1、心脏骤停与心肺脑复苏,学习要点,心搏骤停、猝死、生存链的概念心搏骤停的类型和判断BLS流程及其方法技术ACLS的流程，除颤方法及药物应用,心搏骤停的表现？什么是心肺复苏？生活中遇到什么情况进行心肺复苏？做or不做？怎样做？由谁做？,CPR,复苏的 历史回顾,心,古老复苏法,体温是维持人体生命的重要因素：加温法（持续到19世纪）死亡相当于睡眠状态：唤醒法（持续到20世纪）溺水是由于吸入水太多：震荡法和倒灌法（18世纪）,古老复苏法,圣经中有Elisha用口对口人工呼吸抢救Shunammite儿子的描述（公元前1300年）金匦要略（公元2世纪）：“徐徐抱解，一人以手按胸上数动之，一人摩锊臂胫屈伸之
2、，若已僵，但渐渐强屈之。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开”,古老复苏法,荷兰18世纪抢救方法（1774） 加温 清除吞入或吸入的水 刺激法 风箱吹气法,古老复苏法,1856年英国急救法 小心搬运病人 保暖 清理口腔和鼻腔 加温 易挥发物刺激法1856年以后，辅助呼吸方法的研究,现代CPCR,产生与描述阶段1936年-动物模型的建立（Negovsky）1956年-电除颤（Zoll）1958年-口对口人工呼吸（Safar）1960年-胸外心脏按压（Kouwenhoven）1966年-定义了CPR（美国科学院）,现代CPCR,应用阶段（60年代）广泛采用阶段（70年代）改良与完善阶段（70年代末-80
3、年代初），产生胸泵学说及辅助方法，药物治疗，脑复苏。价格与效益评价阶段（近十年）,现代CPCR,1974-开始面向公众进行心肺复苏培训 1980-ACLS指南第一次制定（高级心脏生命支持） 1986-儿童BLS、ALS指南制定 1992-成立国际心肺复苏指南筹备委员会 2000-第一次国际心肺复苏指南制定 2005-第二次国际心肺复苏指南制定,现代心肺复苏技术发展的里程碑,1956zoll体外电击除颤,现代心肺复苏技术发展的里程碑,1958peter S口对口呼吸法,现代心肺复苏技术发展的里程碑,1960Willivn K.H胸外心脏按压 kouwenhoven不开胸心脏按压术,美国心脏病协会
4、（AHA）1974年开始制定心肺复苏指南。 1980 1986 1992(第四版CPR指南最为普及和广泛应用)2000年首次以循证医学方法制定指南。 国际心肺复苏和心血管急救指南20002005年对其进行修订循环杂志上发表。 国际心肺复苏和心血管急救指南2005,何为心搏骤停？,第一节 心搏骤停,心搏骤停心搏骤停是指心脏突然停止跳动而不能排出血液。 意识丧失 临床表现 心音及大动脉搏动消失 呼吸停止 瞳孔散大,猝死 平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6h内死亡。 由心血管病变引发的猝死又称为心源性猝死。,一、病因,导致心脏呼吸骤停的原因众多，80%
5、以上是由于心血管疾病所致，20%左右为其他原因。（一）心源性心搏骤停1.冠状动脉病变（主要原因）2.心肌炎和心肌病变3.瓣膜性心脏病变 5.先天性心脏病变6.主动脉病变,（二）非心源性心搏骤停 1、各种原因所致呼吸停止：如气管异物、气道组织水肿、窒息等，巴比妥类等药物过量及头部外伤等也可致呼吸停止。睡眠呼吸暂停综合征也可引起。 2、严重的电解质与酸碱平衡失调 3、药物中毒或过敏 4、血栓：大面积肺栓塞可导致猝死 5、电击、雷击或溺水 6、其他,心搏骤停,心脏活动或功能,心肌收缩力减弱,冠脉灌注不足,心排血量降低,二、心脏骤停的类型,心室颤动（VF）,心室静止,电-机械分离,三、临床表现,心音消
6、失； 脉搏摸不到、血压测不到； 意识突然丧失或伴有短阵抽搐； 呼吸断续、呈叹息样，后即停止； 瞳孔散大； 面色苍白、青紫。,绝大多数无先兆症状,心脏停搏 35秒，病人有头晕、黑曚； 510秒后，晕厥、意识丧失； 2030秒呼吸停止； 3060秒出现瞳孔散大。,辅助检查以心电图最为重要 心脏停搏后4分钟内，90%为室颤，4分钟后，则多为心室静止。,一旦呼吸心跳停止，时间就是生命!,Help!,注：非专业人员不再要求判断脉搏，而要求检查循环体征；正常呼吸、咳嗽、运动反应消失，即开始复苏。注：不应要求上述所有临床表现都具备，不要反复听心音、测血压，不要等待心电图结果才肯诊断，以免延误抢救时机。,第二
7、节 心肺脑复苏,国际复苏联合会（ILCOR）CPR与ECG指南：每5年修订一次，心肺复苏2010心肺脑复苏第一反应员：指经过急救培训获得证书，能提供院前救护的人员,彼得.沙发,心肺复苏之父,彼得沙发（Peter Safar）（1924年4月12日2003年8月2日），捷克裔奥地利人，医生，被誉为“现代心肺复苏术之父”。沙发与詹姆斯埃兰医生（James Elam）共同创造了由仰头举颏法开放气道、口对口人工呼吸法和徒手胸外按压组成的心肺复苏术。,他把开放气道（Airway，步骤A）、人工呼吸（Breathing，步骤B）与胸外按压（Chest compressions，步骤C）相结合，创造了心肺复
8、苏术。通过由志愿者进行实际操作实验，结果证明，即使是普通老百姓也可以通过采用口对口人工呼吸法有效的挽救生命。,基础生命支持（BLS）CPCR 进一步生命支持（ALS） 延续生命支持（PLS）,二、步骤与方法,1、三阶段九步骤法基础生命支持（BLS）,A,B,C,airway,breathing,circulation,期：高级生命支持（ALS）D、给药（drug）E、心电图（electrocardiograph）F、除颤（fibrillation treatment）期：长期生命支持(PLS):G、估计可治性（gauging）H、保持和回复人的智能活动（human mentation）I、强化
9、监护（intensive care）,2、两阶段四步骤法第一个ABCD（BLS）A: Airway（开放气道）B: Breathing（呼吸支持）C: Circulation（循环支持）D： Defibrillation（除颤）第二个ABCD（ALS）A: Airway（气管内插管）B: Breathing（机械通气）C: Circulation（静脉穿刺，心律失常的识别和给药）D： Defibrillation diagnosis（病因的鉴别，寻找、识别和处理可逆性病因）,3、生存链对突然发生心搏骤停的患者所采取的一系列规律有序的步骤、规范有效的救护措施，将这些抢救序列一环形形式连接起来，就
10、构成了一个挽救生命的“生命链”,识别并启动急救系统,尽早心肺复苏胸外按压,快速除颤,有效的高级生命支持,复苏后监护,2010美国心脏协会心血管急救成人“生存链”,早期通路,早期心肺复苏,早期除颤,早期高级生命支持,（二）基础生命支持,识别心肺复苏（CPR）（ABCCAB） 胸部按压（C，compression） 开放气道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除颤,2005版 2010版,A.保持气道通畅。 C.胸部按压。 B.人工呼吸。 A.保持气道通畅。C.胸部按压。 B.人工呼吸。,（ABCCAB）理由,一、绝大多数心跳骤停发生在成人，而在各年龄段的患者中，发现心脏骤停
11、最高存活率者均为有目击的心脏骤停，且初始心律是室颤（VF）或无脉搏性室性心动过速（VT）。在这些患者中，基本生命支持的关键操作是胸外按压和早期除颤。二、在ABC程序中，当施救者开放气道以进行口对口呼吸、寻找防护装置或收集并装配通气设备的过程中，胸外按压往往会被延误。 更改为CAB程序，可以尽快开始胸外按压，同时能尽量缩短通气的延误。三、大多数院外心脏骤停患者没有由任何旁观者进行心肺复苏。这可能是多种原因造成的，但其中一个障碍可能是ABC程序，该程序的第一步是施救者认为最困难的步骤，即开放气道并人工呼吸。假如先进行胸外按压，可能会鼓励更多的施救者立即开始实施心肺复苏。四、对于心脏病因导致的心脏骤
12、停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行胸外按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。,心肺复苏BLS（识别）,识别判断： 医务人员在检查患者反应时，同时快速检查呼吸，如果没有或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）则施救者应怀疑发生心脏骤停。心脏骤停后早期濒死喘息常见，会与正常呼吸混淆。而且即使是受过培训的施救者单独检查脉搏也常不可靠，而且需要额外的时间。因此假如成年患者无反应、没有呼吸或呼吸不正常，施救者应立即CPR，不再推荐“看，听，感觉”呼吸的识别办法。 重呼轻拍启动急救系统 (EMS)、找到AED ： 呼救EMS系统：地点、呼救电话、事件、人数、伤 员情况、正在进行的急救措施。,一看、二听、三感
13、觉,将病人放置适当体位,复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。,复苏后体位 适用于心跳呼吸存在，处于昏迷状态的病人。尽量取正侧位，头偏向一侧，且体位不应造成病人进一步损伤。,心肺复苏BLS（CAB）,脉搏检查： 1岁以上触颈动脉，1岁以下肱动脉医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）。,心肺复苏BLS（CAB）,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置： 气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁
14、滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,注意点：触摸颈动脉不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部血供。不应在正常人体练习触摸颈动脉。检查时间不要超过10秒。未触及搏动表明心搏已停止，注意避免触摸感觉错误（可能将自己手指的搏动感觉为患者脉搏）。判断应综合审定，如无意识，皮肤粘膜紫绀，再加上触不到脉搏，即可判定心搏已停止。,心肺复苏BLS(CAB),胸部按压：部位： 胸骨中、下1/3交界处或双乳头与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,按压方法：按压时上半
15、身前倾，腕、肘、肩关节伸直，以髋关节为支点，垂直向下用力，借助上半身的重力进行按压。,心肺复苏BLS(CAB),至少5cm,心肺复苏BLS(CAB),频率：100次/分至少100次/分按压幅度：胸骨下陷45cm至少5cm 压下后应让胸廓完全回弹 压下与松开的时间基本相等 按压-通气比值：30：2 （成人、婴儿和儿童）,心肺复苏BLS(CAB),为确保有效按压：1）患者应该以仰卧位躺在硬质平面2）肘关节伸直，上肢呈一直线，双肩正对双手，按压的方向与胸骨垂直3）对正常体型的患者，按压幅度至少5cm4）每次按压后，双手放松使胸骨恢复到按压前的位置。放松时双手不要离开胸壁。保持双手位置固定。5）在一次
16、按压周期内，按压与放松时间各为50%。6）每2min更换按压者，每次更换尽量在5s内完成7）CPR过程中不应搬动患者并尽量减少中断,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),正确,错误,心肺复苏BLS(CAB),高质量心肺复苏： 按压速率至少为每分钟100次 成人按压幅度至少为5厘米 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物
17、钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏BLS(CAB),托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,心肺复苏BLS(CAB),人工呼吸 ：口对口：开放气道捏鼻子口对口 “正常”吸气缓慢
18、吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,心肺复苏BLS（CAB）,心肺复苏BLS(CAB),球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部， 固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊1L球囊的1/22/3,胸廓扩张，超过1s,心肺复苏BLS(CAB),EC手法,心肺复苏BLS(CAB),心肺复苏BLS(CAB),胸外心脏电击除颤（D） 早期非同步电除颤的理由心跳骤停的流行病学研究显示，80%以
19、上的心跳骤停类型为心室颤动终止室颤的最迅速、最有效手段是电除颤室颤患者能否存活，决定于从室颤发生到首次电除颤治疗的时间。室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离,除颤时间与抢救成功率,时间（分） 成功率（%） 院前急救人员 12 4 消防队员 9 6 警察 6 58 赌场人员 3min，生存70%室颤后每延迟1min除颤，死亡率增加7%-10%。超过10分钟再除，存活率为2-5%。早期除颤是指EMS接到求救5min内完成除颤。,除颤器,除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，能量和电流过高则会导致心肌损害。成人电除颤时与体形和对能量需求间无确切的
20、关系。 目前AED包括二种除颤波形：单相和双相波，不同的波形对能量的需求有所不同。单相波主要为单向电流。双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反。,单、双相波除颤器,自动体外除颤器Automatic External Defibrillator, AED,自动分析心律 双功能电极片 声音与图形提示 自动除颤,自动体外除颤器Automatic External Defibrillator,AED,AED在美国的应用：（2001年）芝加哥机场：每年约210人倒地，其中有190人是呼吸心跳停止。每2米有一个AED拉斯维加斯赌场：救护人员手提AED抢救病人（20分钟）专家预测：1020年
21、后，什么地方有灭火器，什么地点就有AED中学毕业就能使用AED,首都机场3号航站楼,首都机场3号航站楼AED,我国的法律规定只有医务人员可以使用AED,除颤能量,单相波：360J双相波：120-200J,新指南2010对使用1次电击方案与3次电击方案治疗心室颤动导致的心脏骤停进行了比较。研究证据表明，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击递增优势很小，与马上在进行一次电击相比，恢复CPR可能更有价值。,1、患者右上胸壁(锁骨下方)2、左乳头外侧，上缘距腋窝7 cm左右,心肺复苏BLS(CAB),重新评价:单人：5个按压/通气周期（约2
22、min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。双人：一人行胸部按压，另一人保持患者气道通畅，并进行人工通气，同时监测颈动脉搏动，评价按压效果。如果有2名或更多急救者在场，应每2min应更换按压者，避免因劳累降低按压效果。,小结,提高CPR质量： C:有力按，快速按，减少中断 B：避免过度通气早期除颤 VF：非同步，最大能量，1次方案,常见失败原因 病人体位不对,常见失败原因肘部弯曲,常见失败原因 手掌交叉,常见失败原因 放松时手掌离开胸骨的按压部位,常见失败原因 检查过勤,高级生命支持（ALS）,高级生命支持，即在继续一期心肺复苏的基础上由专业人员应用器械和药物进行抢救，主要
23、包括建立静脉通道、呼吸支持与供氧、除颤和应用必要的药物，以尽快恢复自主心跳和呼吸。是心搏骤停后510min的第二个处理阶段，一般在医疗单位由专业人员进行。,明确诊断,气道控制与呼吸支持,环甲膜穿刺 严重窒息而插管困难者，在紧急情况下可行还价膜穿刺。,通气管通气 置入口咽（或鼻咽）通气管，可使舌与口咽后壁分开，防止舌后坠，为进一步的生命支持创造条件。,鼻咽通气道,简易呼吸器,组成四大部分：球体、面罩、储氧袋、氧气连接管六个阀：单向阀（鸭嘴阀）、进气阀、呼气阀、 压力安全阀、储气阀、储氧安全阀,简易呼吸器,1、清除患者口咽喉部的异物。2、确保患者能保持气道通畅的同时，将面罩罩在患者面部，一定要包紧
24、患者的口鼻腔，防止漏气。3、挤压和放松复苏球，挤压量约为2 L复苏球的1/3左右，确保患者胸廓正常规律的起伏，每次呼吸时间保持12秒。4、如果感到挤压复苏球的压力很大，再次检查是否需要清除口咽喉部的异物或患者是否摆在气道通畅的体位。5、注意在此过程中要同步呼吸。,单手固定面罩(CE手法),C,E,双手固定面罩,气管插管及气管切开术,呼吸机的应用,机械通气可减少呼吸道死腔，保证足够供氧，呼吸参数易于控制，是最有效的人工呼吸，院内复苏应予提倡。,复苏用药,用药目的 1.改善心、脑血流灌注，促进心肌恢复自主收缩，为复律创造条件。 2.减轻酸血症，提高室颤阈，增加心肌收缩力，发挥其他血管活性药物效应,
25、复苏药物,途径静脉给药 气管给药 心内注射给药 （首选） （不主张使用）,静脉给药,中心静脉途径： 颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。外周静脉途径： 建议在CPR时采用“外周静脉套管针+肘前静脉长套管针”的输液方式；6岁以下儿童可采用骨髓内（IO）途径作为急诊静脉输液、用药的补充。,上腔静脉是心搏骤停病人首选的给药途径,常用药物,盐酸肾上腺素：是心脏复苏的首选药物，主要作用于肾上腺素能和受体，作用有兴奋窦房结；扩张冠状动脉和脑血管；收缩外周血管，升高主动脉舒张压和冠状动脉灌注压。剂量：首剂 1mg,无效3-5分钟后重复一次。静脉/骨内注射剂量：每35分钟1mg,常用药物,：【2010新指南】阿托品
26、：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性的使用阿托品，并以将其从高级生命支持的心搏骤停流程中去掉。,常用药物,胺碘酮：既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。 静脉/骨内剂量：首剂300mg推注， 第二次剂量150mg,胺碘酮,使用剂量：心肺复苏时主要用于VF（室颤）或无脉性VT（室速），初始剂量为300mg溶于2030ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。首次用药300mg后再追
27、加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2g。 主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。,CPR标准用药,室颤 肾上腺素1mg,每35分钟重复一次 或血管加压素40iu，单次用药 + 胺碘酮300mg,每35分钟重复150mg,常用药物,碳酸氢钠：心跳呼吸停止早期, 二氧化碳呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。,碳酸氢钠的适应症,有效通气及胸外心脏按压15分钟后PH值仍低于 7.2 心跳骤停前已存在代谢性酸中毒 伴有严重的高钾血症三环
28、类或苯巴比妥类药物过量,脑复苏,治疗措施保持稳定的循环、呼吸功能和酸碱平衡。降温（尤其头部），一般以32为宜，不能低31，可以用物理降温或加用冬眠药。降温宜尽早实施。降至32时，脑代谢降低50%，颅内压下降27%。脱水：用20%甘露醇，甘油糖果，或25%山梨醇、30%尿素，加激素、速尿。防治抽搐:可用冬眠药，醒脑静。纠正缺氧:必要时高压氧治疗（宜尽早进行）,脑复苏,恢复进程,脑复苏,转归：1、完全恢复。2、恢复意识、遗有智力减退、精神异常或肢体功能障碍等。3、去大脑皮质综合征，即患者无意识活动，但保留着呼吸和脑干功能“植物性状态”4、脑死亡，包括脑干在内的全部脑组织的不可逆损害。,第三节 复苏
29、后的监测与护理,1.呼吸系统的监测2.循环系统的监测3.纠正酸中毒和电解质紊乱4.密切观察病人的意识状态、瞳孔变化、神经反射、生理功能、避免和纠正脑缺氧。5.观察病人的意识状态、瞳孔变化、神经反射、生理功能、避免和纠正脑缺氧。6.规范无菌操作，勤翻身拍背，防止压疮，做好基础护理，防止并发症。,婴儿和儿童的心肺复苏术,（一）心搏骤停的特点 婴儿和儿童的常见的是低氧血症和异物阻塞，造成慢性心律不齐和心脏停搏，而其中只有10%的心律不齐是室性心动过速性心律不齐。,婴儿和儿童的心肺复苏术,（二）复苏特点,表1. 婴儿、儿童与成人胸外按压比较新指南2005ABC HCP：医务人员,表2. 婴儿、儿童与成人胸外按压比较新指南2010CAB HCP：医务人员,心肺复苏有效的表现,有眼球活动，瞳孔由大变小，对光反应恢复。自主呼吸恢复，面色及口唇由发绀转红润。能触到脉搏，在停止按压后仍有动脉搏动。肌张力增加，出现吞咽动作。病人手脚开始抽动、挣扎，是脑组织活动恢复的早期表现。心电图出现交界性、房性或窦性心律。,心肺复苏终止的指标,心肺复苏成功。心肺复苏抢救持续1小时，仍无心跳和脉搏。脑死亡。,谢谢聆听！,
