1、人乳头瘤病毒与宫颈病变,人乳头瘤病毒(Human papillomavirus, HPV),病因HPV感染和宫颈病变 （流行病学）HPV感染及致癌的临床病理过程（自然史） 筛查HPV检测及临床意义预防与治疗HPV疫苗,What causes cervical cancer?,一、宫颈癌的病因学研究,1800s 与性行为相关1960s80s 感染因子（HSV-2)1980s90s 发现HPV与宫颈癌相关1990至今 确认HPV为宫颈癌的主要病因,HPV感染是宫颈上皮内瘤变及宫颈癌 发生的必要因素 无论是实验室亦或流行病学证据均 证实了这一观点 IARC,HPV Virology,HPV 刺激细胞
2、增殖,非增殖细胞,HPV,p53,pRB,G0: quiescent state,G1: gap phase,G2: gap phase,G1: gap phase,G2: gap phase,Cells exit cycle here,M phase: mitosis,M phase: mitosis,S phase: DNA synthesis,S phase: DNA synthesis,Non-stop proliferation,P53+E6 pRB+E7,人乳头瘤病毒（HPV）,200 型 （皮肤/粘膜上皮细胞）30-40种分型与肛门生殖道病变有关。15-20种分型有致癌倾向（高危
3、型，HR）HPV 16 、18 与大多数宫颈癌相关。非致癌性类型（低危型，LR）HPV6、11主要与肛门外生殖器疣相关。,1、Epidemiology,全球HPV感染率 9%-13%约 6.3亿人感染每年新发病例3千万终身累积感染率 80%多见于青春期和年轻妇女（1525岁）正常宫颈HPV感染率 550%（国内1137）,WHO, 2001 Scheurer et al, Int J Gynecol Cancer 2005 Cates et al, Sex Transm Dis 1999 CDC 2004,HPV感染途径,性交直接皮肤接触产道,微创,受体,HPV感染的结局,HPV感染非常普遍但
4、这种感染通常是“一过性”的 或称“一过性HPV携带状态” 90 可以自行清除（46个月） 低危型HPV平均时间为8.2个月 高危型HPV平均时间为13.5个月 10高危型HPV持续性感染 3HPV感染妇女可能发展为宫颈癌,HPV感染的危险因素,性行为 （ 过早性生活，多性伴）免疫抑制（HIV、肾移植）吸烟其它STI的协同感染口服避孕药HLA多态性营养避孕套的使用,HPV感染与宫颈病变,49.3万cancers,1千万 HSIL,3千万 LSIL,3亿 无临床症状的 HPV感染,HPV与宫颈病变,HPV感染，特别是高危型、持续性感染可引起宫颈癌前病变（CIN）和宫颈癌（CC） CIN130% C
5、IN255% CIN365% CC99.7%,HPV与宫颈癌,99.7%的宫颈癌鳞癌腺癌HPV16、18型占70% CC HSIL LSILHPV16 4356% 3452 1629HPV18 1422% 610 512,Central/South America,Northern Africa,North America/Europe,South Asia,HPV Type,*A pooled analysis and multicenter case control study (N = 3607)1. Muoz N, Bosch FX, Castellsagu X, et al. Int
6、 J Cancer. 2004;111:278285.,Prevalence of HPV Types in Cervical Cancer,地域分布,HPV16、18感染无明显的地区差异HPV45非洲西部HPV39、59中南美洲HPV52、58中国妇女中检出率较高 （30%宫颈癌）,Pap smear,Koilocytes,外阴和肛周生殖器疣,湿疣的图片,宫颈湿疣,阴道上皮内瘤变I,HPV - Behind the Scenes.,HPV 16, 18, 31, 33, 35, +,Atypical or LGSIL,“High Risk”,Atypical squamous cells,N
7、ormal cell,Pap smear,Pap smear,Invasive squamous carcinoma,Clinical Spectrum of Genital Infections,CIN 2,3,Invasive Cancer,The Life-cycle of HPV Infection,Shedding of virus-laden skin cells,Infection,Basal epithelial cells,Dead epithelial cells,HPV puts on its protein capsule,HPV replicates,HPV hidd
8、en within the epithelial cells,二、宫 颈 癌 的 预 防,正常的宫颈,轻度的细胞学或组织学异常,CIN,宫颈癌,Schiffman and Kjaer. J Natl Cancer Inst Monogr. 2003;(31):14.,HPV,进 展,消 退,清 除,感 染,浸润,HPV感染的宫颈,一 级 预 防,二 级 预 防,筛检策略：HPV 检测, p16 , 或其他,疫苗,筛查,筛查方法,传统细胞学检查（Pap smear）液基细胞学检查（LBC） HPV 检测 35% 的醋酸后肉眼观察（VIA）碘染色后肉眼观察（VILI）,1、宫颈细胞学筛查,Deve
9、loped by Dr. George N. Papanicolaou in 1940sMost common cancer screening testKey part of annual gynecologic examinationHas greatly reduced cervical cancer mortality in U.S.,Ferris et al. Modern Colposcopy. 2004: 2-4, 49.Photo accessed from http:/www.cytology-iac.org/Cytopaths/1998/cytoFall98.htm,存在的
10、问题,敏感性：70-75%（43.5）, 特异性：75-85%准确度低和重复性差液基细胞学漏诊1535无法预测患病风险重复检查增加经济和心理负担假阴性面临医疗纠纷,ACOG Practice Bulletin. 2005;61:3,Estimated annual contributions to squamous cervical cancer screening failures in the U.S. % # womenNever screened 50% 62805 yrs since screened10% 1260False Negative Pap 30% 3770Errors
11、in follow up 10% 1260Total 100% 12,560,Sawaya Obstet Gynecol 1999,英国首相布莱尔的岳母因子宫颈癌被医院误诊而打算起诉医院。,2、HPV检测,病因明确客观敏感性高阴性预测值高,HPV检测方法,肉眼观察细胞学或组织学分子技术杂交捕获法（Hybrid Capture 2，HC2）原位杂交PCR法,HPV检测,HC2（Hybrid Capture II）是目前HPV检测的最好方法提高妇女健康和防治宫颈癌的一场新革命FDA唯一认证可同时检测13种高危型别HPV DNA检测高度病变的敏感性达88100阴性预测值可达99如细胞学和HPV均为阴
12、性，可延长筛查间隔至35年高度重复性可报告病毒负荷（virus loading）实验室要求简单，大样本检测,HPV检测的临床意义,宫颈癌筛查细胞学ASCUS的分流宫颈病变治疗后随访,（一） HPV检测与宫颈癌筛查,HPV感染与宫颈癌直接关系被确认HPV检测有高度的敏感性 88100（Pap, 联用可达100）HPV检测阴性预测值（NPV）几达100HPV（）是宫颈病变的重要依据 HPV（）是CIN2、3的重要条件低危HPV（）或高危HPV（）则极少或不发生CC（58年）,HC2用于筛查是合理的 -（IARC, 2004.4),发现HR-HPV(+)而Pap(-)的妇女，预测高度病变的风险浓缩高
13、风险人群，便于进行有效的监控，早期发现宫颈癌 可将筛查间隔延长至35年一次，由此降低的检查成本远远高于采用HPV检测所增加的费用,6%,4%,2%,0.0%,1,2,3,4,6,7,8,HPV positive,HPV negative,9,8%,5,10,Kaiser Portland NCI Study 1990-1999:,Years of follow-up,Sherman ME et al JNCI 2003;95:46-52.,4.4%,7%,CIN 3+ detected (%),0.24%,0.87%,HPV negative,HPV status at enrollment,
14、（二） HPV检测与ASCUS分流,分流是必要的78 ASCUS阴道镜检查正常15%ASCUS/HPV(+)CIN2/3阴道镜检出高度病变的敏感性非100，HPV(+)&Copl(-)应追踪，减少漏诊ASCUS会给病人带来恐惧和心理压力HPV检测可减少不必要的侵入性检查避免重复检查，减少病患的流失,Results based on 8 different studies,HPV检测在ASCUS妇女中找出高度病变 敏感性94.8% （细胞学 81.8%） 特异性67.3% （细胞学 57.6%） 阴性预值 99.0% （细胞学96.7%） Arbyn et al; JNCI Feb 2004,细
15、胞学ASCUS的分流,HPV检测通过排除可疑的或低度病变，从而提高诊断的可信度 降低漏诊的风险（检出高度病变的敏感性 90%）把具有潜在患宫颈癌风险的妇女从低风险的妇女中区分出来，减少阴道镜检查及病理活检率 阴性预测值为 99%，安全地把HPV阴性的妇女重新放回常规筛查的人群中，减少重复检查,Should we test women with other abnormal Pap results for HPV?,NO.80% of LSIL Paps are positive for high-risk HPV types.Virtually all HSIL Paps are positi
16、ve for high-risk HPV types.ASC-H and ACG Paps also have very high rates of positive HPV results.Management of non-ASC abnormal Pap results does not change.,（三） HPV检测与治疗后随诊,CIN治疗后复发率 10，患CC机会为正常人群45倍术后定期随访十分重要HPV检测敏感性细胞学(8395% VS 5386%)，特异性细胞学 术后HPV（），提示有残留病灶及有复发的可能。阴性预测值高达98术后6、24个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，
17、可减少患者的焦虑，可5年后再进入常规筛查,HPV检测方法,快速试纸检测 (15 分钟) 检测: HPV 蛋白样本量: 一次至少一个最低设备: 家庭或者乡村诊所,快速批量检测 (2 小时)检测: HPV DNA样本量： 每批20-90最低设备: 固定或者移动诊所,加热,(30分钟),加试剂 2,(60 分钟),加试剂 3 (15分钟),加试剂 4 (15 分钟),空试管中的 干棉签,样品,转移到,48孔板,加试剂1,读出设备,可见阳性结果输出,48-份 快速批量检测试剂盒,清洗,目标捕获,加热,或者,加热,免疫色谱层析试纸检测,PATH,PATH,HPV感染与精神心理,妇女宫颈HPV检测阳性，并
18、不意味着她们的配偶不忠实HPV 感染非常常见 很多有性生活的妇女会感染HPV大多数妇女 (约 90%) 能清除 HPV 感染,HPV感染与精神心理,HPV阳性，只表明有感染，并不意味着已引起病变 HPV阳性，无CIN存在，不需要治疗宫颈癌只是这种常见感染的一个非常罕见的结局,China,Lampang,Argentina,IARC Multi-centre HPV Prevalence Surveys,Hanoi,Ho Chi,Minh,Korea,Colombia,Nigeria,Spain,Songkla,Chile,Italy,Shenzhen, China,Mexico,Costa R
19、ica,Shanxi, China,The Netherlands,India,completed under analysis in planning,Ulaanbataar, Mongolia,Israel,USA,Turkey,Xinjiang, China,Guinea,Uganda,Poland,Tanzania,Russian Federation,Gansu, China,Yunnan, China,Liaoning, China,Guandong, China,宫颈癌防治研究的三大突破,病因的确定筛查方法的改进 薄层液基细胞学和自动阅片系统 HPV-DNA试验检测HPV预防性疫苗,谢 谢！,
