1、护理不良事件的分析与对策,铜陵市立医院护理部 孔菁,护理不良事件的定义,在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、针刺伤、走失、误吸或窒息、烫伤、压疮、药物外渗、用药错误、治疗不及时、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。常称为护理差错和护理事故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。,事件1： 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知
2、紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。,分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、紫外线开关处无提示。 3、护士巡视不到位。 4、护士的安全意识不强。,事件2： 一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。,分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。
3、 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生， 及时处理，应考虑患者病情有无异常。,事件3：,患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。,分析原因： 1、护士未做好三查七对。 2、护士未执行操作流程。,事件4：,现状,一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。,1、护士首先执行了错误的口头医嘱。,分析原因:,2、未及时巡视病房。,3、护士专科知识缺乏。,事件5,2010年6月29日上午， 常州一家医院一名护士在给病人输液时，误将打入食道的营养液当成
4、了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。,事件6,2009.05北京海淀区一20岁青年从移植舱内走出自杀。医院给予赔偿，理由是护士未及时发现心理变化，给予指导，从移植舱内出走未及时发现。,事件7,一病人输液后，护士忘记松压脉带，造成病人截肢，最后死亡。原因是护士没有按操作流程去做。,事件8,事件7,医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全面、不细致。,事件9,一病人请假到时间到了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。,香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组
5、结果批评该名护士“走快捷方式”，只用手掌无用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。,事件10,护理不良事件发生的主要原因： 1、责任心不强，对病人关爱不够。 2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。 3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、 分级护理制度，交接班制度）及操作规程（ 输 液流程、吸氧，手卫生等）。 4、医患沟通、护患沟通 5、未做到放手不放眼，违反了带教原则 6、其他因素。,级事件（警告事件 ）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件（不良后果事件 ）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造
6、成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件 ）：有错误事实，无任何损害，或轻微损害不需处理可完全康复。级事件（隐患事件 ）：由于及时发现错，未形成事实。,不良事件分级,常见护理不良事件的分类,管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误,患者自杀烫伤其他,正确认识不良事件 用系统观看待不良事件,正确认识不良事件 用系统观看待不良事件,重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件,海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出， 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以
7、及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。,不良事件报告的原则,级和级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）、级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。,从错误中学习是病人安全的第一步,不以惩罚为手段的不良事件报告系统是建立安全医疗体 系的第一步。,发现隐患警示作用加强沟通信息共享流程再造,不良事件报告的意义 安全第一步,护理不良事件的防范对策,加强培训与教
8、育。护士树立护理不良事件的防范意识加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。,严格执行护理“三查七对”制度。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。,护理不良事件的防范对策,护理不良事件的防范对策,加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。,护理不良事
9、件的防范对策,各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。,严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。,护理不良事件的防范对策,护理不良事件的防范对策,提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。,在岗护士相对较少的时段。,重点时段,中班,节假日,双休日,夜班,防范护理不良事件应关注：,重点病人 大手术病人、危重病人、疑难病人、特殊治疗病人、老年病人等，这类病人病情相对复杂，应密切观察，做好交接。,防范护理不良事件应关注：,重点员工,轮科护士,新毕业护士,新调入护士,进修实习护士,防范护理不良事件应关注：,护理工作环环相扣！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的!,谢谢！,
