1、高血压并发症的降压治疗 郑州大学医学院教授 夏辉明 高血压患者，特别是病情较重的老年高血压患者，往往合并有各种心、脑、肾并发症，肥胖、糖尿病及高脂血症也很常见。这些患者的选药要十分慎重。下面概述高血压合并各种病征的降压治疗的可能选择。当然应当由临床医生结合病情选用，在医生指导下用药。 (一 )心脑血管疾病合并高血压时的降压治疗 1.左心室肥厚 ：伴左心室肥厚的高血压患者，易伴发脑卒中 (脑梗死、脑出血 )和心肌梗死，并发展为心力衰竭和心源性休克，致因心血管病死亡者加倍。对有左心室肥厚的高血压患者，宜选用 能阻止或逆转左心室肥厚的药物。研究发现，钙拮抗剂 (尼群地平、硝苯地平缓释片、硝苯地平控释
2、片、非洛地平、氨氯地平、依那地平、异搏定、地尔疏卓等 )有此作用，血管紧张素 2 受体拮抗剂 (氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等 )，转换酶抑制剂 (卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利、福辛普利等 )也有抑制左心室肥厚或使之逆转的作用。哌唑嗪的作用不明显。血管扩张剂 (肼苯哒嗪等 )还可使心室肥厚加重，不宜单独使用。 2.心力衰竭 ：高血压合并心力衰竭时，除首选利尿剂 (双氢克尿噻、阿米洛利、吲达 帕胺等 )减少血容量外 (同时降压 )；在病情稳定后，还可应用转换酶抑制剂、哌唑嗪和血管扩张剂以减轻心脏前后负荷，改善心功能。 受体阻滞剂 (美托洛尔、比索洛尔
3、、拉贝洛尔、心得安等 )和异搏定有抑制心脏作用，但也有人小剂量使用 受体阻滞剂。 3.心绞痛 ：高血压伴心绞痛时，首选 受体阻滞剂，因心得安等可以降低血压，减慢心率，降低心肌耗氧量。钙拮抗剂能降低血压，保护缺血心肌，也有良好效果。避免使用加快心率的血管扩张剂，如要使用，则应与心得安等联用。 4.心肌梗死 ：急性心肌梗死为心脏急症，应快速送医院诊治。 高血压并发心肌梗死时，可静脉滴注硝酸甘油降压扩血管，控制血压，缓解疼痛。再依病情进行药物溶栓或介入治疗。 受体阻滞剂、转换酶抑制剂、小剂量阿斯匹林、纳豆激酶等可预防心肌梗死再发生，减少因心律失常所致猝死。 5.肾脏病或肾功能不全 ：首先要弄清楚血压
4、和肾脏病之间的关系，是肾脏病引起的高血压，还是高血压引起的肾脏病，宜依患者具体情况选药。如果肾功能正常，可以选用转换酶抑制剂或血管紧张素 2 受体拮抗剂。如果患者已经有肾功能不全，宜使用对肾血流无影响或增加肾血流的药物，如甲基多巴、长压啶等，利尿剂宜选择袢利尿剂 (双氢克尿噻等 )，避免使用保钾利尿剂 (氨苯喋啶等 )。胍乙啶和可乐宁在引起血压明显降低时，肾血流减少，不宜使用。双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全或孤立肾者，忌用转换酶抑制剂。 6.脑卒中 ：钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素 2 受体拮抗剂，对脑缺血有保护作细，即早应用可减轻脑缺血性损伤，长期应用可减少脑缺血发生率。 受体阻滞剂具有
5、收缩脑血管作用，可加重脑缺血。伴脑卒中患者一般不用胍乙啶等外周解交感药。 7.糖尿病 ：首选血管紧张素 2 受体拮抗剂，既可降血压，又可防治糖尿病肾病，减少蛋白尿。当血压控制不满意时，可加用钙拮抗剂。 受体阻滞剂可能掩盖胰岛素休克，利尿剂虽可影响血糖水平，但并不多见，对保钾利尿药要慎重。 8.血脂异常 ：高血压伴血脂异常患者较多见。钙拮抗剂、转换酶抑制剂对脂质代谢无影响， 受体阻滞剂对脂质代谢有利，伴有高脂血症时可使用上述药物。 受体阻滞剂和利尿剂对脂质代谢有不利影响，要避免单独使用，若要应用则用小量，并与其他降压药联用。 9.肥胖 ：肥胖的高血压病人，要限制热量、盐和脂肪的摄入，增加运动和体
6、力活动。可选用血 管紧张素 2 受体拮抗剂替米沙坦 (美卡素 )、海捷亚、缬沙坦 (代文 )。 受体阻滞剂必需要适应者才可应用。 (二 )其他疾病合并高血压的降压治疗 1.妊娠 ：高血压病人妊娠时，最好选用中枢性 2 受体激动剂甲基多巴、钙拮抗剂尼卡地平、尼群地平。转换酶抑制剂和 血管紧张素 2 受体拮抗剂可致胎儿畸形，必需禁用。 2.哮喘性支气管炎 ：肺气肿和慢性支气管炎，禁用 受体阻滞剂，因心得安可诱发加重支气管哮喘。钙拮抗剂能扩张支气管，降低肺动脉压，适用于伴有上述病变的高血压患者。但有人认为钙拮抗剂可能加重通气 /血流比例失调，加重低氯血症 ，故需监测血生化。如果病人使用转换酶抑制剂引
7、起咳嗽，可以改用血管紧张素 2 受体拮抗剂。 3 痛风 ：高血压合并痛风时，避免使用利尿剂。因为利尿剂可使血尿酸水平上升，加重痛风。可选用血管紧张素 2 受体拮抗剂，如氯沙坦和海捷亚，可在降压的同时降低血尿酸。 4.外周血管阻塞性疾病 (雷诺氏病 )：可用钙拮抗剂、转换酶抑制剂、 1 受体阻滞剂 (哌唑嗪 )， 受体阻滞剂收缩血管，不宜应用。 5.阳萎 ：首选 -受体阻滞剂特拉唑嗪，或血管紧张素 2 受体拮抗剂缬沙坦，尽量不用利尿剂及 -受体阻滞剂。 6.心脏传导阻滞 ：首选转换酶抑 制剂、利尿剂。慎用 1-受体阻滞剂、 -受体阻滞剂，因为这些药物可能影响心脏传导系统功能。 7.快速房颤及室上
8、性心动过速 ：高血压并室上性心动过速及快速房颤，宜使用 -受体阻滞剂，如美托洛尔 (倍他乐克 )、比索洛尔 (康可 )，可以减慢心率和降压；钙拮抗剂维拉帕尔 (异搏定 )在降低血压的同时，亦可减慢心室率。 8.主动脉瓣和二尖瓣关闭不全 ：可选用钙拮抗剂、转换酶抑制剂、血管扩张剂。但合并主动脉瓣狭窄的高血压病人，禁用钙拮抗剂和 -受体阻滞剂。 9 嗜铬细胞瘤 ：患有嗜铬细胞瘤的高血压患者，首选手术摘除瘤体，手术前、手术 中静脉注射或滴注卡胺唑啉控制血压。 10 醛固酮增高症 ：有醛固酮增高症的高血压患者，首选手术摘除瘤体，手术前、手术中可用安体舒通，若效果不佳，可联合转换酶抑制剂中的卡拉普利。 11吸烟 ：吸烟的高血压病人，必需首先戒烟。降压药最好选用 受体阻滞剂 (如阿替洛尔 )这种不经肝脏代谢的药物。 高血压病发病率很高，合并各种疾病都有可能。高血压药物分六大类，各种制剂种类繁多。因此用药要慎之又慎，一定要在医生指导下合理用药。
