1、1,抗生素干预策略,2,Kevin Guo,抗生素干预策略,抗生素干预：针对细菌耐药，以治疗耐药菌感染、控制耐药菌流行为目的，策略性选择应用抗生素的临床用药方案。抗生素干预药物选择：广谱抗菌活性，能覆盖院内感染常见细菌对主要（被干预）耐药细菌有效：如产ESBLs菌、VRE等不应诱导出其他耐药菌（结构、抗菌机制、耐药诱导性等差异）已证实的治疗各种感染临床疗效和安全性临床干预有效的依据可选择药物：不同目的药物选用不同,3,Kevin Guo,用于抗生素干预的药物的选择-有效降低ESBLs发生率,与三代头孢菌素(特别是头孢他啶)近似或更广的抗菌谱对产ESBL细菌有效药物化学结构与三代头孢菌素的差异已
2、证实的治疗各种感染临床疗效和安全性已证实的临床干预有效数据可选择的药物：哌拉西林/他唑巴坦，亚南培南头孢吡肟?,4,Kevin Guo,抗生素干预(替代三代头孢)用药的选择,*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,*Smith, et al. 1999 (Chest ),*Kerry M. Empey, et al, Pharmacotherapy 22(1):81-87, 2002,5,Kevin Guo,纽约M.C.Queens医院：1995-96 抗生素干预结果-1,Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,6,Kevi
3、n Guo,Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37,纽约M.C.Queens医院：1995-96 抗生素干预结果-2,7,Kevin Guo,亚胺培南的使用与铜绿假单胞菌耐药的相关性研究,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.,在头孢他啶，哌拉西林/他唑巴坦与亚胺培南三种药物中，唯有亚胺培南的使用与绿脓杆菌的耐药呈显著相关。亚胺培南的使用不仅与绿脓杆菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与绿脓杆菌对头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦耐药呈显著相关。,结论：,8,Kevin Guo,2
4、002年美国肯塔基州Chandler医学中心的抗生素干预研究结果,19992000P值头孢他啶用量(g)960099 P0.05头孢吡肟用量(g)05396 P0.05产ESBL肺克菌株分离率(%)13%3% P0.05耐万古霉素肠球菌(VRE)分离率（%）19%26% P0.05,Kerry M. Empey, et al, Parmacotherapy 22(1):81-87, 2002,9,Kevin Guo,从1993年5月出现了明显增高的超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)病菌分离率病人集中于重症监护病房92名患者受感染，其中有40人罹患菌血症(43%)限制使用头孢他啶和其它第三代头孢菌
5、素开始时使用亚胺培南干预，后来换用哌拉西林/他唑巴坦干预,西班牙巴塞罗那Bellvitge医院的抗生素干预,10,Kevin Guo,Pena, et al, Antimocrob Agents Chemother 1998; 42: 53-8,西班牙巴塞罗那Bellvitge医院抗生素干预策略的成效,93年18月ESBLs日益严重,93年9月减少三代头孢菌素使用增加亚胺培南的使用,94年1月特治星加入干预，与亚胺培南同时使用,94年5月开始增加特治星用量，同时减少亚胺培南和三代头孢使用后，ESBLs发生率才开始明显下降,11,Kevin Guo,该医院肺炎克雷伯菌产ESBL逐年上升，在199
6、4年初造成暴发流行，是美国1994年以前最大的一次爆发流行耐头孢他啶的肺克菌所产的ESBL基因型为TEM-26连续4年的抗生素干预措施抗生素干预用药为哌拉西林/他唑巴坦,克里夫兰退役老兵医院的抗生素干预报道,12,Kevin Guo,克里夫兰退役老兵医院耐头孢他啶(产ESBL)肺炎克雷伯菌的分离率变化,Rice, et al, Clin Infect Disease 1996; 23: 118-24,13,Kevin Guo,由于病人数量大，无法采取隔离措施使医务人员了解：过度使用头孢他啶是造成耐药菌爆发流行的主要原因鼓励医生用哌拉西林/他唑巴坦用于院内感染经验治疗避免或尽量减少使用头孢他啶,
7、克里夫兰退役老兵医院干预措施,Rice, et al, Clin Infect Disease 1996; 23: 118-24,14,Kevin Guo,克里夫兰退役老兵医院抗生素干预结果,Rice L et al. Clin Infect Dis 1996;23:118-24Rice L. Pharmacotherapy 1999;19(8 Pt 2):120S-128S,耐药率(%),抗生素用量(g),15,Kevin Guo,多重耐药肺炎克氏菌的爆发流行,医院A慢性病患者，长期留置尿管医院B急性病患者，尤其是实体器官移植病房PFGE医院A为单克隆株医院B为多克隆株,Patterson
8、J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,Dr. Patterson 进行的抗生素干预试验,16,Kevin Guo,干预措施,医务人员的宣教上级医生查房内科大查房减少头孢他啶的使用能够降低多重耐药肺炎克氏菌的感染不实行限制抗生素的政策强调感染控制措施接触隔离对尿或粪便培养进行监测 (医院A),Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,干预措施,17,Kevin Guo,医院A抗生素干
9、预结果,*P0.05,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,18,Kevin Guo,抗生素使用与耐药性: 医院A,Patterson J et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:455-458,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,19,Kevin Guo,医院B抗生素干预结果,*P0.05,Patters
10、on J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,20,Kevin Guo,抗生素使用与耐药性: 医院B,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,21,Kevin Guo,A医院+B医院结论,减少头孢他啶用量可以降低头孢他啶和哌拉西林/他唑巴坦的耐药率随哌拉西林/他唑巴坦用量增加，哌拉西林/他唑巴坦耐药率下降由于耐头孢他啶肺炎克氏菌减少，亚胺培南的用量相应减少抗生素耐药的铜绿假单胞菌或
11、鲍曼不动杆菌并未增加,Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital Epidemiology, 2000; 21:455-458,22,Kevin Guo,三代头孢是ESBLs和AmpC酶的强诱导剂，哌拉西林/他做巴坦对细菌产酶的诱导性极低目前细菌对哌拉西林/他唑巴坦耐药的主要原因细菌对哌拉西林/他唑巴坦的耐药是由于过度使用三代头孢菌素后诱导细菌产ESBLs和AmpC酶造成的多种药物耐药和交叉耐药，而不是使用哌拉西林/他唑巴坦引起。产ESBL和AmpC酶细菌在不同病人间的交叉感染，造成了耐药菌分离率高增加哌拉西林/他唑巴坦使用 降低三代头孢用量
12、 去除ESBLs和AmpC酶的诱导因素- 降低产ESBLs和AmpC细菌的分离率 降低多重耐药菌分离率和交叉感染机会 哌拉西林/他唑巴坦耐药率降低，三代头孢敏感性恢复,哌拉西林/他唑巴坦用量增加，耐药率降低-?- ! !,Jan E. Patterson et al, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 7, 2000,23,Kevin Guo,2004年最新抗生素干预试验报道,阿根廷的一家250张病床的教学医院试验时间为2002年7月 2003年6月第一阶段为“基线期”，2002年7-12月，主要使用广谱头孢菌素
13、(头孢他啶)作为经验用药第二阶段为“干预期”，由药房控制，几乎全部广谱头孢菌素(头孢他啶)被哌拉西林/他唑巴坦所替代观察2阶段间的药物用量差异与耐药菌发生率间的差异与相关性,Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395,试验背景,24,Kevin Guo,2004年最新抗生素干预试验报道- 续,Carlos Bantar, et al, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 2004 Feb. 48(2):392-395,试验结果,
14、25,Kevin Guo,多项研究的结果,26,Kevin Guo,三代头孢菌素过量使用-,ESBLs - 大肠杆菌，肺克，其他肠杆菌科MRSA - 甲氧西林耐药金葡菌VRE - 万古霉素耐药肠球菌,27,Kevin Guo,MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系,28,Kevin Guo,耐万古霉素肠球菌(VRE)的分离率逐年增高,Martone WJ. Infect Control Hosp Epidemiol. 1998;19:539-545.NNIS Antimicrobial Resistance Surveillance Report. 1999.).,*through June
15、1999,29,Kevin Guo,组成跨学科工作小组感染科医师药剂师1994-1997三年的研究期干预措施减少第三代头孢菌素的使用减少亚胺培南和万古霉素的使用增加广谱青霉素/酶抑制剂和氨基糖苷类药物的使用增加感染控制的措施,美国印地安那州Methodist医院抗生素干预研究-1,微生物学专家感染控制人员,Smith, et al. 1999 (Chest ),30,Kevin Guo,美国印地安那州Methodist医院抗生素干预研究-2,Smith, et al. 1999 (Chest ),1994-1997干预研究中头孢他啶用量变化,1994-1997干预研究中特治星用量变化,31,K
16、evin Guo,Smith, et al. 1999 (Chest ),美国印地安那州Methodist医院抗生素干预研究 结果,32,Kevin Guo,通过抗生素干预措施控制VRE的发生率-1,肿瘤病房的VRE寄殖率50%经验性治疗所选用抗生素 (每阶段4个月时间)第1阶段 头孢他啶2a和2b阶段 用哌拉西林/他唑巴坦替换头孢他啶第3阶段 重新用头孢他啶,Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al. J Antimicrob Chemother 1999 Feb;43(2):261-6.,33,Kevin Guo,GRE寄殖率 (%),第1阶段,第 2阶
17、段,第 3阶段,1-4个月,5-8个月,13-16个月,停用头孢他啶开始用哌拉西林/他唑巴坦,停用哌拉西林/他唑巴坦重新用头孢他啶,9-12个月,0,10,20,30,40,50,60,57%,29%,8%,36%,18. Bradley SJ, Wilson AL, Allen MC, et al. J Antimicrob Chemother 1999 Feb;43(2):261-6.,哌拉西林/他唑巴坦不宜用于治疗明确的VRE感染,控制VRE的发生率-2,34,Kevin Guo,小结 - 1,特治星是广谱青霉素哌拉西林与最强的酶抑制剂他唑巴坦的复合制剂哌拉西林和他唑巴坦的药代动力学极为
18、相近，体内2种药物仍维持8:1左右的比例特治星抗菌谱广，包括临床感染常见的G+菌，G-菌和厌氧菌对绿脓杆菌抗菌活性强对ESBLs有较强作用对厌氧菌活性强对肠球菌和难辨梭菌有较强抗菌活性。特治星对各种感染有效，尤其是多种细菌的混合感染可作为经验用药的选择,35,Kevin Guo,小结 - 2,三代头孢的广泛使用造成了耐药率的不断上升ESBLs, MRSA, VRE 等是临床治疗感染时越来越常见的耐药问题合理使用抗生素是降低耐药菌发生的重要方法特治星由于其抗菌活性和临床疗效，可以作为临床替代三代头孢菌素的抗生素有临床研究证明使用特治星替代三代头孢菌素作为抗感染经验用药，可以降低ESBLs, VRE, MRSA和艰难梭菌相关腹泻的的发生率，从而降低细菌耐药的发生。控制感染，降低耐药，是在不断上升的耐药环境中临床抗感染治疗必须考虑的问题,
