1、痴呆 (血管性痴呆 )诊疗方案 一、诊断 (一 )疾病诊断：参照中华医学会神经病学分会血管性痴呆诊断标准 (草案 ) (2002年 )。 1血管性痴呆 1.1临床很可能 (probable)血管性痴呆 (1)痴呆符合 DSM R 的诊断标准，主要表现为认知功能明显下降，尤其是自身前后对比，记忆力下降，以及 2个以上认知功能障碍，如定向、注意、言语、视空间功能、执行功能、运动控制等，其严重程度已干扰日常生活，并经神经心理学测试证实。 (2)脑血管疾病的诊断：临床检查有局灶性神经系统 症状和体征，如偏瘫、中枢性面瘫、感觉障碍、偏盲、言语障碍等，符合 CT、 MRI上相应病灶，可有 /无卒中史。 影
2、像学表现：多个腔隙性脑梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死 (如丘脑、基底前脑 )，或广泛的脑室周围白质损害。 (3)痴呆与脑血管病密切相关，痴呆发生于卒中后 3 个月内，并持续 6个月以上；或认知功能障碍突然加重、或波动、或呈阶梯样逐渐进展。 (4)支持血管性痴呆诊断：认知功能损害不均匀性 (斑块状损害 )；人格相对完整；病程波动，多次脑卒中史；可呈现步态障碍、假性球麻痹等体征；存在脑血 管病的危险因素。 1.2可能为 (possible)血管性痴呆 (1)符合上述痴呆的诊断； (2)有脑血管病和局灶性神经系统体征； (3)痴呆和脑血管病可能有关，但在时间或影像学方面证据不足。 1.3确诊血
3、管性痴呆 临床诊断为很可能或可能的血管性痴呆，并由尸检或活检证实不含超过年龄相关的神经原纤维缠结 (NFTs)和老年斑 (sP)数，以及其他变性疾患组织学特征。 1.4排除性诊断 (排除其他原因所致的痴呆 ) (1)意识障碍； (2)其他神经系 统疾病所致的痴呆 (如阿尔茨海默病等 )； (3)全身性疾病引起的痴呆： (4)精神疾病 (抑郁症等 )。 注：当血管性痴呆合并其他原因所致的痴呆时，建议用并列诊断，而不用“混合性痴呆”的诊断。 2.痴呆程度评定：采用临床痴呆评定表 (CDR)进行程度评定，按照 CDR量表 =1 分为轻度， CDR量表 =2 分为中度， CDR量表 =3分为重度。 3
4、.血管源性认知障碍 (vase： ular cognitive impairment， VcI)：参照Rock wood诊断标准。 3.1 患者有获得性认知障碍 ，根据病史推断比以前的认知水平有所下降并得到认知 检查的证实。 3.2临床特点提示为血管源性病因，并至少要满足以下中的两项： (1)急性起病； (2)阶梯式恶化； (3)波动性病程； (4)有自动恢复期；(5)起病或加重与卒中或低灌注有关 (例如：心律失常，术中低血压 )；(6)局灶性神经系统症状； (7)局灶性神经系统体征； (8)总体认知检查正常，但个别项目受损。 3.3影像学检查提示为血管源性，包括： (1)一处或多处皮质或皮质
5、下卒中或出血； (2)腔隙性梗死； (3)白质缺血性改变。 3.4 VCI可以单独出现，也可以与其他痴呆形式并存。 3.5 VCI 可以符合或不符合 (基于阿尔茨海默病 (Alzheimer s disease， AD)的 )痴呆诊断标准。混合性痴呆的典型表现是一名患者既有 AD 表现又有临床和或影像学缺血病灶表现。 3.6VCI可以呈现以下影像模式的一种或几种的组合： (1)多发性皮质性卒中； (2)多发性皮质下卒中； (3)单个关键部位卒中； (4)脑室周围白质改变； (5)未见病灶。 3.7 认知损害的严重程度视疾病对患者功能的影响而定，必须个体化，反映与 病前相比的变化程度； (1)极
6、轻度：患者接受治疗或通过设备辅助代偿认识损害；或者认知损害使患者不能从事复杂的职业或精细的爱好； (2)轻度：原来能完成的复杂的需要工具的自我照料活动 (如：开车、结账、打电话、服药 )变得难以完成； (3)中度：不能完成中等难度的自我照料活动，如洗澡、散步做家务、做饭、购物或外出行走； (4)重度：不能完成基本的自我照料活动，如上厕所、穿衣、进餐、搬动物体、梳头。 如果患者符合以上条件，但未达到痴呆，则诊断为 V cI： ND,如果患者符合以上条件，而且符合痴呆的诊断标准，则诊断为 VD；如果患者病程提示 AD，但又有局灶性症状和体征，或影像学检查提示脑缺血，则诊断为 MixedAD/VD；
7、但如果有 J)型痴呆的患者仅仅有血管性危险因素，则不能诊断为 Mixed AD VDa。 (二 )证候诊断 1肝肾阴虚，痰瘀阻络证：多忘善误、神思不聚、持筹握算差、如昏似慧、多疑寡断、言辞颠倒、言语重复、言辞贫乏、神情呆滞、表情淡漠、忧愁思虑、庶事皆废、思维、反应迟钝、忽哭忽笑、举动不经、头晕昏沉或头目眩晕，耳鸣，耳聋，颧红盗汗，腰膝酸软，肢体麻木，大便秘结，舌体偏瘦，舌质暗红或有瘀点瘀斑，苔腻或 薄，脉细弦或细数。 2脾肾阳虚，痰瘀阻络证：神情呆滞，善忘迟钝，嗜卧懒动，头昏沉或头重如裹，神疲，倦怠流涎，面色白光白，气短乏力，肢体瘫软，手足不温，纳呆，夜尿频或尿失禁，尿后余沥不尽，大便黏滞不爽
8、或便溏，舌体胖大，有齿痕，舌质暗红，或有瘀点，苔腻或水滑，脉沉。 3痰瘀化热，上扰清窍证：表情呆滞，心绪不宁，躁扰不宁，在病情波动或外感、劳累等诱因下，原有智能障碍核心症状波动加重。伴见口干口臭，口苦口渴，面红尿赤，便干便难，舌质红或红绛，舌苔黄厚，苔腻，脉弦或弦滑数。 4肾精亏虚， 髓海不足证：记忆丧失，失认失算，神情呆滞，双目无神，语声低怯或终日不语，齿枯，发焦，倦怠嗜卧，不知饥饱，面容憔悴，咳声无力，气急喘促、动则尤甚，骨痿无力，步履蹒跚，举动不灵，生活不能自理，甚或卧床，舌红，少苔或无苔，多裂纹，脉沉细弱或脉虚无力。 二、治疗方案 (一 )辨证选择口服中药汤剂、中成药 1肝肾阴虚，痰瘀
9、阻络证 治法：补益肝肾，化痰通络。 推荐方药：知柏地黄丸合转呆定智汤加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、何首乌、肉苁蓉、牡丹皮、茯苓、知母、黄柏、荷叶、地龙。 中成药： 复方苁蓉益智胶囊、银杏叶片或银杏叶胶囊、灯盏花素片、华佗再造丸等。 2脾肾阳虚，痰瘀阻络证 治法：健脾益肾、化痰通络。 推荐方药：还少丹合归脾汤加减。熟地黄、枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、巴戟天、小 茴香、杜仲、怀牛膝、茯苓、山药、石菖蒲、 远志、五味子、大枣。 中成药：复方苁蓉益智胶囊、人参归脾丸、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。 3痰瘀化热，上扰清窍证 治法：清热化痰，通络开窍。 推荐方药：涤痰汤合黄连解毒汤加减。胆南星、黄连
10、、制半夏、竹茹、黄芩、石菖蒲、枳实、川芎、栀子、三七粉 (冲服 )。 中成药：病情波动、加重时可静脉输注醒脑静注射液、清开灵注射液、苦碟子注射液等中成药，也可口服牛黄清心丸、安脑丸、安宫牛黄丸、复方苁蓉益智胶囊等。 4肾精亏虚，髓海不足证 治法：补肾填精，益髓增智。 推荐方药：补肾益髓汤加减。熟地黄、山茱萸、紫河车、龟板胶(烊化 )、续断、骨碎补、补骨脂、远志、石菖蒲。 中成药：复方苁蓉益智胶囊、安神补脑液、银杏叶片或银杏叶胶囊、华佗再造丸等。 (二 )针灸疗法 (1)治法：采用辨经刺井法、颞三针治疗。 (2)主穴：百会、四神聪、神庭、本神、颞三针、膻中、中脘、气海、血海、足三里、外关。 (3
11、)配穴：少冲、隐白、厉兑、至阴、丰隆、大敦、绝骨等。 (4)取穴及操作 取穴 颞三针：“颞三针”位于头颞部。其中第一针通过率谷穴及角孙穴，前者为足太阳、少阳之会，后者为手足少阳之会；第二针通过手、足少阳、阳明之会的悬厘穴及足太阳、少阳之会的曲鬓穴；第三针位于天冲穴附近，该穴为足太阳、少阳之交会穴。 针刺操作 头穴：平刺，针刺得气后以 180 200次 /分的频率捻转 2分钟，分别在进针后第 10分钟、第 20分钟行针 2次，共留针 30分钟。 疗程：每日 1 次，每周针 5 次。 (三 )康复疗法 一旦病人被确诊为痴呆，在积极治疗的同时，应尽早全面进行康复训练，即认知功能训练与肢体功能训练，认
12、知功能训练包括记忆训练、注意力和集中力训练、视觉障碍训练、语言功能训练、作业训练、睡眠训练等。 (四 )推拿疗法 有神经损害局灶体征的患者，可选用不同推拿手法，同时让患者进行各种改善运动功能的锻炼。 三、疗效评价 (一 )评价标准 1中医症状疗效评定标准 (参照中药新药临床研究指导原则的疗效评定 标准 )：疗效指数 =(疗前积分一疗后积分 )疗前积分100 临床缓解：用药前、服药后，症状和体征明显改善 (疗效指数 95 )； 显效：服药后，症状和体征明显改善 (70疗效指数 95 )； 有效：服药后，症状和体征有改善 (30疗效指数 70 )； 无效：服药后，症状和体征无明显减轻或加重者 (疗
13、效指数30 )。 2临床总体印象、日常生活能力评定标准： 2 1临 床总体印象一变化量表； 未评，记 0分。 显著进步，记 1 分。 进步，记 2分。 稍进步，记 3分。 无变化，记 4分。 稍恶化，记 5分。 恶化，记 6分。 严重恶化，记 7 分。 2 2Barthel指数 (Brothel Index， BI)： 包括 10 项内容，每个项目根据是否需要帮助及其帮助的程度分为 0， 5， 10， 15 分四个等级，总分为 100 分，得分越高，独立性越好，依赖性越少。 3认知功能评价 (ADAS cog)量表 ADAS分为认知 (ADAS Cog)和非认知 (ADAS-Ncog)两部分。
14、认知部分由 12 个条目组 成，评定认知缺陷，评分范围为 0(无错误或无损害 ) 70 分 (严重损害 )。非认知部分由 7 个条目组成，均由测试者参考访谈信息进行临床评定。每个条目的评分范 I蜀均从 0(无损害或未出现症状 ) 5 分 (严重而持久的症状 )。 (二 )评价方法 l.有效性 (1)主要疗效指标 中医症状：采用痴呆核心症状、周边症状及舌脉观察量表。 患者本人及亲密看护者对患者治疗效果的评价内容。 认知功能：采用简易精神状态检查 (MMSE)、画钟测验 (CDT)，ADAS cog评价。 (2)次要疗效指标 非认 知特征：采用神经精神指数 (NPI)问卷。 日常生活能力：采用 B
15、arthel指数 (Barthel Index， BI)。 总体印象：采用基于临床医生访谈时总体印象改变 (CIBICpluS)。 2疗效评定指标 (1)终点指标评定：痴呆恶化率，并发症及并发症导致住院次数，心 、脑血管病相关事件发生率。 (2)认知功能、社会活动功能、日常生活能力评定 采用计算公式： (治疗后积分一治疗前积分 )治疗前积分 100，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。 (3)中医症状评定标准 采用计算公式： (治疗后积分一治疗 前积分 )治疗前积分 x 100，以百分数表示。进行治疗前后和组间比较。 头痛 (偏头痛 )诊疗方案 一、诊断 (一 )疾病诊断 1中医诊断标准：参
16、照王永炎、严世芸主编的实用中医内科学 (上海科技出版社， 2009年 )。 (1)主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作，发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。 (2)辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅脑 cT、 MRI检查、脑脊液、脑电图、经颅多普勒彩色超声 (TCD)、血液流变学指标，排除器质性疾病。 2西医诊断标准：参照 HIS国际头痛疾病分类 (2004 年 )第二版 (： ICHD II)原发性头痛 (偏头痛 )诊断标准。 (1)偏头痛不伴先兆 A、至少 5 次疾病发作符合标准 B D。 B、每次疼痛持续 4 72小时 (未治疗或治疗无效 )a. c、至少具有下列之中两个特征：单侧性；搏动性；程度为中度或重度 (日常活动受限或停止 )；因日常的体力活动加重，或导致无法进行日常运动 (如走路或爬楼梯 )。 D、发作期间至少具有下列的一项：恶心和或呕吐；畏光和怕声。
