1、医 院 病 案 管 理 目 录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责 三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度 五、病案管理奖惩制度 六、病案质控标准 七、病案管理工作流程图 八、相关法律法规和规定 1、医疗机构病历管理规定 2、病历书写基本规范 3、出院病历内容排序 九、相关表格 1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 医院病案管理领导小组 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成医院病案管理领导小 组。 （一）成员如下： 主 任： 副主任： 委 员： （二）职责 （ 1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （ 2）定
2、期抽取病案室对各病案管理情况的报告。 （ 3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。 （ 4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。 （ 5）组织与病历书写有关的教育培训。 （ 6）定期向医院领导汇报病案管理的工作。 （三 )会议制度 时间：每季度召开一次病案管理会议 参加人员：全体领导小组成员及有关人员参加 主持：组长 召集：组长 内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存 在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附： 1、 各科室（部门）病案管理相关责任 2、 病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 2 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门
3、各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行管理责任制，；由科室、病案室（护士长）兼管具体实施。 （ 1）挂号、住院、收费处和病案室责任 准确使用病案号。认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。严格住院病人病案的传递。按病案整理要求收集和整 理资料。按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。开展随访工作。 （ 2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。认真书写（记录）病案。爱护保管好病案。 2）护士的责任：按操作常规填写护理记录。保管好科室内病案和其它影像等资料。负责转交
4、出院病案。 3）科主任（主治医师以上）责任：按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。督促指导下级医师写好病案。组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案 质量并审签病案。实行病案质量目标管理。与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。 （ 3）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。 （ 4）病案管理小组责任 培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。 （ 5）医院领导责任 重视病案室的建
5、设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。加强对 病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理小组和病案管理人员的作用。教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、等工作。 病历保管制度 1、门、急诊病历由患者自行保管。住院病历自患者最后一次出院时间计算，保管年限不得少于 30 年。病案原件的销毁应经院长和或病案管理小组批准决定。 2、住院病历在住院期间由病区护理部保管；除医务人员外 ,无关人员禁止翻阅病历，但患者可就有关问题向主管医师、护士咨询。 3、病人各种检查、化验结论应在出报告后 24 小时内归入病历。 4、住院 病历应在病人出院当天整理完毕，科级质
6、控应在三天内完成，每月 5 日将上月病历由主任、护士长审核并送达病案管理（人员）部门，两者须有移交记录。 5、院级质控应在一周内完成，并整理归档。 6、住院病历因医疗活动等离开病区时，应由本院工作人员携带和保管。 7、任何机构、个人要求复印、复制、查阅病历必须由医务科批准，管理人员按规定完成复印等。 8、本院工作人员查阅病案，不得将病案带出病案室。 9、存放病案库房保持适当的温度、湿度，要有防火、防晒、防腐、防害和防污染等安全措施。 病历查阅及复制制度 1、住院病历 查阅及复制由申请人提出，医务科（医生兼职）受理。 2、申请人应符合医疗机构病历管理规定中第十二、十三条的规定。 3、病历的复印、
7、复制应在医务人员按规定时限完成病历后进行。 4、复印、复制病历时，由本院工作人员将病历送达指定地点，申请人在场的情况下完成。 5、复印、复制内容：入院记录、体温单、医嘱单、各类报告单、各类同意书、手术及麻醉单记录、护理记录、出院记录，除此之外其它项目不予复制。 6、申请人进行相关登记确认后，复制件加盖医院公章交申请人。 7、发生医疗事故争议时，在规定完成病历的时限后双方在场共同 封存病历。 8、病案管理部门应设立病历交接记录本、病历复制记录本。 9、复印复制病历按规定收取工本费。 病案管理奖惩制度 一、差错：玩忽职守泄漏病案资料内容。无借条或批准手续，擅自出借病案。处理病案资料内容张冠李戴。病
8、案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。 二、缺点：写错或计算机录错病案号。挂号明显挂错科别。病案资料项目未按规定填写或录入计算机。汉语拼音拼错、写错。建重号病案。归档病案排错、插措。报告单归档（粘贴）错。报告单处理未按规定。病案整理不合格。“借阅病案”未按时催还或注销。不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。（ 15）医疗文书书写未按规定时间完成。（ 16）出院病历未按规定时间移交病案管理部门。（ 17）借出病历未按时归还。 三、出现上述差错之一者，根据情节轻重，一例罚款 100-500 元；出现上述缺点之一者，根据情节轻重，予以警告仍未整改，则一例罚款 10-50 元，责任落实到具体个人。 四、病案质量评估成绩优秀者，参照年底评估奖励方案。
