1、案例九,2012年 12月25日23时30分许，患者符某到被告某县医院妇产科待产。 26日凌晨3时许，医师王某对符某的常规血检监测结果是“O”型血，在进行剖宫产产出一女婴后，因手术出血过多，妇产科黎某主任和李某医生决定对符某进行输血。由助产士吴某对符某抽取血样后送检验科进行交叉配血试验。检验科医师刘某独自一人对符某的血样进行检验，错将符某的血型鉴定为“B”型血，将400ml “B”型血血浆交给实习生王某送妇产科。妇产科 护士李某、王某未核对患者血型便将该400ml血浆送入符某的体内。同日10时10分，符某产生畏寒、寒颤、溶血等反应，被告将符某送往某市医院抢救。经抢救无效，符某于2012年 12
2、月28日9时死亡。 符某死亡后，被告某医院赔偿给其家属200万元。事后，某县人民检察院指控被告人刘某（检验科医师）犯医疗事故罪，向法院提起公诉。,争论的焦点,刘某是否构成医疗事故罪。,鉴定意见,某市医学会鉴定意见认为：患者血型为“O”型，而被误输入“B”型血浆及红细胞悬液，导致患者出现溶血反应，抢救无效死亡；医方在诊疗过程中存在以下医疗过失行为: A:入院时查患者血型为“O”型，而医方在输血申请单上没有填写血型； B:医方在交叉配血时没有进行血型的复核； C:护士在取血时和输血前均没有仔细地进行血型核对，违反了输血前的查对制度，给患者输入错误血型的血浆及红细胞悬液。 以上医疗过失行为违反了输血
3、时的诊疗制度，与患者的死亡有直接的因果关系，故构成医疗事故； D:患者死亡完全是由医方的医疗过失行为（患者血型为“O”型，而被输入“B”型血浆及红细胞悬液）而造成的，故医方负完全责任。 本案属于一级甲等医疗事故。,法院判决,法院认为，被告人刘某身为医务人员严重不负责任，在验血过程中严重违反明确的规章制度和输血诊疗常规，造成就诊一人死亡，其行为已构成医疗事故罪。公诉机关指控被告人刘某的犯罪事实清楚，证据确实、充分，指控的罪名成立，应予以采纳。被告人刘某自愿认罪，可从轻处罚。依照中华人民共和国刑法第三百三十五条、第六十七条第三款、第七十二条第一款、第七十三条第二、三款之规定，判决如下：被告刘某犯医
4、疗事故罪，判决有期徒刑二年，缓行三年。,案例剖析,医方的主要责任人有：检验师：其在交叉配血时没有进行血型的复核，在工作中存在极端不负责任，严重违反明确规章制度和输血诊疗常规，将错误的血型鉴定结果报告输出；输血的护士：护士在取血时和输血前均违法输血查对制度，特别是在输血前需要由两名护士共同核对信息正确后才能进行输血，而该案护士未进行血型核对，导致给患者输入错误血型的血浆及红细胞悬液，导致病人发生溶血死亡。患者死亡完全是由医师的医疗过失行为（患者血型为“O”型，而被输入“B”型血浆及红细胞悬液）而造成的，故医师负完全责任。,核心提示,查对制度是医院的核心制度，是医务人员必须遵守的基本行为准则。违反
5、查对制度导致医疗纠纷或医疗事故时，患者和医务人员双方都会产生不良影响。对患者而言，他们常常会因此遭受不同程度的身心影响，轻者可能造成患者对医务人员不信任的心理，情节严重时患者甚至付出生命的代价；对医务人员来说，一旦发生查对差错，将受到科室和医院的惩罚并承担民事或行政责任，如造成患者不可挽回的严重后果或死亡的情况下，可能会被以医疗事故罪依法追究刑事责任。,案例十,2009年11月29日，患者蔡某（女，91岁），因“反复胸膜、心慌10余年，加重半月”到被告青岛市某医院的内二科住院。入院后初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、心房纤颤、心功能级、高血压病三期。被告医嘱为一级护理，其所提交的病历中内二科
6、签字认可记录单显示，被告于患者住院当日即向患者家属告知了需要留陪人、预防性安全护理、预防病人坠床、不要自己停止吸氧等注意事项，原告马某（患者家属）在记录单上签字确认。拒绝治疗和检查申请书记载：“我是患者蔡某的亲属，拒绝继续应用心电、血压、血饱和度监测及吸氧。医护人员已反复向我（或家属）交代病情。根据目前病情，我（或家属）知道患者目前的病情，所发生的一切后果由本人及家属承担，与院方无关。”原告马某在该申请书上签字。,此外，危重患者护理记录单记载：12月4日凌晨3时，护士巡视病房时发现患者蔡某坠床，护士叮嘱家属加强看护。 12月6日凌晨2点。护士巡视病房时再次发现患者蔡某坠床。病史录记载，患者第一
7、次坠床，伤及左半身，未伤及头部，无肢体活动障碍，左大腿背侧触痛，无红肿。此后患者一直称其左下肢疼痛不适。 2009年12月6日第二次坠床后，当日进行左股骨正侧位X光片检查，发现左股骨粗隆处骨折，无错位。 次日，经骨科专家会诊，建议卧床、患肢皮牵引四周，并给予抗凝、消肿，对症支持治疗。但患者家属拒绝，要求输液完毕后出院。,案例十,案例十,原告马某在自动出院申请书上签字，申请书的内容为“医务人员已反复向我（或家属）交代病情。根据目前情况，患者应继续治疗。我（或家属）知道（患者）目前的病情以及出院后可能发生的一切后果，经慎重考虑，要求出院。出院后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。”原告在给患者
8、办理出院手续后，再未带患者到其他医疗机构进行过诊治，仅是到当地药店和托人邮寄购买了一些药品给患者服用。 2010年 1月1日患者死亡。 原告自称因当时处于放假期间，考虑到尸体不知道要存放到何时，就将尸体火化了，并无法定机关出具的死亡证明。 事后，原告向法院提起诉讼，认为其母于2009年11月29日住进被告内二科实行一级护理。,案例十,12月4日夜间睡眠中不幸意外坠床，造成股骨粗隆处骨折，大腿内侧呈现大面积淤血斑痕，肢体极度肿胀，剧烈疼痛。经查，该院病床只有87cm宽，高却达72cm，远远窄于和高于家庭和其他医院病床，且床两边没有护栏，这是患者坠床的主要原因。此外，被告虽然在入院告知书上签过字，
9、但原告认为，知情同意书是告知书，不是免责书，因此不具有医务人员医疗过错给患者造成损害后果应承担的民事责任的法律效力。患者从住进被告医院起，被告有责任和义务为患者的安全负责。坠床事故发生后，原告按照医师建议办理了出院手续，由于坠床所致的等一系列并发症，患者于2010年1月1日不治身亡，所以被告的医疗行为与患者的死亡有因果关系，应当承担赔偿责任。,争论的焦点,患者住院期间发生坠床及骨折是否与被告的医疗行为不当有关，如果有关，该过错与患者死亡后果之间是否有因果关系，以及过错责任程度。,法院判决,在本案的审理过程中，法院对被告病房内患者所在病床进行了现场勘验。经实地测量，28号病床床高约59cm，床宽
10、约89.6cm，弹簧床垫厚度约11cm，床边无护栏。 法院审理后认为，在患者死亡后，两原告并未申请对死亡原因进行尸检，就将患者的尸体进行了火化，其行为直接导致本案中无法对于原告主张的骨折与患者死亡之间是否具有因果关系进行认定，因此驳回两上诉人关于其母死亡的各项赔偿费用。被告所提供的病床本身的尺寸符合国家医药管理局对于病床所指定的标准，至于病床床垫的厚度目前并无统一标准，原告并未提交被告必须提供带有护栏的病床的依据。原告依法应当承担举证不能的法律后果，关于其要求被告支付医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、火化等费用以及亲属往返车宿费的诉讼请求，因证据不足，法院不予支持。,法院判决,法院同时还认为，在本案
11、中，原告、被告双方对于原告之母蔡某在被告处治疗期间坠床，导致左股骨粗隆处骨折的事实，并无异议，仅对被告对此十分存在过错、应否承当责任存在争议。因被告在患者蔡某住院期间实行一级护理，而被告所提交的病历中危重患者护理记录单显示，被告未能按照综合医院分级护理指导原则（试行）中关于一级护理的要求，每小时巡视一次以及根据患者病情实施正确的安全措施，管理上存在一定的瑕疵，故对于患者蔡某坠床造成骨折的损害后果应当承当相应的责任。但被告在患者蔡某住院之初就已经向原告告知了需留陪伴，且要预防坠床等注意事项，原告马某也已在内二科签字认可记录单上签字确认，即被告履行了安全告知义务，原告作为蔡某的陪护家属在陪护过程中
12、亦存在一定的过错。,法院判决,综上，法院认为，原告、被告应当对患者蔡某骨折损害后果各自承担50%的责任。被告应向原告支付护理费1362元、住院伙食补助费24元、精神抚慰金2500元。,案例剖析,本案中一级护理病人坠床案。虽然医院在患者蔡某入院之初就已经向原告告知了需留陪伴，且要预防坠床等注意事项，原告马某也已在内二科签字认可记录单上签字确认，即被告履行了安全告知义务。但是法院在审理过程中根据患者蔡某的病历材料认定医院未能按照综合医院分级护理指导原则（试行）中关于一级护理的要求，每小时巡视一次及根据患者病情实施正确的安全措施，管理上存在一定的瑕疵。法院据此判决医院对于患者蔡某骨折损害后果承担50
13、%的责任，因此，对于一级护理病人，护士巡视病房时，除需要密切监测患者的病情变化，还需注意患者有无坠床、摔倒、呛噎等安全隐患，及时做好安全防范措施，防患于未然。,核心提示,分级护理制度是一项基本的护理工作制度，该制度沿用至今已经有50多年历史，其对规范临床护理工作，保障护理安全具有重要的意义。目前国内医院的护理级别分为特级、一级、二级、三级护理，护理级别的确定需要根据患者的病情轻重及自理能力综合评定。但随着护理工作范围的扩大，患者及家属维权意识的提高，分级护理常常成为护理纠纷中的薄弱环节，容易受到患者家属的质疑和指责。因此，如何完善分级护理相关文书书写，证明护理活动的科学性、正确性，发挥其在医疗事故鉴定及医疗诉讼中应有的作用，值得我们进一步探讨。,
