1、狼 疮 肾 炎lupus nephritis, LN,概述,狼疮肾炎(lupus nephritis, LN) 是自身免疫疾病系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)的肾损害，是SLE最常见和最重要的并发症，是我国最常见的继发性肾小球疾病，也是导致患者死亡的主要原因，其病情凶险，预后不良。随着当今环境污染，LN的发病率日渐上升。,发病机制 遗传背景,遗传背景在系统性红斑狼疮发病中起重要作用，同卵双胞胎的同患率为23%，而异卵双胞胎的同患率仅为9%。HLA-DR2和HLA-DR3与系统性红斑狼疮易感有关，补体遗传缺陷也影响疾病易感性。,发病机制 环境因
2、素,芳香、肼类药物（如普鲁卡因）及其它药物（氯丙嗪、青霉胺等）紫外线含L-刀豆氨酸的植物（如紫花苜蓿）,发病机制 内分泌异常,雌激素可促进体液免疫反应，使B细胞增殖，产生抗体增多，上调SLE患者T细胞神经钙蛋白磷酸酶mRNA的水平和细胞表面CD40配体表达。睾酮可减少正常人及SLE患者外周单核细胞免疫球蛋白的产生。,发病机制 免疫发病机制,抗体直接与肾小球抗原结合循环抗原植入肾小球后再与自身抗体结合循环免疫复合物沉积于肾小球,病理分型,型轻微病变性LN：光镜正常，但免疫荧光和电镜可见系膜区免疫复合物沉积,病理分型,型系膜增生性LN：光镜下单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积；免疫
3、荧光或电镜可有少量上皮下、内皮下或系膜区沉积，但光镜下上述区域无异常发现,病理分型,III型局灶性LN：节段性或球性肾小球肾炎（50%的小球受累），通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。 弥漫节段性LN（IV-S） 50%的小球存在节段性（小于12的小球血管襻受累）病变 弥漫性球性LN（IV-G）50%的小球存在球性病变，包括弥漫的“白金耳”而无或少有小球增生改变者,病理分型,型弥漫性LN：IV-S(A)活动性病变：弥漫性节段性增生性LNIV-G(A)活动性病变：弥漫性球性增生性LNIV-S(A/C)活动性慢性病变：弥漫性节段性增生性硬化性LNIV-G(A/C)活动性慢性病变：
4、弥漫性球性增生性硬化性LNIV-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕：弥漫性节段性硬化性LNIV-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕：弥漫性球性硬化性LN,病理分型,型膜性LN 球性或节段性上皮下免疫复合物沉积的光镜、及免疫荧光或电镜表现，伴或不伴系膜改变 V型LN可合并于III型或IV型LN，应予分别诊断；V型LN可有严重的硬化表现。,病理分型,VI型晚期的硬化性LN90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变,病理分型 特殊病理表现,“满堂亮”、“白金耳”、微血栓、指纹结构等在诊断LN中有重要意义,肾脏病理指数,活动性病变肾小球节段性坏死肾小球细胞明显增生膜内沉淀物透明血栓，核碎片
5、基底膜铁丝圈样（白金耳样）改变苏木素小体大量细胞新月体（毛细血管外增生）肾小血管病变肾间质广泛水肿及单核细胞浸润,慢性化病变肾小球硬化纤维性新月体肾小管萎缩间质纤维化小动脉内膜纤维化,临床表现 SLE临床特点,以肾脏为主要受累器官，伴有其它多脏器损害，特征性地表现为发作继之以不同程度的缓解，病程长期迁延,临床表现 肾脏损害,蛋白尿是LN最常见的临床表现，约25%表现为NS，其中型、型、 +型、 +III型LN的NS发生率最高,临床表现 肾脏损害,血尿 镜下血尿多见，大量血尿提示毛细血管袢坏死，新月体形成提示病情凶险。血尿在一定程度上反映肾脏病变的活动,临床表现 肾脏损害,管形尿 1/3患者出现
6、尿管形，以颗粒管形为主，大量血尿时可出现红细胞管形,临床表现 肾脏损害,急性肾功能不全与新月体形成、广泛血栓、血管病变、间质肾炎有关。慢性肾功能不全则是疾病缓慢进展的归途,临床表现 肾外损害,发热 关节炎口腔溃疡 面部红斑光过敏 雷诺现象脱发 浆膜腔炎血小板减少 贫血中枢神经系统病变 淋巴结病变,临床诊断,诊断标准：狼疮患者有下列任一项肾受累表现者即可诊断为狼疮肾炎1、蛋白尿（0.15g24hr）2、血尿RBC5个HPF离心尿）3、肾功能下降4、肾小管功能异常5、肾活检异常,1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准,标 准 定 义颧部红斑 遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑盘状红斑 隆起红
7、斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞光敏感 日光照射后引起的皮肤过敏口腔溃疡 口腔或鼻部无痛性溃疡关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2个关节浆膜炎 胸膜炎、心包炎肾脏病变 蛋白尿、细胞管型神经系异常 抽搐、精神病血液学异常 溶血性贫血，三系降低免疫学异常 LE细胞阳性、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性、 梅毒血清试验假阳性抗核抗体 阳性,诊断,凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及球蛋白增高者，均应怀疑本病，应常规检查有关免疫血清学指标。诊断参照美国风湿病学会分类标准（1982年）， 11项标准符合4项或以上即可,治疗 - 原则,1 伴有肾损
8、害症状者，应尽早行肾活检，以利于依据不同肾脏病理特点制定治疗方案2 积极控制SLELN的活动性3 SLELN病程迁延，需制定长期治疗规划4 坚持长期、正规、合理的药物治疗，注意药物不良反应5 尽可能减少药物毒副作用，切记不要以生命的代价去追求疾病的完全缓解,治疗 主要药物,糖皮质激素环磷酰胺他克莫司环孢素霉酚酸酯,治疗 个体化治疗,I型、型：伴有肾外症状者，予SLE常规治疗；儿童患者只要存在蛋白尿，应加用泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程,治疗 个体化治疗,型：可予泼尼松治疗，并按临床活动程度调整剂量和疗程；肾损症状重、明显增生性病变者，参照型治疗,治疗 个体化治疗,型 该型为LN病理
9、改变中最常见、预后最差的类型。推荐糖皮质激素加用免疫抑制剂联合治疗。治疗分诱导缓解和维持治疗两个阶段。诱导缓解阶段：共6个月，首选糖皮质激素+CTX冲击治疗维持治疗阶段：在完成诱导治疗后呈完全反应者，停用CTX，泼尼松逐渐减量至每日5-10 mg口服，维持至少2年,治疗 个体化治疗,V型：临床表现为蛋白尿者，加用环孢霉素或CTX较单独糖皮质激素治疗者效果好，合并增生性病变者，按病理型治疗,治疗 个体化治疗,型：具有明显肾功能不全者，予以肾替代治疗，其生存率与非狼疮性肾炎的终末期肾病患者无差异。如果同时伴有活动性病变，仍应当给予泼尼松和免疫抑制剂治疗,治疗 值得注意的问题,肾脏病变的分类只是一个相对的概念，患者可以几种病变合并存在，而且病理类型可以转化，治疗中要分清主次，同时兼顾。LN临床表现与病理类型具有一定的对应关系，但并不完全平行。因此，不推荐以临床表现作为制定治疗方案的依据,预后,肾脏的病理是决定预后的关键I、II型LN患者一般不会发生肾功能衰竭、V型LN患者5年生存率大于75%80%，但有很大个体差异性狼疮性肾炎的死亡原因除肾衰竭外，主要为狼疮性脑病及并发感染,思考与问题,环磷酰胺的副作用？,解决问题, 胃肠道反应：恶心、呕吐等 脱发 出血性膀胱炎 诱发感染 肝脏损害 骨髓抑制：白细胞降低 性腺抑制：月经不规则、闭经等 远期肿瘤：皮肤癌、膀胱癌等,谢谢！,
