1、 医院 2015 年 病历质控管理 方案 根据等级医院评审对病历管理与持续改进要求， 为进一步加强 医院 病历质控管理，保证 医疗质量 和医疗安全 ， 做 好 运行 病历 和终末病历的 内涵 质量管理，经医院 病案管理委员会 研究决定 ， 制定 2015 年病 历质控 管理方案 。 总体目标 落实 医院出院病历归档管理规定（阿医医务发 2014第 2 号）的要求，及时归档出院病历。 各级质控医师严格按 医院病历质量评分标准 对终末病历进行质控，将甲级率在 90%以上，乙级率控制在 10%以内，丙级病历控制在零。 对 16项丙级单项否 决的病历控制在零， 43 项乙 级单项否决的病历控制在10%
2、以内。 一、 组织领导 为保障本方案 的总体 目标 能够落实，本院成立了领导组织。 （一）领导小组及质控成员 组 长： 曹云峰 副组长： 李洪波 李雅娟 病案质控组成员： 何丽君 张国云 赵玉荣 朝鲁蒙 轩宗海 郑伟坤 李清玉 王艳秋 孙晓亮 赵显娜 巴 图 史向丽 （二）具体实施 1.由科室内专门的质控员对本科室内所有出院应归档病历进行质控，对出现的问题汇总到月召开的科室内医疗质控会，并讨论整改措施。 2.由院级病案质控组成员对各科室每 天上交的出院归档病历按20%抽查，按时完成任务，做好病历等级统计，填写 医院终末病历质控反馈表（以下简称反馈表）。 3.由医务科将反馈表返回给相关责任医师，
3、责任医师应及时对问题病历进行修改。 4.医务科对病案质控组成员抽查过的病历进行复查。 5.病案室做好出院归档病历、病案质控组成员按时按量完成任务的统计工作。 三、 实施办法 （一）基本说明 1 终末病历总分 100 分，甲级病历 90.1-100 分，乙级病历 75.1-90分，丙级病历 75 分以下。 标准中所列否决项共计 59 项， 其中单项否决（丙级病历） 项目共计 16 项，单项否决（乙级病历）项目共计 43项 ， 每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最高可 超过本项目的标准分值（单否扣分不计入内），病历中严重不符合规范，而标准中未能涉及的，可说明理由直接扣分。 2.出现单项否决
4、判定为丙级病历时不再进行病历质量评分，出现三项及以上单项否决（乙级病历）者应判定为丙级病历。 （二）奖惩方法 1.病案质控组成员质控一份丙级病历奖励 50 元， 对 责任医师 罚款100 元。 2.病案质控组成员质控一份乙级病历奖励 10 元， 对 相关责任医师20 元。 3.医务科复查过程中发现病案质控组成员 漏报一份丙级病历罚款50 元，漏报一份乙级病历罚款 10 元。 4.根据病案室对病案质控组成员工作记录的统计，对未按时按量完成 质控 的 病案质控员 罚款 10 元 /份 /天 。 5.对返回科室的问题病历未及时 修改的，对相关责任医师罚款 5元 /份 /天 。 6. 要求 各科室甲级
5、病案率 90%，每下降 1%对相关 科室 罚款 50元。 四、总结经验 认真 做好相关统计工作，将病案管理转化为量化的指标，为病案管理委员会制定相关 病案管理 制度 及措施 提供依据。 附 件 1： 医院终末病历反馈表 附 件 2： 医 院病案质控登记 医院医务科 2015 年 5 月 19 日 附件 1 医院终末病历质控反馈表 问题病历号 责任医师 患者姓名 总分 病历级别 病历问题内容： 医院病案管理委员会 日期： 年 月 日 医院终末病历质控反馈表 问题病历号 责任医师 患者姓名 总分 病历级别 病历问题内容： 医院病案管理委员会 日期： 年 月 日 医院终末病历质控反馈表 问题病历号 责任医师 患者姓名 总分 病历级别 病历问题内容： 医院病案管理委员会 日期： 年 月 日 附件 2 医院病案质控登记 （ 科） 日期 应归档病案数 实际 归档病 案数 质控病案数 质控病案 号 质控医师签字 甲级 乙级 丙级 合计
