1、,糖尿病病人的护理,临床流行病学,19801981年患病率为6.09，19941995年糖尿病和IGT(糖耐量异常）各占25。人群分布：干部、知识分子、退休人员、家庭妇女较高，农民最低；城市居民高于农村中人。,概述,糖尿病是由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用缺陷而引起以慢性血糖水平升高为特征的代谢疾病群。,糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病妊娠糖尿病其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病、线粒体突变糖尿病等.,糖尿病临床表现,“三多一少” ：多饮、多食、多尿和体重减少皮肤外阴瘙痒、双眼模糊、视物不清并发症症状反应性低血糖无明显症状，其他原因偶尔发现,糖尿病慢性并发症,大血管病变 动脉粥样硬
2、化 心血管病变: 冠心病,心肌梗塞 脑血管病:中风 下肢血管病变:坏疽,截肢微血管病变神经病变糖尿病足,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷,发病诱因,感染 是最常见诱因，尤其是T2DM伴急性感染。胰岛素剂量不足或中断应激状态 如外伤、手术、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神紧张或严重刺激等。饮食失调或胃肠疾患 尤其是伴严重呕吐、腹泻、厌食、高热等导致严重失水和进食不足者，伴胰岛素用量不足或暂停时。其他 如妊娠和分娩；胰岛素抗药性，伴有拮抗胰岛素的激素分泌过多。,临床表现(一),临床症状1、原有DM症状加重及疲乏无力等。2、部分病人可有呕吐、腹痛等。3、中枢神经系统表现 。
3、,临床表现(二),体征酮症、酸中毒的体征：呼吸加深加快，有烂苹果样丙酮味脱水体征：皮肤干燥、缺乏弹性；粘膜干燥，眼球下陷，眼压降低；心、脉率细速而微弱，血压下降。反射迟钝或消失。,治 疗 措 施,1.补液2.胰岛素治疗3.补钾4.纠正酸中毒5.并发症处理,高渗性昏迷诱发因素,疾病与应激 感染、外伤、手术、溶质输入过多 输注含糖液体，饮服含糖饮料水分丢失过多及摄入不足某些药物 糖皮质激素、免疫抑制剂等,诊断标准,血糖600mg/l(33.3mmol/L)； 血钠145mmol/L； 血渗透压350mOsm/L.,治 疗,补液 输液量较DKA（酮症酸中毒）多补充Ins（肠促胰岛素效应）补钾去除诱因
4、,糖尿病足,定义 因为下肢远端神经异常、不同程度的周围血管病变及细菌感染引起的足部(踝关节或踝关节以下的部分)感染、溃疡和深层组织的 破坏.,触目惊心的数字,全世界范围内，70的截肢患者是糖尿病患者！全世界范围内，平均每30秒钟就有一人因糖尿病失去足部！糖尿病截肢者中有85原本是由于足部溃疡引起的！糖尿病截肢者中有85原本是可以避免的！,糖尿病足的临床表现,1 皮肤瘙痒、干燥、色素沉着 2 肢端感觉异常 3 周围动脉闭塞，间歇性跛性4 肢端肌肉营养不良 5 肢端皮肤干裂6 溃疡、坏疽,危险因素,1病程长，年龄超过40岁2血糖控制不稳定3周围神经病变4大血管病变5足底压力异常,诱发因素,1 鞋子
5、不合适 2 水疱、鸡眼3 脚癣、 甲沟炎4 修剪损伤5 烫伤、外伤,实验室检查,尿糖测定：诊断糖尿病线索，要排除假阳性。血糖测定葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）糖化血红蛋白A1（GHbA1）测定血浆胰岛素和C-肽测定,FBS6.0mmol/L(110mg/L) 正常7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病6.06.9mmolIFG(空腹血糖调节受损）,2小时血糖20% 肥胖 20% 消瘦总热卡=理想体重（Kg）供给热能量（Kal/kg.d）,饮食治疗,蛋白质成人：1g/kg.d 儿童、孕妇： 1.52.0g/kg.d 高血压+微蛋白尿者:
6、0.8g/kg.d IDDM+持续性蛋白尿者:0.6g/kg.d优质蛋白质：动物蛋白至少占1/3,运动疗法,缓解轻中度高血压、高血脂；有助于2型糖尿病病人减肥，减轻胰岛素抵抗；减少患心血管疾病的危险;改善血糖代谢；降低1型糖尿病病人胰岛素的用量；减少血小板凝集因子，降低血栓形成机会;改善心肺功能，促进全身代谢,自我检测血糖,经常观察记录血糖水平每23个月复查GHbA1每年12次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况,口服降糖药,促进胰岛素分泌剂双胍类a-葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类,促进胰岛素分泌剂,(一）磺酰脲类第一代磺酰脲类 甲磺丁脲（D860）、氯磺丙脲第二代磺酰脲类 格列苯脲（
7、优降糖）、格列齐特（达美康）、 格列吡嗪（美吡达） 格列喹酮（糖适平）：代谢产物经肾脏排泄少。,副作用主要副作用为低血糖，与剂量过大、饮食不配合使用长效制剂或使用增强磺脲类降糖作用的药物等有关。其他：胃肠道反应、肝功能损害、过敏等。,非磺酰脲类,模拟胰岛素生理分泌，主要控制餐后高血糖常用制剂：瑞格列奈、那格列奈,双胍类 (biguanides),作用机制 增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织对葡萄糖的摄取 抑制肝内糖异生 减少肠道葡萄糖的吸收,双胍类,副作用 最常见的为消化道反应： 腹泻、恶心、呕吐、 腹胀、厌食； 最严重的为乳酸性酸中毒,双胍类(四),常见药物 二甲双胍：目前国际、国内主要
8、应用的双胍类，引起乳酸酸中毒的机会较少，但仍应警惕,葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,作用机制 抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分子分解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收： 延缓肠道碳水化合物的吸收降低餐后高血糖； 减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用； 增加胰岛素敏感性。,葡萄糖苷酶抑制剂,副作用：胃肠反应，如排气增多或腹泻、腹胀 常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖,噻唑烷二酮类（thiazolidinedione,TZD）,作用机制减轻外周组织对胰岛素的抵抗；减少肝中糖异生作用；促进外周组织对葡萄糖利用。,噻唑烷二酮类（二）,适应症 治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用；禁忌症 不宜用于1型糖尿
9、病、孕妇、儿童常用制剂 罗格列酮、吡格列酮,胰岛素副作用,最严重为严重低血糖反应(hypoglycemia)，尤其老年人非感知性低血糖反应最危险。过敏反应，全身性皮肤反应偶见注射部位皮下脂肪萎缩体重增加胰岛素抗体形成（少见）,胰岛素泵（continuous subcutaneous insulin, CSII）,是一种内装有短效胰岛素的微电脑动力装置完全模仿胰岛素的持续基础分泌和进餐时的脉冲式释放，随时释放人体所需胰岛素，因此，象一个简单的“人工胰脏”,又叫“持续皮下胰岛素注射CSII”。国内外应用胰岛素泵强化治疗糖尿病，为目前胰岛素疗法中的最佳方式。,胰腺移植和胰岛细胞移植,糖尿病很有前景的
10、治疗方法，对象多为1型糖尿病和可解除对胰岛素依赖，改善生活质量，仍有待进一步研究。,社区糖尿病病人管理,评估分类处理,社区糖尿病病人的评估,测量血压、血糖检查有无危险症状检查有无其他疾病询问是否曾被确诊为糖尿病询问一般情况和近期症状询问生活方式询问并记录最近一次各项检查结果一般检查,条件1,转诊，一周内随访,有危险症状空腹血糖16.7mmol/L或2.8mmol/L 收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg妊娠期或哺乳期妇女初次出现血糖升高有不能处理的其他疾病,社区糖尿病病人的分类与处理,血糖控制满意血糖控制不满意,既往无DM,IFG，3月后复查正常血糖，1年复查,既往有DM,既往有DM
11、,血糖正常,血糖高于正常,有药物副作用,新出现并发症,既往无DM,去除应激情况，3天后复查，若血糖仍高，转诊,病例讨论,男，42岁，银行员工，身高174cm，体重80kg，家族中有糖尿病史。（1）如何对他进行评估？（2）假如既往无糖尿病史，空腹血糖若分别为2、5、6.5、10、20mmol/L，该如何处理？（3）假如既往有糖尿病史，空腹血糖若分别为2、5、6.5、10、20mmol/L，该如何处理？（4）假如确诊2型糖尿病，目前口服药物治疗，如何进行健康教育？,健康教育,筛检确认高危人群主要内容,饮食指导运动指导个人卫生指导用药指导生育指导应对身体不适的指导外出指导,选择合适的鞋,下午去买鞋圆
12、头、厚底、宽松、系带、透气性好、软面、舒适的鞋检查鞋的内部，注意接缝和粗糙点禁穿高跟鞋、尖头鞋、凉鞋，老年人最好穿皮鞋，有23cm的后跟保护踝部,如何选择袜子,浅色吸水性好、透气性好、松软不宜太小或太大袜腰口要宽松袜子内部接缝不能太粗糙、无破洞每日换洗,正确的洗脚方法,不要过分浸泡，温水洗脚（40），每次5分钟使用中性的肥皂别人帮助或温度计测水温用浅色软毛巾擦干脚趾间检查有无出血和渗液等异常情况不宜搓脚,如何修剪趾甲,洗脚后趾甲较松软时修剪趾甲不要剪的太短，沿趾甲缘平平的修剪要将趾甲的边缘挫成圆形避免边上剪的过深，不要让趾甲过长出现问题及时找医生,如何检查脚部,足部皮肤脚趾及脚趾间足底部,促进足部血液循环,步行运动是常用的脚部保健方法腿部运动 a提脚跟 b做椅运动 c弯膝 d按摩,中药泡洗,运用中医中药理论，采用中药泡洗的方法改善脚部的血液循环,其中有活血化瘀的丹参、红花、地榆，益气养阴的生黄芪、知母、黄精等。临床获得很好的疗效，能有效改善局部凉麻胀痛的症状。,红外线治疗改善循环,红外线烘烤局部，可渗透到深层组织，改善局部供血，改善足部凉、麻、胀、痛、水肿的症状，并能促进足部溃疡的愈合。,四不宜,不宜吸烟不宜赤足行走不用化学制剂消除鸡眼或脚垫不用暖脚壶、电热毯、热水袋等暖脚,谢 谢 ！,
