1、降低住院病人口服给药错误风险持续质量改进,16A 杨海新,总结,问题陈述,1月至3月份，对我科所有病人口服药服用情况做了统计。共有需要病人口服药物的有5400人次。其中漏服餐前药的有10人次、漏服餐中药的有5人次，漏服餐后药的有6人次，漏服睡前药的有20人次；因病人外出延发口服药的有170人次；没按医嘱时间正确服药的有144人次。给药错误率为6.57%。,4月1日项目小组共同讨论制定改进方案、计划。,改进方案,1. 定期对大家进行给药风险管理知识的培训。2. 制定用药流程并监督实施。,改进计划,1.预期目标：住院病人口服给药错误率1%2.时间：2012.4.12012.6.31,计划落实,4月
2、11日召开科室全体护理人员会议，采取头脑风暴法，讨论问题存在的原因。,原因分析,主观原因：1、查对制度落实不到位 没执行三查十对制度。 核对程序过于简单。 护士发药时未执行服药到口制度。 2、护士缺乏用药相关知识。3、护士持续督导不到位。4、护士不熟悉药物的性状，不能查对出药房摆药错误。,原因分析,客观原因：（1）护士配备不足、工作繁忙。 （2）对护士给药风险管理培训不足。,给药错误风险,查对制度未落实,核对程序简单,制度,无给药流程,方法,给药风险培训不足,对病人及家属用药知识宣教不足,其它,人员,护士书写不规范,护士配备不足,发药速度过快，缺乏责任心,护士缺乏用药相关知识,安全意识淡薄,计
3、划落实,1.召开全体护士会议，集思广益，寻找问题根源，并制作鱼骨图表。（4月1日）2.增强核对程序。(4月上旬)3.加强安全意识教育：对大家进行给药风险管理知识的培训（4月中下旬）4.对全体护士进行降糖、降压药物知识的培训。（3月24日，4月9日）5.加强制度落实，制定用药流程，改进发药时间( 5月 ),计划落实,6.药房摆药错误时及时与药房工作人员沟通，督促其持续质量改进，降低摆药错误率。（5月中询7做好病人用药知识的相关宣教。（ 5月下询 ）8.制作温馨提示卡。（ 6月 ）,检查（Check）,4至6月份对住院病人口服药情况调查如下：需要口服药的病人有5326人次，其中漏服药的有6人次、延发口服药的有28人次，未按医嘱时间正确服药的有10人次。,结果,给药错误率：0.826%。,改进前后调查结果比较,结论,1. 住院病人给药错误由原来的6.57%降低至0.826%。2. 落实查对制度及用药流程，监督有力。3. 定期对护理人员进行给药风险管理知识的培训。4. 住院病人给药错误还未达到“零”缺陷，还将进一步持续改进。,总结、再优化,1.住院病人给药正确率提高。2.定期对大家进行给药风险管理知识的培训。3实施用药流程和规范。,卓越的质量来自于大家持续不断的改进！ 加油！,
