1、 健 康 风 险 评 估 表 日期： 年 月 日 健康风险评估调查表 调查日期 ：年月 调查员 ： _ 请在正确的答案后面，打 。 1. 性别：男 女 2. 出生日期： 年月 日 3. 职业： 农林牧渔水利业生产人员 生产、运输设备操作人员及有关人员 商业、服务人员 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 办事人员和有关人员 专业技术人员 军人 其他劳动者 在校 学生 未就业 家务 离退休人员 4. 文化程度 未接受正规学校教育 小学未毕业 小学毕业 初中毕业 高中 /中专 /技校 大专毕业 本科毕业 研究生及以上 5. 婚姻状况 未婚 已婚 同居 丧偶 离婚 分居 其他 6. 身高： 厘米
2、 7. 体重： 公斤 8. 您是否听说过“全民健康生活方式行动” /健康一二一行动： 是 否 9. 您是否听说过全民健康生活方式日？是 否， 请跳至题 11. 10. 您能说出具体是哪一天吗？ 月 日 11. 您认为健康生活方式包括哪些内容： A.平衡饮食 是 否 B.适量运动 是 否 C.不吸烟 是 否 D.不酗酒 是 否 E. 保持心理平衡 是 否 F. 保持充足的睡眠 是 否 G. 讲究个人卫生 是 否 12. 您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关： A.心脏病 是 否 B.中风 是 否 C.糖尿病 是 否 D.肿瘤 是 否 E.高血压 是 否 F.高血脂 是 否 G.超重、肥胖
3、是 否 13. 您有下列哪些不健康的生活方式： A.食物种类较单一 是 否 B.口味比较咸 是 否 C.经常吃油腻的食品如红烧肉等 是 否 D.蔬菜、水果摄入不够 是 否 E.锻炼不够 是 否 F.吸烟 是 否 G.经常酗酒 是 否 14. 与一年前相比，您的饮食结构有什么变化？（可多选） 无变化 食物种类多样化 多吃蔬菜、水果 注重粗细搭配 多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉） 常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。 其他，请列出 15. 您是 否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）？ 每天都吃 有时吃 很少吃 不吃 16. 您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）？ 每天都吃 有时吃 很少吃 不吃
4、 17. 您知道推荐的成人身体活动水平吗？ A.生活、出行加运动，每天至少运动 6000 步。 是 否 B.每周至少 150 分钟中等强度有氧运动 是 否 18. 与一年前相比，您主动参加锻炼的次数有无变化？ 增加 减少 无变化 19. 您每周大概有几天进行中等及以上强度体力活动（只计算那些每次至少 10分 钟的活动）。 每周 天；平均为每天 小时 分钟 20. 您每周平均有几天步行超过 10 分钟？ 每周 天；平均为每天 小时 分钟 21. 您知道健康成人每天食盐（包括酱油和其他食物中的食盐量）的摄入量不能超过多少克吗？ 2 克 6 克 9 克 不知道 22. 您认为多吃盐会加重或引起下列哪
5、些疾病？ A.高血压 是 否 B.心脏病 是 否 C.中风 是 否 23. 您是否自觉控制食盐的摄入？ 是 否 24. 与一年前相比，您的口味是否有变化？ 变咸 变淡 无变化 25. 您是否通过以下措施控制食盐的摄入？ A.使用限盐勺等量具，控制用量。 是 否 B.烹调食物时，少放酱油或使用低钠酱油。 是 否 C.烹调食物时，少放黄酱、甜面酱等酱制品。 是 否 D.烹调食物时，少放味精。 是 否 E.菜 9 成熟时或出锅前再放盐。 是 否 F.少吃酱菜、腌制食品以及其他过咸食品。 是 否 G.在餐桌上吃饭时，不再额外加盐。 是 否 H.购物时，查看食物标签，尽量选择含钠低的包装食品。 是 否
6、26. 您知道健康成人每天烹调用油摄入量不能超 过多少克吗？ 10 克 25-30 克 40 克 不知道 27. 您有没有自觉控制油的摄入？ 是 否 28. 与一年前相比，您烹调用油的摄入是否有变化？ 变多 变少 无变化 29. 您是否通过以下措施控制烹调用油的摄入？ A.使用控油壶， 控制用量。 是 否 B.尽可能不用或少用烹调油。 是 否 C.用煎的方法代替炸。 是 否 D.少吃油炸食品，如炸鸡腿、油条油饼等。 是 否 E.尽量不用动物性脂肪炒菜做饭。 是 否 F.不喝炒菜的菜汤。 是 否 30. 您 是否知道成年人正常身高体重指数（ BMI）的范围？ 知道， （回答 18.5-23.9
7、为正确） 不知道 31. 您知道健康腰围是多少 ? 知道，男性， 厘米（回答 85 厘米为正确）；女性， 厘米（回答 80 厘米为正确） 不知道 32. 您有没有自觉控制体重？ 是 否 33. 与一年前相比，您的体重是否有变化？ 变轻 变重 无变化 34. 您是否通过以下措施控制体重？ A.注意膳食平衡，防止能量摄入超过能量消耗。 是 否 B.限制总能量和脂肪摄入量。 是 否 C.增加蔬菜和水果在食物中的比例。 是 否 D.有意识地多锻炼。 是 否 E.限制饮酒。 是 否 F.经常测量体重，预防体重增长过多、过快。 是 否 G.使用腰围尺、 BMI（身高体重指数）尺，看是否超重。 是 否 35
8、. 吸烟会增加患哪些疾病的风险？ A.各种癌症（尤其是肺癌） 是 否 B.心脏病 是 否 C.呼吸系统疾病 是 否 D.中风 是 否 36. 您现在吸烟吗？ A.是的，每天吸 是 否 B.是的，但不是每天吸 是 否 C.不吸 是 否 37. 通常情况下，您每周有几天接触二手烟（二手烟是指吸烟时，吸烟者呼出的以及卷烟末端散发出的烟雾）超过 15 分钟？ 几乎没有 1 天 2 天及以上 38. 酗酒有什么害处？ A.酒精中毒 是 否 B.诱发胃炎、肝炎、肝硬化、高血压、心脏病等 是 否 C.易发生意外伤害 是 否 39. 过去 12 个月里，您饮酒的频率如何？ 每天 5-6 天 /周 3-4 天
9、/周 1-2 天 /周 1-3 天 /月 少于 1 天 /月 从来不喝， 请跳至题 41。 40. a.对男 性： 过去 12 个月里，您一次喝酒超过 2.5 两高度白酒，或 3.5 两低度白酒，或 3瓶啤酒，或 5 个易拉罐啤酒，或 7.5 两黄酒，或 1 斤半葡萄酒，或 3 斤青稞酒的频率如何？ 每天或几乎每天（ 5 天 /周） 1-4 天 /周 1-3 天 /月 低于 1/月 从未 41.b.对女性： 过去 12 个月里，您一次喝酒超过 2 两高度白酒，或 3 两低度白酒，或 2.5瓶啤酒，或 4 个易拉罐啤酒，或 6 两黄酒，或 1 斤 2 两葡萄酒，或 2.5 斤青稞酒的频率如何？
10、每天或几乎每天（ 5 天 /周） 1-4 天 /周 1-3 天 /月 低于 1/月 从未 41. 您如何保持口腔卫生？ 早晨刷牙，饭后漱口 早晚各刷一次牙 早晚各刷一次牙，进食后漱口 只在晚上睡觉前刷牙 其他， 42. 平时您外出回家时，您的洗手习惯是？ 从不马上洗手 感觉到手脏了才洗手 感觉到不脏，不用洗手 放下手中的物品，马上洗手 43. 您平时是否有防范伤害（如交通事故、溺水、跌伤、中毒等）发生的意识？ 是 否 提问到此为止，谢谢您的合作！ 调查问卷说明 问题 11: 请逐一询问 A-G 中每一项是不是健康生活方式？ 问题 12：请逐一询问 A-G 中每一种疾病是不是与不健康生活方式有关
11、系？ 问题 13：请逐一询问被调查对象是不是有 A-G 中的不健康生活方式？ 问题 14:被调查对象可以选择 - 中的选项；如果有其他变化，可以列出。 问题 15：新鲜水果的定义： 不包括罐头、果脯等加工后的水果 。 问题 16：新鲜蔬菜的定义： 不包括腌、晒、泡制等的蔬菜。 问题 17：请逐一询问 A-B 中每一项是不是推荐的成人身体活动水平？ 问题 18：旨在了解被调查对象在过去 7 天中进行各种体力活动的时间，包括工作、交通行程、家 务劳动，以及闲暇时间（体育锻炼、娱乐活动）中的各种体力活动。重体力活动是指需要您花费大力气完成，呼吸较平常明显增强的活动。中等强度体力活动是指需要您花费中等
12、力气完成，呼吸较平常稍微增强的活动。 问题 22：请逐一询问被调查对象是否认为多吃盐与 A-C 中每一种疾病有关系？ 问题 25：请逐一询问被调查对象是否通过 A-H中的每一种措施控制食盐的摄入？ 问题 29：请逐一询问被调查对象是否通过 A-F 中的每一种措施控制烹调用油的摄入？ 问题 30：如果被调查对象回答 18.5-23.9,即知道。 问题 31：如果男性被调查对象回 答 85 厘米，即知道；如果女性被调查对象回答80 厘米，即知道。 问题 32：请逐一询问被调查对象是否采取 A-G 中的每一项措施控制体重。 问题 33：请逐一询问被调查对象是否认为吸烟会增加 A-D中每一种疾病的风险
13、？ 问题 34：请逐一询问被调查对象是否认为酗酒有 A-C 中列出每一种危害？ 问题 40：如果被调查对象是男性，请使用问题 a;如果是女性，请使用问题 b. 生活方式指导 一、合理饮食 1.每天选择食物品种越多越好。 2.每天保证足量的谷类摄入，粗细搭配。 3.建议成人每天吃新鲜蔬菜 300克 500 克， 最好深色蔬菜占一半。 4. 每天吃新鲜水果 200克 400 克。 5. 每天坚持饮奶 300克或相当量的奶制品（酸奶 300克、奶粉 40克）。 6. 常吃适量的鱼（每天 75 克 100 克）、蛋（ 25 克 50 克）、禽和瘦肉。 7. 多吃大豆及其制品，每天摄入 40 克大豆或其
14、制品。 8. 控制烹调用油，每人每天烹调用油摄入量不宜超过 25克或 30 克。 9. 限制盐摄入，健康成年人一天食盐（包括酱油和其他食物中的 食盐量）摄入量不超过 6 克。 10. 坚持一日三餐，进餐定时定量，切忌暴饮暴食；早餐吃好，午餐吃饱，晚餐适量。 11 足量饮水，合理选择饮料。 二、适量运动 1. 日常生活少静多动。 2. 养成规律运动的习惯。 3. 主动进行关节柔韧性活动和抗阻力锻炼，维持和提高关节功能。 4. 采取必要的防护措施，避免运动损伤。 三、戒烟限酒 1. 吸烟有害健康。 2. 被动吸烟有害健康。 3. 吸烟者越早戒烟越有益健康。 4饮酒应限量。 四、疫苗接种 1. 儿童家长或儿童监护人要按规定建立预防接种证并妥善保管。 2. 家长要按照规定的免疫程序带儿童接种疫苗。 五、日常卫生 1. 勤洗手是预防传染病的重要措施。 2. 经常开窗通 风，保持室内空气流通，每天不少于 3 次，每次 15 分钟。 3. 注意饮食和饮水卫生，不吃不洁或半生食物。 六、合理用药 1. 抗生素是治疗细菌性感染性疾病的有效药物，滥用抗生素 会使细菌产生耐药。 2. 提高安全用药的意识，用药时要明确药物的用途、用法与不良 反应。 3. 预防药物依赖。
