1、伤寒Typhoid Fever,何登明 主治医师,概况,伤寒沙门菌感染引起的经消化道传播的急性传染病。全身单核-吞噬细胞系统的巨噬细胞反应性增生，尤以回肠淋巴组织的改变最为明显。临床特征：持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、肝脾肿大、玫瑰疹及白细胞减少等，少数可并发肠出血及肠穿孔。,历史,张仲景著伤寒论中所描述的缓脉型伤寒可能即为今日所说的伤寒。伤寒意指为寒所伤，包括有畏寒发热症状的疾病。1659年，英国内科医生Willis首先描述了伤寒的典型临床表现。1873年英国内科医生Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，记录了本病的基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死。,伤寒是战争和贫穷
2、的附庸,在14世纪、15世纪、16世纪，每一次，伤寒都随战争而爆发。在19世纪50年代克里米亚战争爆发时，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的10倍。20世纪初，英国医生赖特(18611947)研制出伤寒疫苗，在第一次世界大战时，这种疫苗得到了采用。数百万的士兵因战壕内恶劣的条件而死亡，但死于伤寒的只有100人。,病原学,伤寒沙门菌为沙门菌属中的D群，为革兰阴性短杆菌。长13.5m，宽0.50.8m。体周满布鞭毛，运动活泼，无芽胞，无荚膜。在普通培养基上能生长，因胆汁中的类脂及色氨酸可作为伤寒沙门菌的营养成分，故在含有胆汁的培养基中生长较好。在人体胆囊中易形成慢性带菌。,伤寒杆菌电镜照片,病原学
3、,自然界中生活力强，耐低温，在地面水中可存活13周，在粪便中可生存12个月，在牛奶、肉类及蛋类中能生存繁殖，在冰冻环境中可持续数月。对光、热、酸、干燥及消毒剂敏感，60 30分钟、5%石炭酸溶液及70%酒精5分钟均可将其杀死，日光直射数小时即死亡，消毒饮用水余氯达0.20.4 mg/L时迅速杀灭。,菌体抗原（O抗原)、鞭毛抗原（H抗原）和表面抗原（Vi抗原)。能诱生相应的抗体（非保护性抗体)“O”及“H”抗原的抗原性较强，常用于血清凝集试验（肥达反应，Widal reaction）以辅助临床诊断，亦可制成伤寒菌苗供预防接种。“Vi”抗原又称毒力抗原，见于新分离（尤其是从病人血液中分离）的菌株，
4、该抗原在体内具有抗吞噬和抗溶菌的作用，故该类菌株可在巨噬细胞内生存繁殖，抗原性不强，所产生的“Vi”抗体效价低，持续时间短，当病原体从人体中清除后，Vi抗体即随之消失，对本病的诊断作用不大90%的带菌者“Vi”抗体阳性，故可用于发现带菌者。利用Vi 型噬菌体可将伤寒沙门菌分为约100个噬菌体型，对追踪传染源有帮助，常用作流行病学调查。,流行病学,只感染人类传染源为病人及带菌者。病菌随感染者的粪便及尿排出体外，整个病程中均具有传染性。病人从潜伏期开始即可从粪便排菌，病程第1周末开始从尿排菌，病程第24周传染性最强，进入恢复期后排菌量逐渐下降，但有约半数病人在进入恢复期后的2周内仍排菌。约2%5%
5、的感染者可持续排菌3个月以上，其中少数可终身带菌。,排菌期限在1年以内者称为暂时带菌者，1年以上称为慢性带菌者。有极少数带菌者既往无伤寒病史，称为健康带菌者，可持续或间歇排菌。从流行病学的意义上讲，由于轻症伤寒病人和慢性带菌者在临床上不易被发现，且能在社会上四处活动散布病原菌，其造成传染的危险性更大，也是伤寒持续散发的主要原因。,慢性带菌者以胆囊、胆管带菌居多，多见于40岁以上女性或老年人，泌尿道带菌者罕见。原有慢性肝胆管系统疾病（如胆囊炎、胆石症、后睾吸虫病等）或泌尿系统疾患（如肾盂肾炎、膀胱炎等）的伤寒病人易成为慢性带菌者。,伤寒玛丽,20世纪初，美国历史上发生过的著名事件。,“伤寒玛丽”
6、本名叫玛丽梅伦，1869年生于爱尔兰，15岁时移民美国。起初她给人当女佣。后来，她发现自己很有烹调才能，于是转行当厨师，拿到比做女佣高出很多的薪水。玛丽对自己的处境非常满意。1906年夏天，纽约的银行家华伦带着全家去长岛消夏，雇玛丽做厨师。8月底，华伦的一个女儿最先感染了伤寒。接着，华伦夫人、两个女佣、园丁和另一个女儿相继感染。他们消夏的房子住了11个人，有6个人患病。房主深为焦虑，他想方设法找到了有处理伤寒疫情经验的工程专家索柏。索柏将目标锁定在玛丽身上。他详细调查了玛丽此前7年的工作经历，发现7年中玛丽换过7个工作地点，而每个工作地点都暴发过伤寒病，累计共有22个病例，其中1例死亡。,索柏
7、设法得到玛丽的血液、粪便样本，以验证自己的推断。但这非常棘手，索柏对此有过精彩的描述：他找到玛丽，“尽量使用外交语言，但玛丽很快就作出了反应。她抓起一把大杈子，朝我直戳过来。我飞快地跑过又长又窄的大厅，从铁门里逃了出去”。玛丽当时反应激烈，因为在她那个年代，“健康带菌者”还是一个闻所未闻的概念，她自己身体棒棒的，说她把伤寒传染给了别人，简直就是对她的侮辱。后来，索柏试图通过地方卫生官员说服玛丽，没想到，这更惹恼了这个倔脾气的爱尔兰裔女人，她将他们骂出门外，宣布他们是“不受欢迎的人”。,最后，当地的卫生官员带着一辆救护车和5名警察找上门。这一次，玛丽又动用了大杈子。在众人躲闪之际，玛丽突然跑了。
8、警察后来在壁橱里找到了她，5名警察把她抬进救护车送往医院。一路上的情景就像“笼子里关了头愤怒的狮子”。医院检验结果证实了索柏的怀疑。玛丽被送入纽约附近一个名为“北边兄弟”的小岛上的传染病房。但玛丽始终不相信医院的结论。两年后她向卫生部门提起诉状。1909年6月，纽约美国人报刊出一篇有关玛丽的长篇报道，文章十分煽情，引起公众一片唏嘘，卫生部门被指控侵犯人权。1910年2月，当地卫生部门与玛丽达成和解，解除对她的隔离，条件是玛丽同意不再做厨师。,这一段公案就此了结。1915年，玛丽已经被解除隔离5年，大家差不多都把她忘了。这时，纽约一家妇产医院暴发了伤寒病，25人被感染，2人死亡。卫生部门很快在这
9、家医院的厨房里找到了玛丽，她已经改名为“布朗夫人”。据说玛丽因为认定自己不是传染源才重新去做厨师的，毕竟做厨师挣的钱要多得多。但无论如何，公众对玛丽的同情心这次却消失了。玛丽自觉理亏，老老实实地回到了小岛上。医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物，但伤寒病菌仍一直顽强地存在于她的体内。玛丽渐渐了解了一些传染病的知识，积极配合医院的工作，甚至成了医院实验室的义工。1932年，玛丽患中风半身不遂，6年后去世。,玛丽的遭遇曾经引起一场有关个人权利和公众健康权利的大争论，加上玛丽本人富有戏剧色彩的反抗，使这场争论更加引人注目。争论的结果是，大多数人认为应该首先保障公众的健康权利。美国总统因此
10、被授权可以在必要的情况下宣布对某个传染病疫区进行隔离，这一权力至今有效。玛丽梅伦以“伤寒玛丽”的绰号名留美国医学史。今天，美国人有时会以开玩笑的口吻称患上传染病的朋友为“伤寒玛丽”；由于故事中的玛丽梅伦总是不停地更换工作地点，那些频繁跳槽的人，也会被周围的人戏称为“伤寒玛丽”。,“伤寒玛丽”引起医学界对传染与免疫学的研究，为什么接触了病原后，有的人会发病，有的人不会发病？为什么接触了病原后，有的人自己不发病，却能将疾病传给他人？,流行病学,伤寒沙门菌主要通过粪-口途径传播。病菌随病人或带菌者的粪、尿排出体外，污染水和食物，或经手、苍蝇及蟑螂等间接污染水和食物而传播。水源污染是传播本病的重要途径
11、，易造成水型暴发流行。与食物污染相比，经水源污染传播者病人摄入细菌量相对较小，因而其潜伏期较长。,流行病学,人群对伤寒普遍易感，发病者以儿童和青壮年居多。1岁以下儿童发病者较少见，但如发病则症状较重，并发症也较多。伤寒发病后可获得持久免疫力，极少有再次感染发病者。,流行病学,伤寒遍布于世界各地，以热带及亚热带地区为多，主要发生于非洲、东南亚、中南美洲等发展中国家。在不重视饮食卫生的地区可引起流行。据统计，全世界每年约有1 2003 000万伤寒病例发生，每年约有60万人死于伤寒。亚洲人群的发病率约为900/10万。,流行病学,我国发病率总体呈下降趋势散发病例仍时有发生，偶有小规模地方流行近年来
12、也出现了由H1质粒介导的多重耐药性菌株（耐氯霉素、氨苄西林和甲氧苄氨嘧啶等）的地方流行,流行病学,本病多流行于夏秋季节，在卫生条件不良的温暖地区终年均有发病。战争或洪涝、地震等自然灾害时易致本病流行。,发病机制,伤寒沙门菌经消化道进入人体后是否发病取决于摄入细菌的数量、胃酸强度、肠道黏膜的保护力以及人体的免疫力等因素。吞入105个细菌可使28%的健康志愿者发病，胃内pH1.5时不利于伤寒沙门菌生长，而pH4时则有利于细菌存活，在胃酸缺乏的情况下，如服用制酸药物、胃大部切除术后或新生儿，摄入少于103个细菌即可发病。,下列人群感染伤寒后病情较重：免疫功能缺陷者；胆道或尿道疾病患者；血红蛋白病、疟
13、疾、血吸虫病、巴尔通体病、组织胞浆菌病等患者。,发病机制,伤寒沙门菌随污染的水或食物进入胃内，通过胃酸屏障后，残余的细菌进入小肠，侵入肠黏膜部分病菌被巨噬细胞吞噬并在其胞浆内繁殖，部分经淋巴管进入回肠集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，然后由胸导管进入血流，形成初期菌血症。此阶段相当于临床上的潜伏期。此时如机体免疫力较强（如既往有伤寒感染史或接种过伤寒菌苗者)，则可将细菌杀灭而不发病。,发病机制,如机体免疫力不足以清除病原菌，伤寒沙门菌则随血流进入肝、脾、骨髓和淋巴结等单核-吞噬细胞系统，大量繁殖后再次进入血流（此期相当于潜伏期末)，引起次期菌血症，释放出强烈的内毒素，引起发病。进入
14、胆系的伤寒沙门菌在胆囊胆汁内繁殖旺盛，约于第23病周，大量病原菌随胆汁入肠，使肠壁淋巴组织广泛受染，原已致敏的淋巴组织发生剧烈的迟发型变态反应，淋巴结增生、坏死，并形成溃疡，临床表现达到极期，若病变累及血管则可引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。,发病机制,伤寒沙门菌体碎裂后释放出的大量内毒素在本病的发病中起重要作用。内毒素可导致脑组织酶系统发生紊乱或影响基底胆碱能神经元功能，引起一系列神经系统中毒症状（伤寒脑病)。肾上腺皮质激素应激性大量分泌可引起末梢血嗜酸性粒细胞减少或消失。随着病程的进展，人体防御能力逐渐增强，约于第45病周，病菌逐渐消灭或长期隐藏体内（胆囊为主)，体温逐步下降，症状渐趋
15、消失，组织逐步修复。约3%的病人可成为慢性带菌者，少数病人由于免疫功能不足等原因可引起复发。,病理改变,主要病理特点是单核-吞噬细胞系统的增生性反应，以回肠末端集合淋巴结和孤立淋巴结最为显著。此病变镜检的最显著特征是以巨噬细胞为主的细胞浸润，巨噬细胞胞质内含有吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒沙门菌及坏死组织碎屑，称为“伤寒细胞”，是本病的特征性病变。若伤寒细胞聚积成团，则称为“伤寒小结”。,病理改变,第1周淋巴结髓样肿胀，镜下可见淋巴组织内有大量巨噬细胞增生，第2周肿胀的淋巴结发生坏死，第3周坏死组织脱落成为溃疡，第4周后溃疡逐渐愈合，不留疤痕。肠道的病变范围与临床病情的严重程度不一定成正比有些病
16、人中毒症状严重，但肠道病变轻微；而有些病人症状较轻，但可突然发生肠出血或肠穿孔。,病理改变,肝、脾肿大：除肠道病变外，由于单核-吞噬细胞系统明显增生，可见肝、脾肿大，但以脾肿大更为多见，肝脾组织内均可见灶性坏死和伤寒小结形成。胆囊呈轻度炎症病变。重症患者心、肺常发生中毒性病变，少数病人由于内毒素诱发局部施瓦兹曼反应，可引起肾小球微血管损伤和血栓形成，发生急性溶血-尿毒综合征。,临床表现,本病潜伏期360日，大多12周。起病徐缓，可有乏力、纳差、全身不适、头痛以及腰酸背痛等前驱症状。少数病例起病急骤。 典型病例病程45周，临床表现可分为四期。,典型伤寒,初期：相当于病程第一周。多缓慢起病，体温呈
17、阶梯状上升，于57日达39.5或以上，伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。 极期：相当于病程第23周。,典型伤寒 极期,持续高热：高热持续不退，稽留在40，一般持续约2周左右，免疫功能低下者可长达12月，无明显寒战。近年来，由于早期不规律使用抗生素或糖皮质激素，使得弛张热及不规则热型增多。 相对缓脉和重脉：20%73%的病人体温高而脉率相对缓慢（相对缓脉)，即体温每升高1，每分钟脉搏增加少于1520次，部分患者尚可出现重脉。并发中毒性心肌炎时，相对缓脉不明显。,神经系统中毒症状：患者表情淡漠、反应迟钝（伤寒面容)、耳鸣、听力减退。重者可有谵妄、撮空、精神异常或昏迷。合并虚性
18、脑膜炎时，可出现脑膜刺激征。玫瑰疹：约30%的病人在病程第610日于前胸、腹部及背部分批出现淡红色斑丘疹，压之退色，直径24mm，数量一般少于10枚，多在35日内自行消退。,典型伤寒 极期,肝脾肿大：60%80%的病人于第1病周末出现脾脏肿大，质软。部分患者（30%40%）肝脏亦肿大，且可伴ALT升高，个别病人出现黄疸。 消化系统症状：病重期间，由于低钾血症或中毒性肠麻痹可出现腹胀，多数有便秘，少数重症病人可有腹泻。由于回盲部病变明显，可伴右下腹压痛。高热期间可有蛋白尿。,典型伤寒 极期,血常规变化：白细胞大多为（34）109/L左右，并以中性粒细胞减少和嗜酸性粒细胞消失为特征。嗜酸性粒细胞随
19、病情好转而逐渐上升。,典型伤寒 极期,缓解期：相当于病程第4周。体温开始波动下降，各种症状逐渐减轻，脾脏开始回缩。本期内有发生肠出血及肠穿孔的危险，需特别提高警惕。 恢复期：相当于病程第4周末开始。体温恢复正常，症状消失，食欲恢复，但体质仍虚弱，一般需1个月左右完全康复。,典型伤寒,不典型伤寒,轻型：症状较轻，热程较短，全身毒血症状较轻，稽留高热少见，体温多在38左右，相对缓脉、重脉、玫瑰疹及肝脾肿大等亦较少见，12周即可痊愈。多见于儿童或发病后早期接受抗菌药物治疗，或已接受过伤寒菌苗注射者。暴发型：起病急，神经系及心血管系中毒症状严重。可出现超高热或体温不升、血压下降、循环衰竭、谵妄、昏迷以
20、及中毒性心肌炎、肠麻痹和全身出血倾向，预后凶险，如未能及时抢救，可在12周内死亡。本型多见于感染严重、机体免疫力差的患者。,不典型伤寒,迁延型：起病与典型伤寒相似，但由于人体免疫功能低下，发热持续不退，病程迁延可达数月之久。多见于伴有血吸虫病或其他慢性病及免疫功能低下者。 顿挫型：起病较急，开始症状典型，但病程极短，于1周左右发热等症状迅速消退而痊愈，多见于儿童及有部分免疫力的成人。 逍遥型：起病时毒血症状轻微，患者可照常工作，可因突发肠出血或肠穿孔而被发现。,人群特点,老年伤寒：体温多不高，临床多不典型，神经系统和心血管系统症状严重，易并发支气管炎和心功能不全，常并发持续的肠功能紊乱和记忆力
21、减退。病程迁延，恢复慢，病死率较高。 儿童伤寒：儿童年龄越小，临床表现越不典型。学龄期儿童症状与成人类似，但以轻型或顿挫型较多见。起病一般较急，多呈弛张热或不规则热，相对缓脉及重脉不明显，中毒症状多较轻，玫瑰疹亦少见，而呕吐、腹泻、便秘及肝脾肿大等较多见，且肝大突出而常见。白细胞计数常不减少，少数患儿病程初期白细胞计数可增高。病程一般较短，有时仅23周自然痊愈。并发症以支气管炎和支气管肺炎为多，而肠出血及肠穿孔少见。,人群特点,婴幼儿伤寒：常不典型，起病急，病情亦较重。有高热、惊厥、腹胀及呕吐等。白细胞计数降低不明显或增多。病死率高。,复发与再燃,复发：进入恢复期症状消失13周后，发热等临床表
22、现重又出现，但较初发为轻，病程较短（13周)。与胆囊或单核-吞噬细胞系统中潜伏的伤寒沙门菌大量繁殖、再度侵入血循环有关。偶有病人可复发23次。疗程不足或机体抵抗力低下时易复发。 再燃：部分患者进入恢复期前，体温尚未降至正常时，又再次升高，称为“再燃”。再燃可能与细菌感染尚未被完全控制有关。 24,并发症,肠出血：多见于病程第23周，发生率为5%15%，成人较小儿多见，病程中有腹泻者并发肠出血的机会较多。出血量多少不等，少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快，大便隐血阳性；大量出血时可出现大量血便，热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，并有头晕、面色苍白、烦躁、出冷汗及血压下降等休克表现。常
23、见诱因包括：病程中不注意卧床休息、过量饮食、进食过多粗纤维或不易消化的食物、过度用力排便以及灌肠压力过高等。（无渣饮食）,并发症,肠穿孔：最严重的并发症，多见于病程第23周，发生率约2%5%，成人较儿童多见。肠穿孔多发生于回肠末段，表现为突发右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、出冷汗、脉搏细数、体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升并出现腹膜炎征象，肝浊音界减小或消失，X线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高。肠穿孔可与肠出血同时发生，其诱因与肠出血类似，滥用泻药、肠胀气以及钡餐检查等也易诱发。,并发症,中毒性心肌炎：多见于重型伤寒病人，心电图可见低电压、心律失常、传导异常、S-T及T波改变等。儿童多表现
24、为心动过速，成人则有心音低钝、脉细弱、单音律等。偶有心脏扩大、心力衰竭。一般预后良好。 中毒性肝炎：肝功能异常。呼吸系统并发症：近年来，伤寒病人的呼吸系统并发症呈增多趋势，男性较多见。病程早期多表现为急性支气管炎和急性扁桃体炎，而病程后期（尤其是极期）以肺炎多见。儿童并发肺炎较多，而青年人以并发急性支气管炎为主。肺炎多为继发感染，极少由伤寒沙门菌引起。,并发症,溶血-尿毒综合征：多发生于病程第13周，约半数发生于第1周。以急性溶血性贫血、急性肾功能衰竭和血红蛋白尿为主要临床表现，并有纤维蛋白降解产物增加、血小板减少及红细胞碎裂现象，其发生可能与伤寒沙门菌内毒素诱使肾小球微血管内凝血有关。 肾炎
25、：伤寒病人蛋白尿发生率40%，管型尿较少见。肾脏损害主要由于内毒素作用或免疫复合物沉积所致的肾小球肾炎。,并发症,其他较少见的并发症还包括急性胆囊炎、急性胰腺炎、感染性心内膜炎、心包炎、脑膜炎、脑炎、虚性脑膜炎、感染性精神病、贫血、中耳炎、化脓性骨髓炎、乳腺炎、睾丸炎、肛周脓肿及视神经炎等。,常规实验室检查,血液检查：白细胞计数偏低或正常，中性粒细胞可减少。嗜酸性粒细胞减少或消失，在极期绝大多数为零，有重要的辅助诊断价值，其消长情况还可作为判断病情与疗效指征之一。有报道认为，如极期嗜酸性粒细胞比例2%，或绝对计数超过4108/L者可基本除外伤寒。 尿液：极期出现轻度蛋白尿、偶见少量管型。 粪便
26、：肠出血时有血便或潜血试验阳性。,细菌学检查,血培养在第一周阳性率可达80%以上。对已用抗菌素治疗者，可取血凝块做培养，并宜用含胆盐的培养基。粪培养在第35周时阳性率较高，可达60%70%。尿培养第34周培养阳性率可达25%左右。骨髓培养在病程各期均可获较高的阳性率，第1周可高达90%，且较少受抗菌药物的影响，对已使用抗菌素治疗而血培养阴性者尤为适宜。玫瑰疹的刮取物或活组织检查切片培养也可获得阳性结果。,肥达反应,伤寒血清凝集试验以伤寒及副伤寒沙门菌的五种抗原，即菌体抗原O、伤寒沙门菌鞭毛抗原H及副伤寒沙门菌（包括甲、乙、丙三种）的鞭毛抗原A、B、C，通过凝集反应检测感染者血清中相应抗体的凝集
27、效价。O抗原为伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌的共同抗原。血清中检出高效价O抗体并不能区别不同的病原菌感染四种鞭毛抗原（H、A、B、C）不同，可从其特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。,肥达反应,过去，是临床上诊断伤寒时最常用的检验项目。我国多数地区以O抗原1:80，鞭毛抗原（H、A、B和C）1:160以上作为阳性标准。接受伤寒、副伤寒菌苗预防接种后，在患其他发热性疾病时，可出现回忆反应，仅有“H”抗体效价增高，而“O”抗体效价不高。肥达反应必须多次重复检查，一般每周检查1次，如凝集效价逐次递增，则其诊断意义更大。,菌体抗原凝集试验,鞭毛抗原凝集试验,肥达反应,近年认为，对于伤寒的早期诊断并无多大价值
28、。发病早期阳性率太低；肥达反应为非特异性反应，假阳性率和假阴性率均较高。交叉反应，影响诊断。假阳性反应；始终阴性。此外，如患者过于衰弱、免疫反应低下或患丙种球蛋白缺乏症，亦常不能形成特异性抗体。因此，美国医学会曾于1976年建议取消肥达反应，而代之以其他更敏感的实验。,其他,检测伤寒沙门菌抗原或特异性IgM和IgG抗体。PCR诊断技术。,临床诊断标准,在有伤寒流行的地区，发热5日以上、白细胞减少且嗜酸性粒细胞减少者，应疑诊伤寒。在伤寒流行季节和地区有高热持续12周以上，并出现特殊中毒面容、相对缓脉、皮肤玫瑰疹、脾肝肿大、外周血白细胞减少、嗜酸性粒细胞消失者，可作出临床诊断伤寒。,确诊标准,疑诊
29、病例如有以下情况之一者即可确诊：血、骨髓、尿、粪便或玫瑰疹刮取物中，任一种标本分离到伤寒沙门菌；肥达反应O抗体凝集效价1:80，H抗体凝集效价1:160，恢复期效价增高达4倍以上。 饮食行业从业人员血清Vi抗体效价1:20即可疑诊，粪、尿或胆汁培养阳性可确诊。,鉴别诊断,病毒感染：上呼吸道或肠道病毒感染均可有持续发热，白细胞数减少，与伤寒相似。但此类病人起病较急，多伴有鼻塞、流涕、咽痛等症状，一般无相对缓脉、肝脾肿大或玫瑰疹，病情多为自限性，常在12周内缓解。伤寒的病原与血清学检查均为阴性。 斑疹伤寒：也有发热、皮疹、脾肝肿大以及嗜酸性粒细胞减少或消失。但本病发病急骤，脉搏较速，多有明显头痛。
30、第56病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹，皮疹消退后有色素沉着。白细胞在正常范围或稍增，中性粒细胞常增多。外斐试验阳性。治疗后退热比伤寒为快，应用特效抗生素（氯霉素、四环素等）后2448小时体温即可退至正常。,鉴别诊断,急性粟粒性肺结核：有时可与伤寒相似，但患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后X线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。肥达反应阴性。 钩端螺旋体病：本病的流感伤寒型在夏秋季流行期间常见，起病急，伴畏寒发热，发热与伤寒相似。但此病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血、全身酸痛、尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，多有腹股沟淋巴结
31、肿大等。外周血白细胞数增高。有关病原、血清学检查即可确诊。,鉴别诊断,败血症：少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热或消耗热，多伴畏寒、寒战，无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞常升高，核左移。血培养可分离出致病菌。布鲁司菌病：患者有与病畜（牛、羊、猪）接触史，或有饮用未消毒的乳制品史，多发生于牧区。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴盛汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布鲁司菌凝集试验阳性。,鉴别诊断,疟疾：各型疟疾尤其是恶性疟症状与伤寒相似。但疟疾每天体温波动较大，发热前有明显畏
32、寒、剧烈寒战，退热时大汗，脾大明显且质地较硬，病程后期有明显贫血。外周血及骨髓涂片可查到疟原虫，抗疟药物治疗有效。 恶性组织细胞病：本病可见持续发热、肝脾肿大、白细胞减少等，但病情进展快而凶险，贫血进行性加重，后期有出血倾向。骨髓中可见异形性组织细胞，并有红细胞吞噬现象。,预 后,在抗菌药物问世以前，伤寒的病死率约为20%严重的毒血症、营养不良、肺炎、肠出血及肠穿孔。自应用氯霉素等抗菌药物以来，病死率明显下降，约为1%5%。耐药菌株所致感染以及免疫功能缺陷者感染的病死率有增加趋势。,一般治疗及护理,消化道隔离，临床症状消失后连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。发热期：卧床休息，皮肤及口腔护理，定
33、期更换体位。高热量、高营养、低渣或无渣饮食。物理降温为主，慎用解热镇痛药，禁用阿司匹林、消炎痛等对胃肠道有明显刺激的退热药。便秘患者宜予开塞露或生理盐水低压灌肠，禁用口服导泻药物。腹泻患者忌用复方苯乙哌啶、易蒙停（盐酸洛哌丁胺）等收敛剂。腹胀病人禁用新斯的明类促进肠蠕动药物。,病原学治疗,以往氯霉素作为治疗伤寒的首选药物。近来噬菌体M1型菌株，系多重耐药伤寒沙门菌。目前常用以下药物治疗伤寒，一般疗程1014日，或体温正常后继续用药1周，以减少复发或再燃。 氟喹诺酮类：首选。常用药物包括：氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、司帕沙星等。孕妇忌用，16岁以下儿童及青少年慎用，哺乳期妇女应用本品时应暂停
34、哺乳。,病原学治疗,氯霉素：成人剂量12g/d，小儿2550mg/（kgd)，分4次口服，重症患者可增加剂量。待体温降至正常并稳定23日后减为半量，疗程2周。少数患者在治疗过程中可发生粒细胞减少，严重者可发生再生障碍性贫血，因此在疗程中应经常检查血象，如白细胞计数低于2.0109/L，应停药，更换其他抗菌药物。G-6-PD缺陷的患者，用药后可发生溶血。个别患者可出现中毒性精神病，但停药后可恢复。,治 疗,头孢菌素：第三代头孢菌素疗效较好，有效率在90%以上。常用药物包括头孢他定、头孢曲松、头孢噻肟等。其他：对耐药菌株引起的伤寒尚可选用阿米卡星、萘替米星、复方新诺明（SMZ-TMP）以及利福平等
35、药物。 对于慢性带菌者，一般选用氟喹诺酮类药物口服，疗程6周。,并发症治疗,肠出血：绝对卧床休息，严密观察，禁食或进少量流质，止血，输血，镇静剂，导管，手术等治疗。 肠穿孔：禁食、胃肠减压，加强支持疗法。除穿孔后病变局限者外，对于伴发腹膜炎者应及早手术治疗，同时加用足量有效抗菌药物。,并发症治疗,中毒性心肌炎：应严格卧床休息，加用糖皮质激素、大剂量维生素C、维生素B1、FDP（1,6-二磷酸果糖）等治疗。洋地黄类强心药物。中毒性肝炎：保肝治疗溶血-尿毒综合征：按急性溶血和急性肾功能衰竭治疗。,管理传染源,病人及带菌者应按肠道传染病隔离，隔离期至停药后1周，连续2次粪培养阴性。粪便、呕吐物及分泌
36、物等应严格消毒后才能排放。对幼托机构、餐饮业、自来水厂、牛奶厂等工作人员以及伤寒恢复期病人均应作定期检查（“Vi”凝集试验、粪便培养等)，如发现带菌者，应调离工作，并给予彻底治疗。,切断传播途径,“三管一灭”（粪便管理、水源管理、饮食卫生管理和消灭苍蝇)。养成良好卫生与饮食习惯,提高人群免疫力,伤寒三联菌苗和五联菌苗为伤寒和副伤寒甲、乙三种沙门菌培养后经过加酚处理的完整灭活菌苗，接种效果不理想，副反应较严重。70年代以来，第二代伤寒菌苗口服减毒活菌苗Ty21a逐渐应用于临床，只能用于6岁或6岁以上的儿童。,伤寒Vi荚膜多糖菌苗,近年来，在我国已广泛接种伤寒Vi荚膜多糖菌苗。仅需一次肌肉注射即可产生足够的免疫力，保护期3年，对高危人群需在3年后重复加强免疫。该菌苗对2岁以下儿童接种效果差，不推荐使用对有发热、严重心脏病、高血压、肝肾疾病、活动性结核、孕妇、月经期或哺乳期妇女以及对本品有过敏反应史者禁用。此外，该菌苗仅对伤寒和副伤寒丙有保护作用，而副伤寒甲、乙无预防作用，广泛接种后可能造成后两者流行增加。,
