1、确定拔牙矫治非拔牙矫治的八个决定因素,姚 森 医学博士,直接测量下颌模型得出牙列拥挤度。每1mm的拥挤需要1mm的牙弓间隙解除。拥挤度越大，拔牙的可能性越大。,一、牙齿拥挤度,牙弓弧形长度的测量：应用直径0.5mm的黄铜丝一根，一般从下颌第一磨牙的近中接触点沿下颌前磨牙颊尖下尖牙牙尖经过正常排列的下切牙切缘到对侧下颌第一磨牙近中接触点。如全部下切牙均向唇侧或舌侧倾斜时，应沿下切牙牙嵴顶进行测量，使黄铜丝呈一根弧线，再将铜丝弄直后测量其长度，一般可测量三次后求平均值即为下牙弓现有弧形长度或称可用间隙(available space) 做固定矫治器时应以下牙弓为准分析间隙情况。,如需测量上牙弓的弧
2、形长度，则从上颌第一磨牙近中接触点开始沿前磨牙面至尖牙牙尖，再沿上切牙切缘至对侧上颌第一磨牙近中接触点。,此外也可用分规或游标卡尺对牙弓弧形长度进行分段测量，一般可将牙弓分为四段，即一侧的切牙与尖牙，第一前磨牙近中至第一恒磨牙近中触点，两侧共四段。分段测量其长度后，再将各段长度相加，其总和为牙弓弧形长度即可用间隙。,如需作全牙弓弧形长度测量时，应测至下颌第三磨牙的远中面，但有时第二、三磨牙尚未萌出，因此牙弓后段的可利用间隙应包括目前的可用间隙加估计的增量或称预测值，估计的增量为每年 3 mm (每侧1.5mm )，直至女孩14岁、男孩16岁。 用14或16减去患者的年龄，结果乘以 3 可得到患
3、者增量的个体估计值。,目前可用间隙是在头侧位X线片上测量第一恒磨牙远中面到下颌升枝前缘垂直于平面直线间的距离求得。目前可用间隙与估计增量值或预测值相加则得出牙弓后段的可用间隙量，加上牙弓前、中段（包括第一磨牙）的可用间隙则为全牙弓的可用间隙量即全牙弓弧形长度。,使前突的切牙向舌侧移动，恢复正常位置时需要牙弓间隙。下切牙切缘每向舌侧移动lmm，需要有2mm的牙弓间隙。切牙越前突，拔牙的可能性越大。,二、牙弓突度,在下颌牙弓模型上测量第二前磨牙颊尖至下前牙与第二恒磨牙颊沟形成的平面之间的垂直距离，为Spee曲线高度。 每整平 1 mm Spees曲线，需要1mm的牙弓间隙。,三、Spees曲线高度
4、,在确定拔牙时应考虑到磨牙前移占去的拔牙间隙。若采用拔牙矫治，关闭间隙时支抗磨牙的前移是不可避免的。正畸医师采用不同的措施可以控制磨牙前移的数量：采用强支抗时，磨牙前移占去的间隙不超过拔牙隙的1/4；使用中度支抗时为1/41/2； 弱支抗时至少为1/2。,四、支抗磨牙的前移,面部垂直方向的发育有三种情况，通常以下颌平面的陡度来区分三者。正常垂直骨面型SN-MP角平均 34.30 (士50)，FH-MP角平均27.20(土4.70)。当SN-MP角大于400，或FH-MP角大于320，为垂直发育过度，称“高角”病例。SN-MP 角小于290或 FH-MP角小于220，反映垂直发育不足，是为低角病
5、例”。,五、垂直骨面型,在正畸拔牙问题上，高角病例和低角病例有不同的考虑：高角病例拔牙标准可以适当放宽，低角病例拔牙要从严掌握。这是因为：,(1)高角病例颏部多后缩，治疗结束时切牙宜直立一些，以维持协调的鼻-唇-颏关系；较为直立的切牙还可代偿骨骼垂直不调，建立适宜的上下切牙之间的形态和功能关系。低角病例情况正好相反，多数患者颏部前突，切牙宜代偿性唇倾一些，这样不仅有利于面形，也有利于切牙的功能。,(2)高角病例咀嚼肌力弱，颌骨骨密度低，支抗磨牙易于前移、升高，拔牙间隙的关闭比较容易；同时磨牙的前移有利于高角病例常常伴有的前牙开倾向的矫正。低角病例相反，咀嚼力强，骨密度高，支抗磨牙不易前移、升高
6、，拔牙间隙的关闭主要由前牙远中移动完成，而前牙过度的内收不利于低角病例常常伴有的前牙深覆的矫正。,(3)采用推磨牙向后或扩大牙弓的方法排齐牙列时，可以造成了下颌平面角的开大，这对于高角病例的面型和前牙覆均产生不利的影响，但对于低角病例却较为有利。,在决定拔牙的牙位时高角与低角病例也有差别：高角病例若拔除靠后的牙齿有利于前牙开的控制；低角病例若需要拔牙，宜拔除靠牙弓前部的牙齿，这样不仅易于关闭拔牙间隙，且有利于打开咬合。,当上下颌牙弓矢状关系协调、ANB 角正常时，如果需要拔牙，通常是上下牙弓同时对称性拔除(除非Bolton指数不调)。但若存在上下牙弓矢状关系不调，决定是否拔牙时应考虑上下牙弓之
7、间的差异。,六、矢状骨面型,II类错上颌牙弓相对靠前、下颌牙弓相对靠后，ANB 角较大，为代偿这种骨酪不调，治疗结束时下切牙可以稍唇倾，下颌拔牙应谨慎。 III类错相反，由于上颌相对发育不足、下颌相对过大，ANB 角较小，治疗结束时允许上切牙稍稍唇倾，下切牙稍稍舌倾，以代偿III类骨骼畸形，上颌的拔牙要特别慎重。,在确定拔牙与不拔牙矫治时，不能忽视对软组织侧貌、特别是鼻-唇-颏关系的分析与评价。比较常用者有以下两个测量指标。,七、面部软组织侧貌,(1)上下唇至审美平面距：审美平面为鼻尖与软组织颏前点连线构成。 (2)鼻唇角：鼻小柱点、鼻下点与上唇凸点所形成的角。,良好面形的北京地区正常有关测量
8、值的平均数与标准差，男女两性之间性别差异无显著性。,恒牙早期 恒牙期 均 值 标准差均 值 标准差上唇-审美平面距(mm)-0.11.87-1.41.87下唇-审美平面距(mm)1.41.930.61.87鼻 唇 角 （度）97.110.797.410.0,牙列拥挤，特别是复杂拥挤，在确定拔牙与否时必须考虑的另一个因素是生长发育。生长发育评估要确定患者当前所处的发育阶段，选择适宜的治疗手段。,八、生长发育,单纯拥挤的治疗可以在青春快速生长期中进行；伴有颌间关系不调的复杂拥挤，若考虑对颌骨生长进行控制，应在快速生长期前1一2年进行矫形治疗。,生长评估还包括对正畸治疗过程中患者的颅面生长进行预测。由于正常与错之间的差异和个体之间的差异，将正常的平均生长数据用于错个体患者的生长预测会存在偏差。,
