盖瞳孔三分之一，对光反应迟钝。现上睑完全下垂，对光反应消失。因此，医方过失行为
32、对病人目前情况不构成因果关系。本病例不属于医疗事故。,（三）专家鉴定结论（3）,3、鉴定分析二：（1）首诊医方第一次入院诊断不全面（左侧动眼神经不全麻痹漏诊），且在动眼神经麻痹病情进展情况下，未采取必要的药物治疗，丧失了缓解病情的机会，对目前的病情有一定的影响。第二次手术时机选择不当，对动眼神经麻痹的发展缺少预见性。（2）病人目前上睑下垂、瞳孔散大、左眼外斜是动眼神经麻痹的自然病情转归，二次手术与动眼神经麻痹无因果关系。本病例属于四级医疗事故，医方承担轻微责任,（四）评析意见,本例病人患有“左侧动眼神经麻痹”，目前存在的“左眼上睑下垂、瞳孔散大、左眼外斜”等是其病情自然转归，但是首诊医方存在以
33、下医疗过失行为： 1、存在漏诊：首诊医方首次接诊时，诊断不全面，未能明确病人的“左侧动眼神经麻痹”。 2、存在误治： （1）首诊医方在病人的病情进展过程中，未能给予必要的、有 针对性的治疗以延缓其病情的发展。 （2）在再次接诊过程中，给病人实施了不必要的手术，给病人带来了手术创伤和痛苦（此种不必要的手术，增加了病人痛苦，延长治疗时间，故此病例应属于四级医疗事故）,案例五双眼角膜白斑和角膜移植手术引发的争议（眼病类）,（一）诊治概要,某女，52岁。因“双眼视力差伴眼表发白20年”入住某二级医院。病人20年前双眼曾不慎被树枝戳伤。入院查体：视力：右眼指数/30cm，左眼手动/眼前；右眼角膜中央白斑
34、直径5mm，左眼角膜中央白斑直径约6mm，眼内窥不见。诊断：双眼角膜白斑。予局麻下行“左眼穿透性角膜移植术”，术后予激素及抗生素应用。术后第6日检查:左眼视力0.05，角膜移植片透明。术后7日出院，嘱继续用药并门诊定期复查。出院后半月再次入院，并在局麻下行“右眼穿透性角膜移植术”。术后予激素及抗生素应用。术后第3日检查：右眼视力0.1，左眼视力0.15，双眼角膜植片透明。8日后出院，嘱继续用药，门诊随诊。 右眼术后2个月，病人先后出现右眼植片边缘局限性混浊、缝线脱落、上皮脱落、晶体混浊，左眼角膜发生葡萄膜炎反应，表现为角膜KP（+）、虹膜后粘连、植片混浊、新生血管浸润等症状，给予抗炎及上皮修复
35、药物等应用。3年后发生争议,（二）双方争议,患方认为：（1）角膜移植术后3年多，医方无故不拆线。（2）术后因医方的原因右眼上角撞在仪器上。（3）右眼角膜缝线脱落后，医方2个月后才缝合。（4）左眼产生排斥反应后，医方未予有效手段防治。医方认为：（1）病人发生的排斥反应属在现有医学科学技术条件下，可以预料但难以防范的不良后果。（2）已履行告知义务。,（三）专家鉴定意见,1、鉴定专家现场体检：双眼视力：右：光感，左：无光感。右眼角膜移植片基本透明，见较多新生血管伸入，前房存在，较浅，虹膜后粘连，晶体完全灰白混浊，眼底窥不入。左眼角膜植片完全混浊，隐见上方前房存在，余眼内结构窥不入，眼压Tn。 2、医
36、方对病人的双眼角膜白斑诊断成立，符合角膜移植术的适应证。术后出现的严重视力障碍，系角膜移植术后排斥反应所致。这是属于可以预见而难以避免的并发症。医方在手术操作及诊疗过程中未违反医疗卫生管理的法律、法规及诊疗规范。病人的视力损害与医方的医疗行为无因果关系。本病例不属于医疗事故。,（四）评析意见,本例争议要点是：如何评定“角膜移植手术后出现的排斥反应”。市省两级专家鉴定均认为：病人右眼出现角膜移植手术后的排斥反应与病人目前的严重视力障碍有确定的因果关系。该病变是现代医学中可以预见而不能避免的并发症，即使医方规范地使用抑制免疫反应发生的药物及用量，也可能因为个体差异对移植片排斥、抗排斥药物作用大小等
37、，而不能完全防范病人右眼角膜移植术后发生排斥反应。因此，本病例不属于医疗事故。,案例六 右眼单纯疱疹病毒性角膜炎和角膜白斑手术引发的争议（眼病类）,（一）诊治概要（1）,某男，65岁。病人因无诱因下出现右眼疼痛，畏光流泪、异物感，多次在某二级医院就诊，经抗感染和抗病毒等治疗后症状缓解，其间反复发作伴有视力渐进性下降。3月后，以“右眼疼痛畏光反复发作伴有视力下降55年”入住该院。眼科检查：右眼视力：手动/眼前，角膜中央可见一直径约8mm的角膜白斑，角膜中央可见新生血管生长。诊断：右眼单纯疱疹病毒性角膜炎；右眼角膜白斑。第3日，在局麻下行“右眼穿透性角膜移植术”。术后予5%GNS 500ml+青霉
38、素800万u地塞米松10mg静脉滴注/日等抗感染治疗。术后第2日，给予每日二次口服环孢霉素150mg。术后第7日，实验室检查示：AST 92U/L，ALT 177U/L，尿素氮 9.1mmol/L，肌酐 80mmol/L。院内会诊后予阿托莫兰静滴和玉脂胶囊口服等治疗。,（一）诊治概要（2）,术后第13日，实验室检查示：AST 26U/L，ALT 88U/L，尿素氮 8.7mmol/L，肌酐 68mmol/L。术后第19日，实验室检查示：AST 38U/L，ALT 155U/L，尿素氮 8.5mmol/L，肌酐 68mmol/L。术后第24日，在局麻下行“右眼白内障超声乳化+人工晶体植入术”，术
39、后予抗感染治疗。第二次手术后第8日，角膜移植片水肿，予环孢霉素、胸腺五肽等治疗。第13日，实验室检查：AST 19U/L，ALT 58U/L，尿素氮 11.1mmol/L，肌酐 65mmol/L。第24日，X线片示：两下肺感染。第25日，转入呼吸内科，予抗感染、支持等治疗。第26日，停用环孢霉素。第31日上午病人突然出现自主呼吸停止，意识障碍，即予可拉明静推、人工心脏按压等抢救无效死亡。,（二）双方争议,患方认为：（1）医方违反了用药最优化、安全性、有效性、个性化原则。（2）医方剥夺了病人的知情权并违反了医疗危险注意义务。（3）医方存在过失，并违反了实施治疗措施的义务。（4）二次手术时机不当，
40、误用环孢霉素，导致病人死亡。（5）医方违反病历书写基本规范和医院工作制度，伪造病历。（6）经治医生触犯刑法。医方认为：（1）手术指征明确。（2）药物使用符合临床用药指征。（3）未篡改病历。,（三）专家鉴定意见,两级鉴定专家组均认为：（1）医方对病人实施穿透性角膜移植手术有适应证。但是，行二次手术，即行“右眼白内障超声乳化人工晶体植入”术的选择时机不当。（2）医方对病人使用免疫抑制剂和抗生素有指证。但是，在具体应用上存在缺陷，医方对病人的病情变化未尽充分注意义务。医方医疗行为与病人肺部感染的发生及最终因呼吸衰竭死亡存在直接因果关系。本病例属于一级甲等医疗事故。鉴于病人高龄、个体差异等因素，故医方
41、医疗过失行为在医疗事故损害中承担主要责任。,（四）评析意见,1、本例医方：一是对病人所患“右眼单纯疱疹病毒性角膜炎；右眼角膜白斑”的诊断正确，行“右眼穿透性角膜移植术”有手术指征，手术过程顺利。二是对病人使用免疫抑制剂和抗生素有指证。2、医方存在误治：（1）未能严格把握对病人行“右眼超声乳化+人工晶体植入术”时机（给病人右眼施行“穿透性角膜移植术”20余日后又行“超声乳化+人工晶体植入术”，不能排除此手术损伤移植角膜，影响移植角膜成活率的可能），致右眼穿透性角膜移植术失败。（2）医方在手术后没有正确使用免疫抑制剂环孢霉素（使用环孢霉素具有明确的指征，通过抑制机体排异反应，确保角膜移植的成功。但
42、是，医方在给药方式、剂量调整等方面存在过失。临床上一般采用局部点滴，而本病例医方给予病人连续口服用药40日，未行检测，又不根据病情变化及时调整用药剂量，违反了合理、规范的用药原则）。,案件七先天性白内障（皮质性）手术引发的争议（眼病类）,（一）诊治概要（1）,某男，11月。因 “出生后瞳孔发白，不看人”在省外某眼科医院就诊。眼科检查：双眼扩瞳后，晶体混，未见透明区；B超检查示：双眼未探及视网膜脱离光带。诊断：“双眼先天性白内障”。回当地某二级医院就诊被收住入院诊治。眼科检查：光定位不合作，双眼外观正常，瞳孔对光反应存在，晶体呈灰白色混浊。常规准备后，在全麻加局麻方式下行“右眼白内障囊外摘除+后
43、囊刺开+虹膜根切术”。术后予抗生素、激素静脉滴注及球结膜下注射。术后第3日，B超复查示：眼轴双眼2.00cm，球壁形态规则，晶体回声不均。术后第4日，又行“左眼白内障囊外摘除加虹膜根切术”，手术顺利。术后第7日，左眼虹膜有膨隆迹象，原虹膜根切处有机化组织粘连，为防止继发性青光眼，交待病情并经其家长同意签字后行“虹膜根切术”，术后虹膜膨隆消失。继续使用抗生素消炎加激素治疗，症状逐渐消失。,（一）诊治概要（2）,左眼手术后第15日查：右眼角膜清、前房深，瞳孔不圆，瞳孔区透明；左眼角膜清，瞳孔闭锁呈机化膜状，虹膜后粘连。医嘱：出院并继续予抗炎加激素治疗，定期复查。 出院1月余，病人门诊复诊检查见：右
44、眼瞳孔缩小呈裂隙状，考虑“瞳孔膜闭”。出院后2个月余和3个月余，病人至省外某附属医院分别行“左眼瞳孔膜剪除，瞳孔成形，前玻璃体切割术”和“右眼瞳孔成形术”，手术顺利。第二年复查：双眼角膜清，前房清，瞳孔左右椭圆；双眼检影：左眼 +11.00DS，右眼 +14.00DS。建议配镜，弱视训练。,（二）双方争议,患方认为：（1）医方不懂医术，蛮干操作。（2）术前未做B超，未征求患方意见，术后隐瞒真相，未取补救措施（3）医方借题大作，捏造事实，病程记录矛盾百出，不符事实真相。 （4）医方为未满周岁的病人眼球注射数十次，造成极大痛苦二诊医院认为： （1）术前诊断明确，有手术适应证。 （2）术后发生严重的
45、虹膜炎为病人自身的特点及个体差异所致。 （3）医方在病人于术后发生并发症后已采取了积极的补救措施，达到了治愈效果。,（三）专家鉴定结论（1）,鉴定分析一： (1)医方在对病人的诊疗过程中，医疗行为没有违反医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规。 (2)术后并发症经省外某医院再次手术，达到预期手术目的。本例不属于医疗事故。,（三）专家鉴定结论（2）,鉴定分析二：（1）本例医方对病人所患“双眼先天性白内障（皮质性）”的诊断明确，行手术治疗具有明确的指征。（2）医方在诊疗过程中，对病人的病情和并发症估计不足，致病人术后出现“右眼瞳孔膜闭”和“左眼瞳孔闭锁呈机化膜状、虹膜后粘连”等较
46、严重的并发症。医方转请上级医院会诊并行手术治疗，目前已达到预期目的。本病例属于医疗事故四级医疗事故，医方承担完全责任。,（四）评析意见（1）,本病例鉴定中的争议要点是：如何评定病人于术后出现“右眼瞳孔膜闭”和“左眼瞳孔闭锁呈机化膜状、虹膜后粘连”等并发症。鉴定分析二认为：医方对病人可能出现的“右眼瞳孔膜闭”和“左眼瞳孔闭锁呈机化膜状、虹膜后粘连”等并发症估计不足，处理欠及时（防范意识不高和措施不强。个别专家认为：手术医生在术中操作欠仔细）。鉴于医方在病人出现较严重并发症后，及时转请外省诊治技术力量强的医院会诊和手术治疗，彻底治愈了“并发症”，最终达到预期治疗之目的。故本病例属于四级医疗事故，医
47、方承担完全责任（双眼第一次手术未达到目的，经外院眼科手术才达到手术之目的。故双眼第一次手术的不成功延长病人的治疗时间，增加病人的痛苦）。,（四）评析意见（2）,医方在对病人进行诊治过程中，还存在以下误治过失行为：（1）对病人的先天性白内障家族史和病情的严重性认识不足，手术方案的设计不合理。（2）未能严格把握手术时机。在12日内进行三次全麻手术，尤其在第一次术后右眼反应较重的情况下，于4日内对左眼进行手术，时机不妥。,案例八先天性白内障手术引发的争议（眼病类）,（一）诊治概要,某男，15岁。因“自幼双眼视物不清”至某二级医院诊治。眼科检查：右眼视力0.2、左眼视力0.3；眼压：右眼17.3mmH
48、g，左眼18mmHg。裂隙灯检查：右眼眼睑、结膜、巩膜、泪腺正常，角膜透明，前房清晰，虹膜正常，瞳孔对光反射好，晶体混，眼位及眼球运动正常。诊断：双眼先天性白内障。5日后在局麻下行“右眼小切口先天性白内障摘除+人工晶体植入术”。术后第2日查：右眼视力4.5，角膜透明，KP（），前房深度正常，人工晶体位置正。给予典必殊、诺氟沙星、地塞米松眼药水治疗。,（二）双方争议,患方认为：（1）医方未对病人眼睛行全面检查，也未做是否可以手术的结论即行手术，在没有充分了解病人眼睛机能情况下行手术，违反眼科操作规程。（2）医方因技术过错、用药和治疗方案的严重问题，致病人失明，医院对其为何造成这种严重后果及其过错承担举证责任。（3）造成瞳孔闭锁的原因是什么？瞳孔闭锁是否属于该手术的并发症。医方认为：医方医疗行为无过失。,
